2例燒傷休克期患者的護(hù)理體會(huì)

張春蘭

吉林省榆樹(shù)市醫(yī)院，吉林 榆樹(shù) 130400

燒傷是人體受熱力、電能、放射能和化學(xué)物質(zhì)等作用引起的損傷，嚴(yán)重?zé)齻粌H破壞皮膚、肌肉、骨骼，并能引起全身一系列的病理生理變化，從而危及生命。由于病情嚴(yán)重，病程較長(zhǎng)，病人一般都失去生活自理能力。因此，護(hù)理工作在燒傷治療，特別是在病員燒傷休克期治療中占有十分重要的地位。現(xiàn)將我院重度燒傷患者休克期搶救成功護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:

1 臨床資料

男34歲，女31歲。兩患者是夫妻，因火災(zāi)導(dǎo)致周身燒傷面積達(dá)95%以上，傷后1小時(shí)來(lái)本院就診。診斷為Ⅲ度燒傷，入院救治。

2 入院后處理程序

2.1 整理衛(wèi)生 除去臟衣物，剃去創(chuàng)面四周毛發(fā)，鋪上無(wú)菌床單及燒傷墊。

2.2 體檢 包括測(cè)病員的生命體征，并協(xié)助醫(yī)師檢查燒傷病員有無(wú)合并傷或吸入性燒傷。

2.3 必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜止痛藥 可遵醫(yī)囑給杜冷丁、異丙嗪注射，有呼吸困難者禁用嗎啡。

2.4 入院后立即迅速建立靜脈輸液通道，必要時(shí)可建立第二條靜脈通道。按照先晶體后膠體，先鹽后糖的輸液原則補(bǔ)液。維持收縮壓在1.97kPa以上，尿量保持在30ml/小時(shí)。

2.5 留置導(dǎo)尿管 注意殘余尿的性質(zhì) (有無(wú)血紅蛋白尿、血尿等)和量，常規(guī)給予送檢，記錄每小時(shí)尿量。

2.6 留置胃管 抽取胃內(nèi)容物，防止嘔吐及誤吸。

2.7 吸氧 嚴(yán)重缺氧時(shí)，可吸入大于60%以上的氧濃度，但持續(xù)時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。一般情況下吸入40～50%的氧濃度可以滿足病員血氧飽和度和傷員的生理需求。

2.8 抽血進(jìn)行血生化、電解質(zhì)、血型交叉、血培養(yǎng)等檢查。

2.9 注意抗生素的應(yīng)用 是預(yù)防燒傷感染和治療的重要手段，并給予病員注射足量的破傷風(fēng)抗毒素。

3.0 待傷員休克期平穩(wěn)后進(jìn)行清創(chuàng)處理。

3 休克期的護(hù)理

大面積燒傷后，由于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，免疫力下降，超高代謝等嚴(yán)重的全身反應(yīng)。病員休克期多發(fā)生在燒傷后48小時(shí)內(nèi)，主要是因?yàn)榇罅垦獫{滲出，丟失在創(chuàng)面和組織間隙，引起有效循環(huán)血量急劇下降。燒傷休克期以傷后6～8小時(shí)出現(xiàn)最快，24小時(shí)達(dá)高峰。

3.1 補(bǔ)液 建立好靜脈通道是重要環(huán)節(jié)。準(zhǔn)確無(wú)誤地執(zhí)行輸液計(jì)劃，根據(jù)24小時(shí)的復(fù)蘇總計(jì)劃，以每8小時(shí)為一單位計(jì)算出每小時(shí)輸液量和每分鐘滴數(shù)。按補(bǔ)液公式:膠晶公式Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積 (%) ×體重 (公斤) ×1.5ml+2000ml(基礎(chǔ)水分)=燒傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量。晶體:膠體為2:1或1:1。第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為第一天晶、膠體總量的一半加基礎(chǔ)水分2000ml。在具體實(shí)施補(bǔ)液計(jì)劃時(shí)，應(yīng)該監(jiān)測(cè)臨床一些指標(biāo)對(duì)補(bǔ)液進(jìn)行合理調(diào)整。在補(bǔ)液糾正休克過(guò)程中，各種液體必須交替給予，切勿集中在一段時(shí)間內(nèi)輸入或口服大量水分，以免引起水中毒。

3.2 早期液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

3.2.1 精神狀態(tài) 病人神志清晰，語(yǔ)言流利，安靜合作，提示復(fù)蘇得當(dāng)，血容量恢復(fù)，組織灌注良好，中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能正常。若燒傷病員煩躁不安，精神恍惚，甚至神志不清，是腦供氧不足的表現(xiàn)，應(yīng)以加強(qiáng)復(fù)蘇補(bǔ)液入手，并注意有無(wú)頭顱創(chuàng)傷。

3.2.2 心律和脈搏 大面積燒傷病員多有心動(dòng)過(guò)速，成人維持在120次/分以下，小兒140次/分以下，音強(qiáng)而有力，律整。大于此限表示復(fù)蘇補(bǔ)液不足，但也應(yīng)注意補(bǔ)液過(guò)量而引起的心力衰竭。

3.2.3 血壓 成人收縮壓應(yīng)維持在11.9kPa以上。休克早期因代償因素往往血壓正常，甚至略升高，但脈壓差縮小，實(shí)際為血容量不足，當(dāng)血壓下降至11.97kPa進(jìn)入失代償期時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師給予相應(yīng)調(diào)節(jié)補(bǔ)液計(jì)劃，同時(shí)檢測(cè)病員的中心脈壓。

3.2.4 末梢循環(huán) 肢端要溫暖，在保暖的情況下，若病人的血容量不足，則末梢循環(huán)差，皮膚和粘膜蒼白，肢體遠(yuǎn)端闕冷，體溫不升。

3.2.5 尿量 當(dāng)腎功能正常時(shí)，尿量是反映血容量改變的最簡(jiǎn)單最可靠的指標(biāo)。在導(dǎo)尿管通暢的情況下，成人尿量維持在30ml/小時(shí)，有血紅蛋白尿者要維持在50ml/小時(shí)以上，小兒每公斤體重每小時(shí)1ml。

3.3 常見(jiàn)癥狀護(hù)理及措施

3.3.1 口渴 表示血容量不足，而且是較早出現(xiàn)的一個(gè)癥狀，多易緩解，并因喝水或補(bǔ)液而消除，故不能以口渴作為指導(dǎo)補(bǔ)液的唯一指標(biāo)，否則補(bǔ)液易致過(guò)量，并限制隨意喝水防止發(fā)生急性胃擴(kuò)張和水中毒。

3.3.2 煩躁 反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能狀態(tài)，低血容量性休克，吸入性損傷引起的通氣阻塞均可表現(xiàn)出腦灌注不良，缺血缺氧，傷員表現(xiàn)為躁動(dòng)不安，不能合作，而低血容量性休克是最常見(jiàn)的原因，治療應(yīng)從加強(qiáng)補(bǔ)液入手。

3.3.3 少尿或無(wú)尿 尿量直接反映有效循環(huán)血量，是鑒別復(fù)蘇效果的重要指標(biāo)之一。當(dāng)發(fā)現(xiàn)少尿或無(wú)尿時(shí)，首先應(yīng)檢查尿管是否堵塞，位置是否妥當(dāng)，有無(wú)滑脫等情況，必要時(shí)自導(dǎo)尿管灌注入20ml鹽水，以排除上述可能出現(xiàn)的情況，如確系無(wú)尿，應(yīng)立即加快補(bǔ)液。

3.3.4 怕冷 休克期傷員創(chuàng)面水分蒸發(fā)，熱量喪失，大都有畏寒，必須做好保暖工作，室溫應(yīng)維持在32～34℃。

3.3.5 嚴(yán)密觀察，正確記錄觀察應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物的反映情況，觀察加快輸液和應(yīng)用利尿劑后的尿量情況，輸液和輸血反應(yīng)等。做好24小時(shí)出入量記錄，分析。傷后每8小時(shí)進(jìn)行一次小結(jié)，并做好交接班工作。

4 討論

燒傷對(duì)病人來(lái)說(shuō)是一個(gè)非常可怕的經(jīng)歷，加之創(chuàng)面疼痛、換藥痛苦和面容破損等原因，致使患者煩躁易怒、焦慮、情緒低落、意志消沉，甚至有輕生的念頭，此時(shí)病人的心理反應(yīng)需要較長(zhǎng)時(shí)間的調(diào)養(yǎng)和恢復(fù)。因此，醫(yī)護(hù)人員和家庭成員都應(yīng)以積極的態(tài)度去影響病人，給予真誠(chéng)的安慰和勸導(dǎo)，鼓勵(lì)他們樹(shù)立信心，樂(lè)觀對(duì)待疾病，積極配合治療。通過(guò)精細(xì)的治療及精心的護(hù)理，兩例患者安全度過(guò)休克期，均康復(fù)出院。