經皮胃造瘺在神經外科氣管切開病人中的護理

蔣利丹 趙茜

（溫州醫學院附屬樂清市人民醫院神經外科，浙江樂清 325600）

經皮胃造瘺在神經外科氣管切開病人中的護理

蔣利丹 趙茜

（溫州醫學院附屬樂清市人民醫院神經外科，浙江樂清 325600）

目的探討經皮胃鏡下胃造瘺管在神經外科氣管切開病人中的護理方法。方法將我院2012年1月～2013年7月，因各種原因造成的經口進食困難需長期營養支持的神經外科氣管切開的患者共45例，隨機分為經皮胃造瘺（PEG）組23例，鼻胃管飼（NGF）組22例。結果PEG組中，非計劃性拔管脫管0例，皮膚黏膜損傷1例，護士工作量20min，滿意度95%；NGF組中，非計劃性拔管脫管11例，皮膚黏膜損傷9例，護士工作量35min，滿意度60%，兩組比較差異有顯著意義（P＜0.05），PEG顯著優于NGF組，未見明顯并發癥。結論PEG具有創傷小、美觀、管飼安全、操作簡單，既能減輕護士工作量又能提高患者滿意度等優點，而精心的護理是提高醫療質量重要保障，并對防止PEG并發癥有積極作用。

PEG 氣管切開 護理

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年7月，因各種原因造成的經口進食困難需長期營養支持的氣管切開患者共45例，男30例，女15例，年齡17～76歲，平均年齡64.5歲。其中腦出血23例，腦干損傷5例，硬膜下血腫5例，廣泛腦挫裂傷12例，GCS評分3～8分34例，9～12分11例。將45例患者隨機分為PEG組23例，男15例，女8例，年齡18～72歲，平均64歲，其中腦出血12例，腦于損傷2例，硬腦膜下血腫3例，廣泛腦挫裂傷6例；NGF組22例，男15例，女7例，年齡17～73歲，平均年齡65歲，其中腦出血11例，腦干損傷3例，硬膜下血腫2例，廣泛腦挫裂傷6例，GCS評分3～8分17例，9～12分5例。兩組性別、年齡、病因、GCS評分等經統計學處理差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 PEG組：患者術前禁食8h，常規檢查血常規、出凝血時間、血糖、肝腎功能等，無異常后，即可行PEG。病人取仰臥位，咽部利多卡因麻醉，肌注安定、解痙靈，給予吸氧和心電監護，并清除口腔及氣管內分泌物，以保持氣道通暢繼之插入胃鏡，當遇阻力時，可暫時拔出金屬氣管套管，胃鏡通過后，立即將氣管套管重新置入。胃鏡對胃、十二指腸行常規檢查后，胃體注氣使胃腔充分擴張，使胃壁和腹壁相貼緊密，此時通過前腹壁可以觀察到自胃腔內射出的內鏡冷光（透光點），選擇中上腹最明顯透光點進行定位，對腹壁穿刺點常規消毒、局麻后，用套管針穿入胃腔，置入導絲，在胃鏡引導下，將導絲從胃內拉到口腔處，連接胃造口管，再將導絲由腹壁拉出，造口管經口腔、食管、胃內穿過胃壁、腹壁，在腹壁外用墊盤鎖紐牢固定，剪掉多余的造口管末端（留10～20cm）連接“Y”形套管，造口完畢［1］。給予荷蘭西亞公司的腸內營養液—能全力，視患者的活動量給予相應所需的熱量，并輔以蔬菜、水果汁、米湯、雞湯等。每日鼻飼量2 500ml左右，其中能全力1 500ml，自制的蔬菜汁、水果汁、米湯、雞湯等1 000ml左右，溫度保持在37～40℃。每班注入食物前常規回抽胃液，檢查胃管的位置，證實胃管在胃內后，注入20ml溫開水，再用鼻飼泵持續泵入營養液，速度為3～4ml／min，每瓶用完后均用20ml溫開水沖洗胃管以防阻塞。喂養時患者采取半臥位，床頭抬高30°。NGF組：患者選用經鼻留置胃管后鼻飼進食。于病床取平臥位經鼻腔插入鼻胃管至胃腔，深約55～65cm，經胃管注入空氣，用聽診器于上中腹部可聞及氣過水音，證實鼻胃管在胃腔內。以PEG組同樣的營養配方及喂養方法喂養。

1.3 評價標準

1.3.1 非計劃性拔管脫管 管道整條拔出或脫出移位不在胃腔內。

1.3.2 皮膚黏膜損傷 管道周圍皮膚黏膜出現感染破損。

1.3.3 減輕護士工作量 統計每日平均喂養每個病人的護理工時數。

1.3.4 提高滿意度 通過患者或家屬對兩種營養方式在護理方面、自尊需求、營養需求、經濟付出等方面進行評價打分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，資料采用t值檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患者資料比較（例）

兩組資料比較，PEG在非計劃性拔管脫管、皮膚黏膜損傷、護士工作量，患者或家屬滿意度等方面經統計學處理，差異有顯著意義（P＜0.05），PEG組顯著優于NGF組。

3 護理

3.1 基礎護理 （1）術后應嚴密觀察患者的生命體征、腹部體征及神志，嚴防腹內出血的出現，觀察未發現異常情況后，在禁食24h后可給予低濃度腸內營養液注入，少量開始，觀察無不適，可逐漸增加至每次200ml；（2）防治堵塞：每次輸注腸內營養液后，均應用溫水沖洗導管；連續輸注營養液時，應每4～8h沖管1次，發生堵塞后，可用溫開水、可樂、碳酸氫鈉沖洗，必要時，可用少量糜蛋白稀釋后沖管待溶解；（3）灌注營養液前應吸痰，床頭抬高30°～45°，灌注之后此姿勢應保持30min～1h，并且1h內不宜吸痰；（4）每天換藥；（5）PEG術后保持固定深度1周，以確保瘺道形成；（6）置管1周后腹壁固定盤和安全夾可放松；在腹壁固定盤和皮膚之間允許有2mm距離；（7）術后第二周每天換藥，并將胃造口管旋轉180°，防止發生“包埋”綜合征；（8）對于氣管切開封管期及神志較清患者可進行康復訓練；經鼻呼吸、經口吐痰，做深呼吸及有效咳嗽鍛煉，吞咽功能鍛煉［6］。

3.2 PEG導管及鼻胃管護理

3.2.1 PEG導管護理 （1）術后即妥善固定好導管，以防不慎脫出，出口處應粘貼膠布于皮膚上，以防管子移位；（2）每周測量體外管道的長度并記錄；（3）每天口腔護理2次，每日消毒造瘺口周圍皮膚，保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥，防止皮膚損害及感染。如果傷口有滲濕時立即更換，保持局部干燥，減少分泌物對皮膚的刺激。換藥時，以碘伏棉球以環形方式由內向外消毒皮膚2次，傷口處覆蓋油沙條及無菌紗布，并用膠布妥善固定；（4）做好并發癥的觀察與預防；（5）做好管道的健康宣教，告知目的及注意事項并鼓勵家屬共同參與管理；（6）PEG可留管9～12個月［3］，行胃鏡檢查，如無質量問題可繼續留管。

3.2.2 鼻胃管護理 （1）妥善固定好導管，以防不慎脫出；（2）置管后即做好標識，記錄管道名稱，置管日期、時間，插管深度；（3）每天口腔護理2次，每班對胃管的通暢度、固定、插入深度進行評估并記錄，每日更換鼻飼膠布，對出汗或油脂較多膠布不易粘貼的患者要加強巡視，不牢時隨時更換；（4）30d重新更換胃管一次，并記錄更換胃管的時間；（5）每次鼻飼前必須抽吸胃液，確定胃管在胃內時方可鼻飼；（6）對于煩躁不安容易拔管的患者，可按醫囑適當給予鎮靜劑或肢體約束。使用約束帶時注意末端血液循環情況，并定時放松。入睡后及特殊檢查需松脫約束時應扶持雙手，以防意外拔管；（7）護士在進行各項護理操作前，如口腔護理、翻身更換體位等操作時，要先妥善固定好導管，避免動作過猛致使導管被牽拉過度而脫出；（8）做好并發癥的觀察與預防；（9）做好管道的健康宣教，告知目的及注意事項，特別是協助患者翻身拍背時要避免管道牽拉，鼓勵家屬共同參與管理。

4 小結

經鼻胃管補充營養，如較長期放置鼻胃管可出現鼻、咽、食管黏膜糜爛出血及吸入性肺炎等［3］并發癥，且易出現管腔堵塞［5］，留置鼻飼管困難及非計劃性拔管［6］等不良事件。神經外科危重病人多，護理工作量本來就很大，意外脫管后需要重新置管率又高達90%，不僅增加了護理工作量，又增加病人的痛苦，致使護理難度較大，而且還影響了患者的營養供給。故尋求新的營養支持方法，改善患者營養供給是當務之急。據報道［7］PEG并發癥有：造瘺口周炎癥與膿腫，造瘺管漏、壞死性肌膜炎、胃腸炎、造瘺管滑脫，造瘺口肉芽組織生長過長、腹腔內出血、氣腹及造瘺管內固定盤片移位等。PEG并發癥發生率＜10%，嚴重并發癥3%［8］，但常見的并發癥是造瘺口周圍皮膚感染，可選合適抗生素、造瘺口換藥或膿腫切開引流；術前預防性使用抗生素，可明顯減少此類并發癥。

通過本組病例的實踐，我們深切體會到，PEG具有不易脫管、損傷小、經濟美觀、喂養安全、方便等優點，而積極精心的護理，是實現手術完全成功的重要保障，對提高醫療質量有著不可估量的作用。

［1］黎鐘燕，辜金蓮.經皮胃鏡下胃造瘺在氣管切開患者中的臨床應用［J］.廣州醫藥，2011，42（2）：11.

［2］葉丹，俞黎，杜杭根，等.經皮胃鏡引導下胃造口術在氣管切開術后患者中的應用及護理［J］.浙江中醫藥大學學報，2012，36（12）：1357-1358.

［3］郭召軍.經皮內鏡下胃造瘺與鼻胃管置入并發癥的比較研究［J］.國際消化病雜志，2011，31（6）：371-372.

［4］陳柳勇.胃造瘺置管營養對卒中相關性肺炎的影響［J］.現代實用醫學，2012，123（2）：170-172.

［5］王胤佳.經鼻胃管和經胃造瘺管實施腸內營養支持在ICU長期臥床患者中完成效率的比較［J］.中華臨床營養雜志，2010，18（6）：358－359.

［6］林華晶.鼻飼患者非計劃性拔管原因分析和護理干預［J］.內蒙古中醫藥，2011，30（20）：119－120.

［7］淦作松，倪修紅，龔錦文，等.經皮內鏡下胃造瘺術在治療重癥顱腦外傷患者中的應用［J］.現代診斷與治療，2008，19（4）：248-249.

［8］劉運祥，黃留業.實用消化內鏡治療［M］.北京：人民衛生出版社，2002：118-119.

PEG Tracheotomy Nursing

R473.6

B

1002-6975（2014）09-0810-03隨著顱腦損傷及腦血管疾病等神經外科危重患者的增多，氣管切開術的應用也越來越多，由于氣管切開患者常伴隨著不同程度的意識障礙或吞咽功能異常，且患者常處于高代謝、高消耗狀態，對營養的需求量相對也更高，因此，營養支持就顯得更為重要。然而臨床上傳統的營養支持方法鼻胃管飼，根據既往的觀察，存在諸多的并發癥等缺點，對醫療護理質量的提高有嚴重影響。因此，尋求新的營養支持方法，顯得更為重要。為此，我院對2012年1月～2013年7月神經外科氣管切開患者23例進行經皮胃造瘺，并以鼻胃管22例作為對照組進行對比研究分析，現總結分析如下。

立項課題：浙江省溫州市醫藥衛生科學研究計劃項目（B類）（編號：2013B58）

蔣利丹（1975－），女，浙江，本科，主管護師，從事臨床護理工作

2013-12-20）

·論 著·