凝血酶凍干粉用于血液透析患者人造血管內瘺針孔漏血的療效分析

王新娜

（浙江省湖州市第一人民醫院體檢中心，浙江湖州 313000）

凝血酶凍干粉用于血液透析患者人造血管內瘺針孔漏血的療效分析

王新娜

（浙江省湖州市第一人民醫院體檢中心，浙江湖州 313000）

目的 觀察凝血酶凍干粉用于血液透析患者人造血管內瘺針孔漏血的作用效果。方法 選取應用人造血管內瘺行血液透析治療的患者20例，在治療過程中發生針孔漏血100例次，隨機分為對照組和觀察組，對照組50例次，應用無菌紗布按壓止血；觀察組50例次，應用凝血酶凍干粉噴灑聯合無菌紗布按壓止血。結果 對照組在15min內止血效果不明顯，需要多次更換紗布，78%需30min內或更長時間才能止血，觀察組15min止血效果高達72.00%，透析過程中止血﹑透析結束后24h針孔止血愈合情況，觀察組較對照組止血既快又好。結論凝血酶凍干粉噴灑聯合無菌紗布按壓應用于人造血管內瘺針孔漏血可有效止血，并促進針孔快速愈合。

人造血管內瘺 針孔漏血 凝血酶

人造血管移植建立動靜脈內瘺（Arteriovenous Graft，AVG），主要用于血管條件差無法建立自身動靜脈內瘺的維持性血液透析患者，人造血管具有生物相容性好，長期通暢率高，口徑大，能反復穿刺及使用時間長等優點［1］，但AVG易發生感染、內瘺血栓形成、假性動脈瘤、狹窄和針孔漏血［2］等多種并發癥。在臨床上常見因反復穿刺、或穿刺固定不當、抗凝劑使用以及患者不同程度的貧血、凝血功能差和穿刺針粗等因素，導致透析過程中針孔漏血，若不及時發現并妥善處理，會給患者增加血液丟失和感染機會，引發醫療糾紛。為此，本透析中心查閱國內外參考文獻，根據臨床經驗總結，使用凝血酶凍干粉（以下簡稱凝血酶）噴灑聯合無菌紗布按壓用于AVG針孔漏血，療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究AVG患者20例，共行內瘺穿刺8 636例次，透析過程發生針孔漏血100例次，其中男性8例，女性12例，年齡45～80歲，平均（62±13.5）歲。AVG材料選用美國Gore提供的聚四氟乙烯（PTFE），均為“U”字型，AVG使用時間12～48個月，平均24個月。透析機機型為金寶AK95、AK200和貝朗Dialog，標準碳酸氫鹽，透析器為費森F7HPS和威高F14，大連16GJMS內瘺針，肝素首劑0.4～0.5mg／kg，追加肝素6～8mg／h，血流量200～260ml／min，透析頻率3～4次／周，時間3.5～4h。相對固定護士穿刺，隨機分為對照組和觀察組各50例次，兩組患者在年齡、性別、透析齡、原發病、血色素、肝素用量、AVG使用時間及功能等因素比較差異無顯著意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均用無菌棉球吸盡針孔漏血，0.5%碘伏消毒針孔處后，（1）對照組：使用無菌紗布折疊覆蓋按壓針孔15min；（2）觀察組：根據針孔漏血量，使用凝血酶噴灑于針孔處，聯合無菌紗布折疊覆蓋按壓15min；（3）兩組均觀察15min、30min內、30min后止血例數和有效率以及兩組患者24h針孔愈合情況；（4）按壓時切記掌握力度，詢問患者局部有無疼痛，整個過程嚴格遵守無菌操作規程；（5）凝血酶應均勻噴灑在針孔周圍，使之較易與漏血接觸形成凝血塊。

1.3 判斷漏血及止血標準 針孔漏血為透析患者上機治療后某一時間（透析開始時，開始后30～60min）出現血液從針孔流出，止血為針孔上方的紗布無血液或少許血暈不再擴大，護士每隔15min左右觀察一次，直到確定再無漏血。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件，采用χ2檢驗或Fisher’s精確檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患者止血效果比較例（%）

3 討論

血液透析患者內瘺針孔漏血是透析中的常見問題，由于AVG與自身動靜脈內瘺不同，其壁纖維受損后不能修復，僅靠管周結締組織增生填充，血管彈性差，缺乏血管內皮的收縮功能。楊小燕等［3］報道，應用AVG行血液透析21例次，發生針孔漏血6次，原因是穿刺針留在體外約1／3，血液隨著動脈搏動沿針身向外漏出，AVG定點穿刺，易造成纖維絲斷裂引起漏血，扣眼形成后，由于進針角度不同，致使內瘺針對AVG扣眼邊緣造成切割，導致扣眼不斷增大而致針孔漏血。透析患者長期使用抗凝劑，血小板凝集功能明顯減弱，凝血功能差和各種原因導致的貧血增加了AVG針孔漏血的機會，針孔漏血不僅加重了患者的貧血，而且給患者感官、心理造成惡性刺激，且易引起針孔處感染。漏血嚴重不及時有效處理，可影響透析進程。因此，行之有效的止血是血液透析醫護人員的責任，也是患者的迫切需要。

3.1 凝血酶止血的作用機理 凝血酶凍干粉為牛血或豬血中提取的凝血酶原，經激活而得的凝血酶無菌凍干品，凝血酶作為凝血因子Ⅱa，可不需經過血液凝固的第一、第二階段，直接作用于纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，使血液快速凝固填塞出血點而達到止血的目的［4］，還能促進上皮細胞生成，減少創面滲血，可使創面愈合時間縮短約一半。凝血酶局部使用可抑制毛細血管血液滲出，臨床已廣泛應用于耳鼻喉、口腔、婦產科及消化道等部位出血，也用于中心靜脈透析導管插管處滲血和有出血傾向PICC穿刺點滲血，用于動靜脈內瘺滲血尤其AVG針孔漏血未見報道。AVG針孔漏血的傳統處理方法主要有：如對照組的方法用無菌紗布折疊按壓，但壓迫時間較長，針孔處細菌易侵入，可能導致感染，增加護士工作量，少數采取將針梗全部送入血管，利用皮膚與針梗的拉力緊繃作用封住針孔，阻止漏血，但違背無菌操作原則，稍有不慎，針梗全部送入刺穿血管壁可引起血腫。從本研究可見，觀察組凝血酶噴灑于針孔處聯合無菌紗布折疊覆蓋按壓止血，其按壓時間、止血時間和針孔愈合時間明顯縮短，能有效避免針孔處細菌侵入，操作簡單易行，無毒副作用，療效確切，得到患者認可。

3.2 防止AVG針孔漏血的注意事項 （1）AVG一般選擇術后6～8W開始使用［5］；（2）穿刺針進入PTFE管后，應旋轉180°并將其繼續推進，使針身沒入皮下僅余針柄為止；（3）采用扣眼法進行穿刺，盡量做到三同，即同樣的進針點、角度和深度進行穿刺，針栓扣緊隧道外口，在扣眼形成后，最好采用鈍針穿刺；（4）如果連續漏血3次以上，需對靜脈壓力在血液透析間的變化進行密切觀察，排除內瘺狹窄；（5）妥善固定內瘺針，防止滑脫。

［1］葉朝陽.血液透析血管通路的理論與實踐［M］.上海：上海醫科大學出版社，2001：123-124.

［2］周麗，李大慶，蔣紅利，等.慢性腎功能衰竭患者人造血管內瘺并發癥的防治［J］.陜西醫學雜志，2003，32（2）：126－128.

［3］楊小燕，冷菊珍，蘇紅，等.血液透析中人造血管內瘺的護理［J］.中華護理雜志，1994，29（3）：152.

［4］張松達.淺談止血藥凝血酶的研究進展［J］.中國醫藥指南，2013，11（6）：98.

［5］劉文花.人造血管內瘺在維持行血液透析患者中的臨床應用［J］.當代醫學，2010，31（16）：81-82.

Artificial fistula Pinhole Louxue Thrombin

R473.6

B

1002-6975（2014）09-0854-02

王新娜（1967－），女，浙江湖州，主管護師，從事臨床護理工作

2013-12-27）