關于ICU內器官捐獻的倫理思考*

韋林山，黃 海，霍 楓

（1廣州軍區廣州總醫院器官獲取組織，廣東 廣州 510010，921189437@qq.com；2第二軍醫大學研究生院，上海 200433）

關于ICU內器官捐獻的倫理思考*

韋林山1，2，黃 海1**，霍 楓1

（1廣州軍區廣州總醫院器官獲取組織，廣東 廣州 510010，921189437@qq.com；2第二軍醫大學研究生院，上海 200433）

醫院的重癥加強護理病房作為器官捐獻潛在者信息主要來源地、部分醫院器官摘取地，在實際工作中，應該處理好以下幾方面的關系：器官捐獻與全力搶救、腦死亡與心死亡判定、協調溝通與知情同意、人文關懷與重癥監護、器官獲取與維護尊嚴，以及特殊人群與自愿捐獻等六種關系，以使在ICU內的器官捐獻既遵守法律法規，又符合倫理道德。

ICU；器官捐獻；尊嚴；特殊人群

近幾年，隨著我國165家器官獲取組織（Organ Procurement Organization，OPO）的相繼成立，國內器官移植事業得到較快發展，但器官移植技術在挽救許多生命垂危病人的同時，也面臨著諸多倫理挑戰。而重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）作為器官捐獻潛在者信息主要來源地，許多醫院ICU與手術室相連，少數醫院設獨立應急手術間。西班牙專家調查發現，在ICU內每張床位每年可以產生一例成功的器官捐獻者。［1］因此，如何加強ICU內器官捐獻中的醫學倫理規范已成為亟待解決的現實問題。在ICU內，從患者/患方同意捐獻器官到死亡判斷，再到獲取器官等涉及多個環節，每個操作環節都涉及倫理問題，在實際工作中，筆者認為應處理好以下六個方面的問題。

1 器官捐獻與全力搶救的問題

在對患者及其家屬進行器官捐獻的過程中，醫務人員和患者家屬雙方均可能面臨著器官捐獻與全力搶救的倫理挑戰。無論在任何情況下，醫務人員都沒有理由放棄對患者的救治。但是，對于身患絕癥晚期、嚴重不可逆的顱腦損傷等沒有生還希望的患者來說，如果從社會公益和以人為本層面講，即便采取目前最先進的醫療救治手段，付出高昂的醫療費用，但仍不能將患者救治成功。為了減輕患者的家庭經濟負擔，節約寶貴的衛生資源，解決因疾病給患者帶來的極大痛苦，放棄救治會是一種既人道又符合臨終關懷的選擇。

在我國每一例捐獻的器官必須經過捐獻者本人或其家屬同意后方可進行，然而很多人會擔心，如果自己同意捐獻器官后，醫生在搶救時，會不會因為自己同意捐獻器官而不全力搶救呢？至于如何處理好潛在器官捐獻者的醫療救治，需政策及法制的健全和醫務人員對醫者職責的認識，即死亡在前，捐獻在后，死亡不因捐獻而發生，獲取器官不是發生死亡的原因或原因之一。因此，器官捐獻協調員與患者家屬要進行合理有效的溝通，不能讓患者家屬感到醫者和醫院為了獲得捐獻器官而不盡力搶救，甚至被認為延誤了救治時間等。

2 腦死亡與心死亡判定的問題

當前，我國公民逝世后器官捐獻分為三大類，［2］中國一類：國際標準化腦死亡器官捐獻（Donation After Brain Death，DBD），簡稱為C-Ⅰ；中國二類：國際標準化心臟死亡器官捐獻（Donation After Cardiac Death，DCD），簡稱為C-Ⅱ；中國三類：中國過渡時期腦-心雙死亡器官捐獻（Donation After Brain Death Plus Cardiac Death，DBCD），簡稱為C-Ⅲ。中國三類（C-Ⅲ）器官捐獻者雖然完全符合C-Ⅰ的標準，但考慮到腦死亡在我國還沒有立法，導致腦死亡判定的法律支持框架缺失，C-Ⅲ捐獻類型相當于可控型的心死亡器官捐獻。

據中國器官分配與共享系統研究中心的數據顯示：2012年，C-Ⅰ器官捐獻的比例僅占總捐獻人數的9%，C-Ⅱ器官捐獻的比例為47.5%，C-Ⅲ器官捐獻的比例為43.5%。通過以上數據可見，心死亡和腦心雙死亡是我國目前主要的器官捐獻類型，由于心死亡器官捐獻判斷標準較為簡單，同時又有法律支撐，便于操作，又符合中國傳統文化對死亡的判斷標準（呼吸心跳停止），因此，無論是醫生還是器官捐獻者家屬對C -Ⅱ捐獻類型支持度較高，但是由于心肺生命支持系統的建立，C-Ⅱ捐獻類型的器官熱缺血時間較長，導致捐獻的器官質量較差，移植成活率受到較大影響。目前，腦死亡在我國未被立法，［3］而器官潛在捐獻者多數來源由二級或非器官移植醫療機構，許多非器官移植醫療機構工作人員對腦死亡器官捐獻獲取知識認識不足，怕承擔法律責任等會產生一些心理顧慮，衛生管理部門應組織相關知識培訓，提高認識，共同協助此項工作開展。

3 協調溝通與知情同意的問題

器官捐獻率的高低，關鍵在于政策和國民認識。當前，我國器官捐獻主要依靠器官捐獻協調員開展與潛在捐獻者及家屬的溝通。ICU內器官捐獻的過程中，協調員應在遵循知情同意的基本原則下，同患者或其家屬進行合理有效的協調溝通。［4］但由于器官捐獻協調員同患者及其家屬在醫學知識方面的差異性，如果協調溝通不當，在器官捐獻和獲取的過程中就會產生理解分歧的現象。即便死者在生前明確表示自己逝世后捐獻器官，但根據我國相關的政策法規，捐獻協調員仍要主動征詢死者家屬的意見，只有患者家屬也同意捐獻后方可獲取器官。由于死者家屬剛失去親人，身心處于極度的悲痛之中，此時捐獻協調員如果不注意協調溝通的方式方法和時機，盲目的去征詢死者家屬是否同意捐獻死者的器官，很容易引起死者家屬的反感和不滿，導致器官捐獻的失敗。在實際的器官捐獻工作中，甚至出現因為死者家屬中途反悔而使器官獲取被迫中止的現象。

因此，器官捐獻協調員要在合適的時間，將多位相關醫學專家經過科學、嚴謹的腦/心死亡診斷結果，通過合適的場合和語言告知患者家屬，同時耐心宣講人體器官捐獻的意義及器官捐獻的相關政策和程序，在捐獻者家屬完全知情同意的情況下，來達到器官捐獻的目的。在溝通方式上可以采取同情、理解而又積極的方式，使死者家屬感受到協調員對他們內心的悲痛心情的理解，同時明白器官捐獻也是一種大愛無私的高尚行為，是對死者生命延續的另一種體現。

4 重癥監護與人文關懷的問題

任何一家醫院的ICU內都始終彌漫著緊張的氣氛，但在有限的場所內，應預留適當的空間。為捐獻者家屬提供懷念、寄思逝者的空間，可以充分體現對逝者及其家屬的人文關懷，同時也是對器官捐獻一種較好的宣傳方式。在捐獻者臨終前，ICU內醫務人員應對患者及其家屬提供生理、心理的照護，來提高捐獻者臨終前的生命質量，使其舒適、安寧地走完人生的最后旅程，同時，在ICU內加強人文關懷也能有效的使捐獻者家屬的身心健康得到維護和支持。

ICU內醫務人員要尊重捐獻者的權益，注重捐獻者家屬的心理支持。對捐獻者要盡量做到照料生活、控制疼痛、緩解癥狀以及心理護理。［5］而對家屬要滿足其照顧捐獻者的需要，鼓勵捐獻者家屬表達情感，指導家屬對捐獻者的照料。在治療原則方面應以對癥、減輕捐獻者痛苦和提高其生命質量為主。

5 器官獲取與維護捐獻者尊嚴的問題

ICU內的器官捐獻者，一些器官的獲取通常也在ICU內進行，如何處理好器官獲取與維護捐獻者尊嚴的關系也一直是社會各界關注的倫理焦點問題。結合2007年我國施行的《人體器官移植條例》的有關規定，［6］筆者認為，當捐獻者器官被獲取后，按照倫理學的基本要求，器官獲取組織成員應將捐獻者遺體進行合理的醫學處理，盡量恢復捐獻者遺體的原貌，對于生前表示器官捐獻后仍捐獻遺體者，經死者家屬同意后，由省級人體器官捐獻辦公室聯系遺體接收站接收。而在生前沒有表示器官捐獻后要捐獻遺體者，或者遺體不符合接受條件的捐獻者，在對遺體恢復原貌后，由醫院移交其家屬，器官捐獻協調員應協助捐獻者家屬處理善后事宜。

6 特殊人群與自愿捐獻的問題

在臨床醫療中，孕產婦由于疾病進入ICU內，如果孕產婦生前及其家屬同意進行器官捐獻，而其胎兒器官是否也可以捐獻一直是倫理學爭論的難題。［7］在醫學診療過程中使用胎兒的器官、組織、細胞是否需要強調知情同意和自愿捐獻的倫理原則目前還存在有較大的爭議，［8］器官捐獻協調員應該接受相關知識的培訓。

法律規定器官捐贈者就是完全出于自愿的原則，然而，如果捐贈者是兒童、智障人士、精神病患者或是其他自己不能作決定的特殊人，我們如何肯定其代理人代其作出的決定是無私并符合道德的？目前，我國器官移植醫院都成立了人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會，因此，在對捐獻案例的審查過程中，應以法律為準繩，堅持醫學倫理原則，特別是對于特殊人群的器官捐獻，嚴格器官捐獻的倫理審查制度，避免為了受者利益，而在不知不覺中侵犯了捐獻者的生命權和健康維護權的問題。

［1］ Coll E，Santos F，Ussetti P，et al.The Spanish Lung Transplant Registry：first report of results（2006～2010）［J］.Arch Bronconeumol，2013，49（2）：70-78.

［2］ 中國心臟死亡器官捐獻分類標準［J］.中華護理雜志，2011，46（10）：998.

［3］ 丁樹芹，雷寒，徐靜村.關于器官移植與捐獻法律制度的研究［J］.中國衛生事業管理，2010，27（5）：325-326.

［4］ 余燕華，黃海，王蜀燕.關于我國公民逝世后器官捐獻與獲取的倫理思考［J］.中國醫學倫理學，2012，25（5）：572-574.

［5］ 劉佳，嚴謹，葉啟發，等.ICU醫務人員在心臟死亡器官捐獻中面臨的倫理問題及對策［J］.醫學與哲學，2013，34（6A）：24-26，40.

［6］ 中華人民共和國國務院.人體器官移植條例［J/ CD］.實用器官移植電子雜志，2013，1（1）：4-7.

［7］ 邾立軍.器官移植中流產胎兒組織利用規則探討［J］.醫學與哲學：人文社會醫學版，2011，32（12）：24-25.

［8］ 熊永明.摘取胎兒器官的法律問題［J］.南昌大學學報：人文社會科學版，2013，44（5）：68-72.

Ethical Reflection on Organ Donation in ICU

WEILinshan1，2，HUANG Hai1，HUO Feng1
（1 The Organ Procurement Organization，Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Region，Guangzhou 510010，China，E-mail：921189437@qq.com；2 Graduate School of Second Military Medical University，Shanghai200433，China）

The hospital ICU is the organ donation potential information sources and part of the hospital organ harvesting.In actualwork，Should handle properly the relationship between the following several aspects：the organ donation and rescue，brain death and cardiac death judgment，communication and coordination with the informed consent，humanistic care and intensive care，the organ procurement and maintenance of donor dignity and special groups and voluntary donations relations，the ICU internal organ donation was abide by the law，but also with ethics.Based on the open，fair and impartial allocation of the organ，strengthening the donation and transplantation of humanistic ethics could effectively improve the people's sense of identity of organ donation.

ICU；Organ Donation；Dignity；Special Population

R-052

A

1001-8565（2014）06-0863-03

2014-05-19〕

2014-11-08

〔編 輯 李恩昌〕

廣東省科技計劃重點項目“公民心死亡器官捐獻移植體系建設為關鍵技術研究”，項目編號：2012A030400023

**通訊作者，E-mail：whzyyhh@163.com