超促排卵技術應用中的倫理問題

陳 莉，梁元姣，姚 兵，楊國斌

（1南京軍區南京總醫院生殖醫學中心，江蘇 南京 210002，872276095qq.com；2南京軍區南京總醫院，江蘇 南京 210002）

生殖倫理

超促排卵技術應用中的倫理問題

陳 莉1，梁元姣1，姚 兵1，楊國斌2

（1南京軍區南京總醫院生殖醫學中心，江蘇 南京 210002，872276095qq.com；2南京軍區南京總醫院，江蘇 南京 210002）

通過對超促排卵這一技術實施過程中的機理、時間、風險、費用、療效評價等問題進行倫理學分析，提出了如何運用倫理學原則解決這些問題的措施：尊重患者的知情權；加強技術研究，尋求最優化的治療方案；制訂更細致的具有可操作性的生殖倫理細則；在醫學實踐中增強倫理意識。

輔助生殖技術；超促排卵技術；醫學倫理學原則；倫理意識

輔助生殖技術（ART）實現的第一步是卵子的獲得，從1978年Edwards和Steptoe合作通過腹腔鏡在自然周期取得一枚卵子，世界第一例試管嬰兒誕生，［1］到1981年澳大利亞Card Wood首次采用超促排卵技術成功誕生世界第三例試管嬰兒開始，超促排卵技術已經成為不孕癥治療的常規技術。

1 超促排卵技術倫理問題的思考

1.1 超促排卵的機理

超促排卵技術是利用一個周期中一批卵子都具有發育潛能的特點，外源性給予大劑量的卵泡刺激素，促使這批卵子發育成熟避免凋亡。

常規超促排卵方案的實施需要使用大劑量激素，違反了機體的自然規律，而且由于超促排卵技術使得同一月經周期中多個卵泡發育，獲取多個卵子，補償了試管嬰兒治療周期中取卵、受精、卵裂等各項操作每個環節所造成的卵子丟失以及單胚胎種植的失敗，從而大大降低了周期取消率，因此多年來在輔助生殖技術中的應用得到臨床的廣泛歡迎并因此而充分發展。

1.2 超促排卵的時間

通常女性的一個生理周期分為月經期、卵泡期、排卵期和黃體期四個階段。傳統ART取卵方案是建立在對規律月經周期的認識上，從卵泡早期開始藥物促排卵。Santoro N等指出高齡婦女由于卵巢儲備及卵細胞質量的下降，在常規超排卵方案中出現卵巢低反應較為普遍，獲取可利用的卵細胞對其非常珍貴。

經期取卵、黃體期促排等非排卵期獲得卵子的方法，和常規的傳統超促排卵方案一樣也違反了機體的自然規律。但是，對于高齡、獲卵困難的患者而言，卻是一個在不孕與激素治療這兩害之間相權而取其輕的選擇。這種方案選擇既是置于法律法規和執業規范的框架之下，也是符合人類輔助生殖技術倫理原則的。

1.3 超促排卵的風險與并發癥

使用超促排卵藥物，其風險與并發癥包括卵巢過度刺激綜合征 （OHSS）、多胎妊娠、流產率的增加、經濟負擔加重等；同時帶來卵子非整倍體增加與內膜發育不同步的問題等。［2］此外促排卵對于女性生殖系統的遠期影響目前尚缺乏大樣本的循證醫學資料。

1.4 超促排卵的費用

超促排卵的藥物發展至今已有十多種，不同的組合形成不同的方案，帶來很多便利，但其多為進口藥物，價格昂貴，一個超促排卵方案少則需要6000～8000元，多則需要一兩萬的費用，給患者造成了較大的經濟負擔，所以被人戲稱為“富人獲得多胎”的工具。而許多有治療需求的窮人面對高額費用望而卻步，這不符合醫療衛生資源公正分配原則。［3］

1.5 超促排卵的療效評價

關于輔助生殖技術的療效評價，傳統標準為臨床妊娠率、胚胎種植率或抱嬰回家率。2010年Martin JR等報道，在體外受精周期中，出生嬰兒的卵子利用率僅為4.3%，Patrizio P等［4］的文獻同樣提示，體外受精周期取到的卵子中，有93%～99%不能獲得嬰兒。這意味著超促排卵產生的大量卵子被浪費，由此提出將卵子利用率作為輔助生殖技術生物有效率的臨床療效評價指標，進而探討降低或免除促性腺激素藥物的使用，采取微刺激方案或自然周期，以期達到安全健康生育的目的，這種螺旋式發展的認識使超促排卵技術面臨挑戰，微刺激方案、自然周期的臨床應用將不斷發展。

1.6 由超促排卵帶來的其他問題

由于超促排卵技術的應用，大量卵子的獲得會產生以下問題：①取卵手術時間延長，患者疼痛加劇，手術麻醉的使用可能性增加；②患者黃體功能受到影響，胚胎植入后需加強黃體期的管理；③反復藥物超促排卵，卵子非整倍體增加，質量可能下降；④患者就診次數增加，就診程序復雜；⑤剩余卵子的增多，凍存保管均加重工作人員的負擔，冷凍設備的增添及實驗室工作量的增加造成了醫療資源的浪費和醫療成本的升高，［5］又會轉嫁為患者的經濟負擔。

2 運用倫理學原則解決上述問題的措施

2.1 尊重患者的知情權

知情同意的真實含義是要給予自主個體足夠的信息去理解，使其“出于自己的自由意志”自愿的進行是否“同意”的選擇。ART實施者有責任和義務向受者提供有關超促排卵的詳細細節，在統一的知情同意書樣本上詳細添加超促排卵與自然周期多方面比較的內容，以及對患者夫婦進行充分反復的告知信息，包括超促排卵的機理、費用、風險、卵子利用率等，使患者夫婦作出自由的、自主的、符合自身價值取向和利益導向的選擇—是否采用超促排卵技術，而不是完全聽任經治醫師的個性化發揮。

2.2 加強技術研究，尋求最優化的治療方案

醫務工作者應該加強對輔助生殖技術的應用研究，不斷提高對健康卵子概念的認識。努力降低治療成本，減少卵巢刺激次數減少超促排卵藥物的用量，通過較少的花費獲得較好的臨床療效，針對每一個進行治療的家庭，從患者的經濟條件、身體狀況、卵巢儲備水平等各方面綜合考慮，因人而異地選擇最優化的治療方案。

2.3 制訂更細致的具有可操作性的生殖倫理細則

通過問卷調查、現場調研與專題討論，廣泛聽取公眾及ART專業工作者的意見和建議，在此基礎上深入剖析在國內乃至國際范圍內各家生殖中心實際工作中遇到的具有代表性的倫理案例，在現有的《人類輔助生殖技術規范》、《人類精子庫基本標準和技術規范》及《人類輔助生殖技術和人類精子庫倫理原則》的框架下，由行政主管部門或行業協會針對超促排卵倫理問題作出更為細致和具有可操作性的倫理解答和實施細則，并不斷完善和發展，以便倫理委員會和相關醫務人員有章可循。

2.4 醫療實踐中增強倫理意識

ART醫務工作者在醫療實踐中認真學習醫學倫理學及其他相關學科的知識，加強醫德修養，增強倫理意識，積極參加醫德教育、醫德評價、醫德監督，促使自己從客觀他律走向主觀他律最終達到自律，自覺運用倫理學的理論和方法研究、解決ART領域中的道德問題，從而努力追求和諧完美的醫患關系。

［1］ Steptoe PC，Edwards RG.Birth after the reimplantation of a human embryo［J］.The Lancet，1978，2（8085）：366.

［2］ Zhuang Guang-lun.Menstrual Cycle and A New Concept of Ovarian Cycle in Assisted Reproductive Technology［J］.J Int Reprod Health/Fam Plan，2012，31（5）：330-331.

［3］ 朱晨靜.關于輔助生殖技術發展及應用的倫理思考［J］.中國醫學倫理學，2009，22（1）：123-124.

［4］ Patrizio P，Sakkas D.From oocyte to baby：a？clinical？evaluation？of the biological efficiency of in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，2009，91（4）：1061-1066.

［5］ 侯建全，葛建一，徐溢濤，等.人類凍存胚胎及配子的管理和倫理問題探討［J］.中國醫學倫理學，2011，24（6）：752-754.

〔修回日期2014-02-15〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Issues in the App lication of Controlled Ovarian Hyperstimulation

CHEN Li1，LIANG Yuan-jiao1，YAO Bing1，YANGGuo-bin2
（1 Reproductive Medicine Center，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，Nanjing 210002，China，E-mail：872276095qq.com；2 Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，Nanjing 210002，China）

This paper gave a ethical analysis on issues ofmechanism，time，risk，cost and therapeutic evaluation of the application of controlled ovarian hyperstimulation.The authors discussed how tomake patients in assisted reproductive technology have a fully informed consent，that is，how to effectively follow the principle ofmedical ethics and also provide a better treatment according to patients'individual factors.

Assisted Reproductive Technology；Controlled Ovarian Hyperstimulation Technology；Medical Ethics Principles；Ethical Consciousness

R-052

A

1001-8565（2014）03-0343-02

2014-01-05〕