新農合網絡即時結報的實踐與思考

◆賈海燕 劉榮甫

濟南軍區總醫院 山東 濟南 250031

責任編輯:姚 濤

在新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)定點醫療機構開展即時結報工作，有利于參合農民報銷醫藥費用，有利于加強對定點醫療機構的監管，有利于防范個別人利用虛假發票報銷等騙取新農合基金行為的發生，也有利于新農合制度的鞏固與發展[1]。醫院通過即時結報服務，在為參合農民提供更加方便快捷醫療服務的同時，也為醫院帶來良好的社會效益和經濟效益。因此，濟南軍區總醫院主動申請、積極爭取，于2010年6月成為山東省首批省級新農合即時結報試點醫療機構。截止2012年底，已與57個統籌縣(市、區)簽訂了即時結報協議，并在不斷總結經驗的基礎上，逐漸擴展即時結報范圍。經過近3年的探索和實踐，新農合即時結報工作逐步完善。

1 實踐

1.1 建立健全組織機構

醫院成立了新農合領導小組和新農合即時結報辦公室，建立了即時結報工作制度，明確職責分工，規范工作程序。新農合領導小組由1名副院長和相關職能部門、業務科室的負責人組成。新農合即時結報辦公室選派具有醫療、護理及管理經驗的人員，專人專管即時結報業務。同時，按要求設立了有明顯標識的新農合即時結報窗口，制作了新農合即時結報流程圖和即時結報宣傳欄，達到了組織健全、設施完善、標識清楚、結報順暢等基本要求。

1.2 實現網絡信息對接

醫院信息系統(HIS)與新農合信息系統(NCMS－MIS)互聯互通是實現網絡即時結報的基礎。為此，醫院選派了技術精良的網絡工程師專門負責HIS系統與新農合信息系統聯網接口開發，并根據即時結報工作需求，提供技術支持和系統日常維護。新農合辦公室的工作人員將醫院HIS字典與新農合信息系統字典進行匹配，負責信息庫的動態管理。

1.3 抓好全員培訓與宣傳

醫院通過院周會、住院總會、護士長會等，對全院工作人員進行新農合即時結報政策培訓，宣講新農合即時結報的相關規定，并利用醫院局域網、院報、宣傳欄、電子屏、宣傳單等，在院內和更大范圍宣傳新農合即時結報政策、程序和意義。通過培訓和宣傳，使全院工作人員領會了新農合即時結報相關政策規定，并成為新農合政策的執行者和宣傳者。醫務人員對參合農民進行廣泛宣傳，使之了解了新農合即時結報的相關內容，熟悉了就診流程和即時結報所需材料，保證醫患雙方對新農合即時結報工作人人清楚、事事明白。

1.4 優化結報程序

試點初期，醫院本著先易后難的原則，選擇與醫院地理位置較近的統籌縣(市)進行即時結報試點。結報時，與對方充分溝通，將結報信息即時網上傳輸，經對方確認無誤后再進行結報，并經醫院財會人員核實后予以現金支付。雖然這種工作方法準確無誤，但需雙方同時在線，且耗時費勁。經過一段時間的試運行，聽取統籌地區和參合農民的意見和建議，通過簡化手續，規范流程，結報時不再需要經辦機構在線確認，支付現金也不再等待財會人員，而是由各收費窗口代為支付，極大地提高了結報效率，使結報工作更加方便快捷。

1.5 提高結報質量

即時結報中產生的患者自付比、藥占比、補償比等直觀數據，不僅體現了新農合政策的落實情況，也反映了醫院醫療護理服務情況。醫院定期對這些數據進行整理和分析，發現問題，及時改進。如:在給一名新農合病人結報時，發現補償比例偏低，分析原因，是醫生不知道病人是新農合參保人，未按新農合目錄用藥，造成目錄外藥占比偏高。對此，我們采取了以下措施:一是在住院處由病人或家屬填寫“住院知情告知單”，加蓋“新農合”標識，使醫生和參合病人都明了參保種類;二是參合病人入科后由護士核實病人參保類別，在住院一覽表上用不同顏色的卡片予以區別和提示，醫務人員根據不同參保種類進行合理診療。

1.6 加強檢查督導

醫院新農合辦公室根據新農合管理相關規定及醫療規章制度，定期或不定期的深入科室了解、檢查、督促新農合工作的落實情況，及時發現和解決問題，指導新農合工作正常有序的開展。同時將即時結報工作納入科室質量考核，完善評價標準、績效約束與激勵辦法以及監督管理措施，使新農合即時結報工作逐步實現了規范化、制度化管理。

2 體會

2.1 提高認識是前提

開展新農合即時結報工作，醫院不僅需要投入一定的人力、物力和財力，還要投入大量的精力提升工作質量，部分醫務人員產生消極情緒。對此，醫院廣泛開展了新醫改政策和新農合政策的宣傳教育，使全員充分認識到開展新農合即時結報工作的意義和重要性，認識到軍隊醫院參與新農合服務工作是履職盡責的義務，是一項惠民利軍的雙贏工作。這不僅可使軍隊醫院技術優勢得到充分發揮，還為醫院帶來相應的社會效益和經濟效益。

2.2 強化醫院內涵建設是根本

全軍三甲醫院評審細則中指出，醫院服務于城鎮職工醫療保險改革是評審的重要內容。濟南軍區總醫院作為全軍三甲醫院評審試點中唯一的一家軍區總醫院，醫院上下高度重視、積極行動，在全面落實評審細則、提高醫院內涵建設的同時，進一步強化了醫療保險和新農合管理服務工作。通過完善管理監督機制，規范醫療服務行為，合理控制費用增長，著力加強合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的管控，不僅使參合農民得到了方便快捷、價優質好的醫療服務，同時也確保了醫保基金和新農合基金的安全使用，推動了新農合即時結報工作的健康發展。

2.3 加強協調溝通是保障

一是加強與山東省衛生廳經辦機構的協調溝通，及時了解和掌握新農合相關政策規定和文件精神;對把握不準的政策或工作中的疑問，通過溝通妥善處理;在溝通中積極建言獻策，及時反饋即時結報工作情況，提出合理意見和建議，推動全省新農合即時結報工作協調發展。二是加強與統籌地區新農合經辦機構的協調溝通，尤其在遇到政策領會不一致或對問題看法不一致時，一定要在充分溝通的基礎上求得妥善解決的辦法，不斷改進工作，提高工作效率和質量。三是加強醫院內部的協調溝通，新農合經辦人員要經常深入科室宣講新農合政策，傾聽醫護人員及參保農民意見和建議，保障即時結報工作順利進行。

3 思考

新農合即時結報工作經過近3年的試點和運行，基本摸索出了較為成熟的經驗，但目前存在的問題主要是擴面“瓶頸”難以突破。究其原因，主要是統籌層次低、網絡平臺多等問題。這些問題涉及到政策層面的局限性、區域發展的均衡性和經濟利益的攸關性。

3.1 提高統籌層次，推進即時結報擴展

現行新農合政策概括表述為:政府組織領導，農民自愿參加，多方籌措資金，大病統籌為主，以縣為單位統籌，基金封頂運行。可以理解為雖然是政府出錢、農民受益的“民心工程”，但也是多方籌措資金、農民互助共濟的“德政工程”。由于受區域經濟的影響，各縣域經濟的統籌水平和補償能力差異較大。因此，各統籌單位都制定了與自己經濟能力相適應的補償政策。這也意味著有多少統籌單位就有多少補償政策。因此，在目前尚不能全面提高統籌層次的情況下，可依據“小病不出村、一般疾病不出縣、大病進省市”的原則，先將大病由省市新農合經辦機構統管起來，省市級定點醫療機構按照統一的目錄范圍、統一的補償標準、統一的起付線、統一的封頂線，開展即時結報。這樣既可解決政策多樣性的難題，推進新農合即時結報工作穩步展開，同時也可引導參保農民分級就診，使各級醫療機構的作用得到充分發揮。

3.2 統一網絡平臺，確保即時結報穩步運行

建立省級統一的新農合醫療信息系統，是推行即時結報工作的前提硬件條件，也是提高新農合科學管理水平的重要措施。但目前各地的網絡平臺是按照新農合信息系統建設規劃和實施方案及醫院財力等組織招標采購的，一般都選擇與合作單位共同進行新農合信息系統的建設和維護[2]。這導致各醫療機構必須與不同的新農合信息系統實現網絡對接才能進行即時結報，付諸實施面臨諸多難題。首先是技術支持難度大，一家醫院要與眾多結算系統網絡對接非常困難;其次是重復投資加重醫院負擔，與各統籌地區建立網絡鏈接，需要租用光纜、做接口軟件等，加重了醫院重復投資的負擔，字典庫對應、數據庫和系統維護等也耗時耗力。因此，建立省級統一的網絡信息平臺和數據庫是新農合即時結報發展的需要。目前，山東省已嘗試建立省級新農合信息交換平臺，以實現與統籌地區經辦機構和省級定點醫療機構互聯互通[3]，以省級平臺為支撐，全省新農合信息服務實現互聯、交換、共享和整合，形成省、市、縣三級新農合信息綜合管理與應用體系。屆時，山東省新農合即時結報工作將有一個大的突破，新農合管理水平將大大提高。

[1] 汪和平，劉海英，凌道善.安徽省新農合定點醫療機構網絡即時結報路徑設計與應用[J].中國農村衛生事業管理，2011，31(2):117－119.

[2] 衛生部，國家發展改革委，民政部，等.關于加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知[S].[2006－01－10].衛農衛發[2006]13號.

[3] 仇玉冰.在全省農村衛生和新型農村合作醫療工作會議上的講話[R].濟南:山東省衛生廳，2013.