對惡性腫瘤手術編碼的幾點認識

張 巖

北京大學第一醫院，北京 100034

對惡性腫瘤手術編碼的幾點認識

張 巖

北京大學第一醫院，北京 100034

惡性腫瘤的手術編碼錯誤率高，要對惡性腫瘤的手術進行準確的編碼，就要對手術記錄進行仔細的閱讀，同時要不斷提高編碼員的臨床知識與專業水平。

惡性腫瘤；手術編碼

惡性腫瘤的手術名稱在ICD-9-CM-3操作編碼以及臨床書寫方式種類繁多，包括腫瘤根治術、部分切除術以及腫瘤細胞減滅術等，若不認真分析，就會在工作中出現各種各樣的錯誤。作為重要的醫學信息組成部分，手術操作編碼分類對于醫院統計、醫院管理、教學科研、繼續醫療等方面具有長期而深遠的意義［1］。編碼員如果想準確的對惡性腫瘤手術進行編碼，一定要仔細的閱讀病歷手術記錄內容以及了解手術的具體步驟。

1 分析

1.1 ××癌根治術

根治術是外科治療各類腫瘤的主要手段。但根治術在ICD-9-CM-3中很少見，僅有少量根治術可以直接查到，絕大部分惡性腫瘤根治術需根據醫師的手術記錄中的切除范圍、器官及病理報告單等有關病案資料，根據手術的部位、術式、方法、目的，結合ICD-9-CM-3中的編碼原則來確定編碼［2］。如：食管癌根治術：食管癌根治術，是對食管癌進行手術切除的全稱，包括腫瘤切除、腫瘤上下端足夠長度的食管、受累組織器官的切除、胃切除和周圍軟組織、淋巴結清掃、消化道重建等，以及術前中后的圍術期處理的全過程。管腔部位的切除手術一定要伴有吻合術，如果只編碼某部位的切除術就會導致低編。臨床診斷為食管胸中段癌（中分化鱗狀細胞癌），手術名稱為食管癌根治術，這時往往會使編碼員造成錯誤的判斷，容易編碼為食管切除術。仔細閱讀手術記錄后可知，手術為食管大部切除術+食管殘端與胃上弓吻合+區域淋巴結清掃術，而不是單一的食管切除。從ICD-9-CM-3中也可證實：42.5食管胸內吻合術需另編碼：任何同時進行的：食管切除術（42.40-42.42）［3］。由此可知大部分食管惡性腫瘤的編碼應為42.4部分食管切除術+42.5食管胃吻合術+43.1胃造口術+40.3區域性淋巴結切除術。

1.2 食管拔脫術

是用于食管惡性腫瘤的手術，如果只看手術記錄而不與臨床醫師溝通，就可能按照常規的食管惡性腫瘤手術進行編碼，即42.4部分食管切除術+42.5食管胃吻合術+43.1胃造口術+40.3區域性淋巴結切除術。與臨床醫師溝通后可知，食管拔脫術是將食管全部切術，再將胃做成食管狀后與頸部食管殘端吻合的手術，且腹腔鏡下的食管拔脫術是我院首例病歷，編碼應為42.42全食管切除術+43.1胃造口術+42.58人工食管建造術+54.21腹腔鏡檢查（說明手術是在腹腔鏡下進行的）。因此，編碼員遇到不懂的手術名稱一定要和臨床醫師溝通，避免按照自己主觀意識進行編碼，使檢索時不能查到該類手術，從而影響醫、教、研。

1.3 腫瘤部分切除術

在病案首頁中醫師往往會寫成“××癌切除術”，這就會誤導編碼員在編碼時錄入“××病損切除術”。腫瘤的切除術不僅是病損的切除，而且可能是器官部分或全部的切除，有些惡性腫瘤的手術還包括對周圍組織的切除［4］。對于惡性腫瘤的切除術，要在明確手術切除的范圍后，再進行編碼。如：胃惡性腫瘤切除術：臨床診斷為胃腺癌，手術為胃癌切除術，這樣的不規范書寫容易誤導編碼員錄入成43.42胃病損切除術，這就要編碼員認真的閱讀病歷，仔細閱讀手術記錄后可知手術為胃腫瘤周圍的擴大切除即部分切除術，而不是單一的切除腫瘤部分。根據切除胃范圍的大小，胃部分切除術可分為胃大部切除術或稱胃次全切除術、半胃切除術及胃竇切除術。而胃的惡性腫瘤的手術比較常見的是43.6畢羅特Ⅰ式和43.7畢羅特Ⅱ式手術，其中畢羅特Ⅰ式手術為胃部分切除術伴食管胃吻合術；畢羅特Ⅱ式手術為胃部分切除術伴胃空腸吻合術。由于編碼員對臨床方面的知識有所欠缺，往往會編碼畢羅特Ⅰ式或畢羅特Ⅱ式手術后，又對42.5食管胃吻合術或43.81胃空腸吻合術進行編碼，導致多編，這樣也是錯誤的。

1.4 卵巢惡性腫瘤細胞減滅術

編碼員如果沒有足夠的臨床知識，看到這個手術名稱會感到很陌生，甚至無從下手，這就要求編碼員和醫師進行溝通以及詳細的閱讀手術記錄，進行準確的編碼。卵巢惡性腫瘤細胞減滅術：又稱卵巢惡性腫瘤細胞縮減術。指在手術治療惡性卵巢癌（II期以上）時，盡可能切除腫瘤組織，使最大殘留病灶直徑不超過2 cm，以利術后采用化療達到長期緩解甚至根治的目的。手術范圍包括全子宮、雙附件、闌尾、大網膜及其他可切除的轉移病灶，如欲達到成功的腫瘤減滅術時，可包括膀胱和腸道部分切除術。如果不仔細閱讀手術記錄，就會造成編碼的遺漏，從而大大降低了手術的難度。

1.5 全盆臟器切除術

這又是一個只看手術名稱是無法進行編碼的手術，如果進行準確的編碼，就要先了解它的概念，而后仔細的閱讀手術記錄，再對具體的切除部位進行分開編碼。全盆腔臟器切除術指整塊切除遠側乙狀結腸、直腸、膀胱、輸尿管遠端、男性前列腺及精囊腺，對于女性還包括子宮、陰道等。該手術適應癥包括盆腔內侵犯廣泛的直腸癌、宮頸癌、膀胱癌等，尤其是盆腔內復發的惡性腫瘤。如：男性直腸癌復發侵犯膀胱，手術名稱為開腹探查、全盆臟器切除術聯合回腸膀胱術。閱讀手術記錄后可知，完整的手術編碼應為：48.69直腸-乙狀結腸部分切除（需另編碼45.94直腸-乙狀結腸吻合術）+45.62回腸部分切除術（需另編碼45.9.回腸-乙狀結腸吻合術）+57.79膀胱全部切除術+57.87回腸代膀胱術（需另編碼45.51小腸部分切除用于間置術）+54.93腹壁造口術+60.69前列腺切除術；同樣診斷與手術名稱的女性患者編碼為：48.69直腸-乙狀結腸部分切除（需另編碼45.94直腸-乙狀結腸吻合術）+45.62回腸部分切除術（需另編碼45.9.回腸-乙狀結腸吻合術）+57.79膀胱全部切除術+57.87回腸代膀胱術（需另編碼45.51小腸部分切除用于間置術）+58.39尿道切除術+70.4陰道切除術+56.71輸尿管-回腸吻合術（需另編碼46.10結腸造口術）。因此，全盆臟器切除術要求編碼員在明確概念的同時，一定要仔細閱讀手術記錄確定切除范圍，而且要在搞清性別的前提下進行編碼，避免出現男性切除陰道、女性切除前列腺等低級錯誤的編碼。

2 總結

2.1 臨床醫師書寫手術名稱不規范，對編碼員造成誤導

由于臨床醫生對ICD-9-CM-3了解不深刻，因此在填寫手術及操作名稱時往往沒按ICD-9-CM-3的規范和要求書寫，給編碼工作帶來一定的困難，甚至會影響到手術分類。

2.2 編碼員對臨床知識的匱乏

遇到不懂的手術名稱不去和醫師溝通，而是按照自己的想法進行編碼。

2.3 編碼員對ICD-9-CM-3的知識沒有熟練掌握

對需要聯合編碼或另編碼的手術沒有具體的認識，又不去核對ICD-9-CM-3，從而導致多編、漏編的錯誤。

3 措施

定期組織臨床醫師學習ICD-9-CM-3的有關知識，使醫師能更準確、更規范的書寫手術名稱［5］。

加強編碼員對臨床知識的培訓，遇到問題時多和醫師進行溝通。

編碼員要認真閱讀手術記錄，了解手術的術式（包括切除的范圍、重建的方式等），以便能按正確的術式進行編碼［6］。

編碼員認真學習ICD-9-CM-3，在日常工作中遇到疑難問題，經查閱準確編碼后，及時記錄下來做好業務學習筆記，積累知識，便于加深記憶，提高業務素質。同時還應登陸相關網站，如“北京市衛生局信息中心ICD編碼論壇”，與編碼同行共同探討相關問題，將某些知識性的內容記錄總結，為今后的工作打下堅實的基礎［7］。

只有掌握更扎實的基礎知識、達成多科的協作，才能進行更準確的進行編碼，才能體現出病歷的最大價值，才能更好的為醫、教、研服務。

［1］張頡. 影響手術操作編碼分類質量的原因及解決辦法［J］.中國醫院統計，2008，15（2）：180-181.

［2］劉愛民. ICD-9-CM-3［M］.北京：人民軍醫出版社，2011：176.

［3］陳丹盈，王宇紅. 惡性腫瘤根治術手術分類操作編碼的探討［J］.中國病案，2011，12（12）：44-45.

［4］劉愛民. 病案信息學［M］.北京：人民衛生出版社，2009：295

［5］李麗星.對根治術手術編碼的體會［J］.中國病案，2005，6（8）：33-34

［6］羅苑娜，熊鶯，梁偉. ICD-9-CM-3中有關根治性手術的探討［J］.中國醫院統計，2008，15（2）：185-186.

［7］陳雙，吳卓敏. 提高國際疾病分類的編碼準確率［J］.醫學信息（上旬刊），2011，24（5）：2865-2866.

Awareness for Malignant Tumor Operation Code

ZHANG Yan Peking University First Hospital，Peking 100034，in China

Operation code error rate of malignancy is high， to the malignant tumor operation code correctly， it should be carefully read the operation record， also need to continuously improve the clinical knowledge and professional level code．

Malignant tumor；Operation code

R197．3

B

1674-9316（2014）14-0042-03

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．14．026