論人口老齡化社會中全科醫生的作用*

司慶燕，陳士福，潘洪偉

(泰山醫學院醫學人文研究所，山東 泰安 271016，sqylyg@163.com)

2013年，國務院發布了《關于加快發展養老服務業的若干意見》，提出到2020年，全面建成以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐，功能完善、規模適度、覆蓋城鄉的養老服務體系。當前，我國已經進入人口老齡化社會階段，2012年底，我國60周歲以上老年人口已達1.94億，2020年將達到2.43億。伴隨老齡化社會的步步緊逼，看病難成為老年人的主要困擾。積極應對人口老齡化，需要研究、培養并充分發揮全科醫生的作用，滿足老年人日益增長的醫療衛生服務需求。

1 當前針對老年人的醫療衛生服務存在的問題

1.1 醫療衛生保障體系不完善

我國的養老定位是以居家為基礎、社區為依托、基層醫療服務機構為支撐的社會養老服務體系。但是在城市，醫療保險水平較低。例如群眾普遍認為基本醫療保險規定的統籌基金支付醫療費用的起付標準偏高，而最高支付限額卻偏低，相對而言個人負擔仍然較重。在農村，老年人大都沒有退休金，沒有能力外出打工，土地收入非常有限，大部分甚至已經失去勞動能力。

1.2 衛生資源分布不均勻，高齡慢性病老人成為看病最難的人群

我國衛生資源總量不足，且在城鄉之間、不同人群之間分布不均。［1］例如:我國許多基層醫療機構尤其是西部地區和偏遠山區存在缺醫少藥的情況;優秀醫療人才和醫藥資源集中于城市醫院，基層高水平醫療人才缺乏;城市醫院人滿為患，基層醫療機構則是床位和設備閑置等。總之，我國的衛生資源分布基本上呈倒金字塔結構，面對塔尖強大、塔體單薄、塔基薄弱等問題，優化配置已經刻不容緩。2013年年初，原衛生部表示將在全國推行醫聯體模式，在這種模式下，城市三甲醫院的醫生可能去社區衛生所或鄉鎮衛生院坐診，基層醫療機構也可能將疑難患者轉診至城市醫院。但是老年人轉診并非易事，社區衛生服務中心一般不愿意接收，三級醫院沒有充裕的床位進行接收，敬老院沒有足夠的醫療力量接收，高齡慢性病老人便成了看病最難的人群。而且，在利益驅動下，醫聯體模式是否容易產生混亂，實踐效果還需要進一步檢驗。

1.3 基層社區衛生機構普遍缺乏老年人最需要的全科醫生

全科醫生工作在基層社區，是最接近老年人，能及時感受到老年人醫療保健需求變化，為老年人提供個體化、系統化幫助的醫療保健系統的最佳“守門人”。但是，目前我國各地的社區衛生機構普遍缺乏全科醫生，［2］尤其是中西部地區，數萬人社區的衛生服務中心只有一兩個全科醫生，嚴重缺編而且素質普遍不高，醫療技術水平不高，存在大病治不了、小病不會治、醫患關系緊張等現象。而且由于社區醫療機構屬于基層醫療機構，經濟發展水平相對落后，基層工資薪酬水平普遍落后于城市大中型醫療機構，導致醫療系統有水平的醫療人才主要集中在三甲醫院。在基層，醫藥名醫全科專家往往是社區衛生服務中心的主任或鄉鎮衛生院的院長，但是他們要負責管理、行政方面的工作，無法全身心投入醫療、保健、預防工作中。在社區基層醫療機構中，醫務人員的學歷普遍偏低，大專以上文憑的醫生比例非常小，正式在編醫生較少，大多數區縣以下社區鄉鎮醫生沒有取得執業資格，而且醫療儀器設備陳舊落后或根本沒有，輔助治療檢查不能開展，引進人才由于缺乏配套人才政策而留不住。

2 全科醫生在老齡化社會中的重要作用

2.1 宏觀作用

2.1.1 老齡化社會中全科醫生的經濟作用。

對于國家來講，全科醫生工作在社區可以用20%的衛生資源解決80%左右的群眾健康問題;這是因為全科醫生廣泛利用了家庭資源、社區資源和社會資源，使有限的衛生資源得到了最合理的利用;［3］基層社區衛生醫療機構基本上都是“獨立核算、自負盈虧”，因此全科醫生可以節省政府需要投入的經費和資源。對社區來講，為了發展社區衛生工作，政府必然會投入一定的全科醫學人才和啟動資金、發展資金以及多種形式的補助，節省了社區投入;全科醫生的投入使用也會提高社區門診的數量和水平，“政府補貼、節余留用”政策則最大限度的防止了社區醫療衛生機構有較大虧損。結合全科醫生制度的社區養老在一定程度上也為社區外出務工人員緩解了后顧之憂，讓他們更安心。

2.1.2 老齡化社會中全科醫生的社會作用。

對國家來說，全科醫生可以促進醫療衛生服務模式轉變，優化醫療衛生資源配置，保障和改善城鄉居民健康，提高政府公信力;對社區群眾來講，受過專業培訓的全科醫生入駐社區，擔當社區民眾的健康“守門人”，帶來了方便、快捷、綜合、持續的醫療衛生服務，有利于家庭和諧、社會穩定，必然產生顯而易見的社會影響;［4］對高等醫學院校來講，全科醫生制度及相關政策提供了高等醫學院校科學發展的途徑和機會，高等醫學院校可以借機轉變醫學教育模式和學校發展模式，提高辦學層次和水平，促使醫學生樹立整體醫學觀，提高基本素質，為國家培養提供更多的人才。總之，面對老齡化社會的機遇和挑戰，全科醫生肩負著重要使命，必將產生廣泛而又深刻的社會影響。［5］

2.2 微觀作用

2.2.1 全科醫生可以促使家庭醫療資源的有效利用。

在老齡化社會，老年人常見病、慢性病的日常護理和治療主要以社區和家庭為主。越來越多的病人群體需要在出院后回家進行持續性治療，電子血壓計、血糖測試儀、電子熱磁理療儀、家用頸椎腰椎牽引器等以保健、調理、輔助治療為主要功能的家庭常用醫療器械需要在全科醫生的指導下正確使用，家庭醫療、康復、預防等工作需要在全科醫生指導下開展。全科醫生可以和老年人的家庭成員建立熟悉且密切的人際關系，為家庭醫療提供新的思路和選擇，發掘和擴展家庭的內在資源。

2.2.2 方便老年人就醫。

老年人具有患病率高、慢性病患者多、多病共存并發、病情變化快等特點，“站不住、擠不動、等不及”成為公認的老年人看病就醫三大難。尤其是70歲以上的老人，身體狀況伴隨季節變化而不穩定，常常反復住院，而大醫院急診室又常常人滿為患或床位不足。全科醫生常駐社區可以通過服務網絡“隨叫隨到”、上門服務。全科醫生還可以傳授給老年人及其家人一些醫療常識，通過“預防”這道過濾網，降低發病率。此外，全科醫生還可以接洽和指導醫學院校醫學生實習并義診，免費為老年人測體溫、量血壓、查血糖等，讓老年人不出社區就能享受到方便快捷的衛生服務。

2.2.3 開展老年人健康教育，緩解城市大醫院的醫療壓力。

防病重于治病，基層社區醫療機構以全科醫生為核心開展健康教育非常重要。全科醫生可以深入社區和街道，開展科普知識講座，義務為廣大老年人群及其家屬講解常見病、多發病的預防與治療，使科學防治疾病意識深入人心。全科醫生對一些常見小病及早治療，對疑難雜癥和重大疾病早發現、早診斷，使大醫院有更多的時間和精力投入到醫療、科研以及醫院的發展建設之中，使城市和社區的醫療資源都能得到充分的利用。

3 完善“全科醫生－老年人”服務模式的建議

3.1 進一步完善老年人醫療服務體系和保障體系

目前，我國覆蓋城鄉的居民醫療保障體系已經基本形成，下一步可以重點考慮以下幾個方面:一是建立城鄉老年人醫療救助制度，對城鎮居民中享受低保的老年人患急危重病時產生的醫療費用進行醫療救助;對農村低保對象在救助標準上給予照顧。二是建立臨時救助機制，對家庭整體經濟條件差、個人負擔仍有困難的老年人從臨時救助中予以照顧。三是完善城鄉老年醫療服務網絡，構建起以老年保健及疾病預防中心為技術依托、老年病醫院為骨干、社區衛生服務機構為基礎，全科醫生為主力的老年醫療服務體系。四是進一步完善急救醫療制度，根據各地區的實際情況規定合理的急救范圍、急救半徑、急救反應時間等。

3.2 充分發揮全科醫生的作用，必須大力提升基層社區衛生服務機構的醫療條件

基層社區和偏遠地區醫療機構的醫療條件普遍較差，全科醫生受醫療條件限制難以充分發揮自己的才識，導致大量患者涌向城市。因此，首先應加大政府財政投資，建設設施齊全的標準基層社區衛生服務中心或社區衛生服務站;其次要保證藥品供應并降低藥品價格，政府可以對社區衛生服務常用藥品實行集中采購、統一配送、零差價銷售，減輕老年人的經濟負擔;第三，積極探索家庭醫生服務模式，建立以全科醫師為核心，社區護士、預防保健人員為成員，組成服務團隊，覆蓋千家萬戶，開設家庭病床等。

3.3 根據老年人的需要培養專門的全科醫學人才

老年人大都年老體衰、多病共存、智能障礙、功能低下、肢體殘疾等。因此為老年人提供醫療服務應是老年病多學科組成的團隊服務。處于團隊核心地位的全科醫生需要熟練掌握老年病學、老年護理學、中醫學、老年社會學、老年心理學和老年預防醫學及營養學等。但是目前的老年醫療機構中的醫師多為普通醫師，大多沒有經過系統的老年醫學培訓，難以滿足老年醫療服務的需求。除了在學科上根據老年人的醫療需要進行以上課程設置外，在時間上應抓緊對社區在職醫生的轉型教育工作，政府出資安排社區醫生到各地市的全科醫生培訓基地進行老年病課程和理論培訓、老年人臨床培訓、基層實踐培訓等，緩解當前全科醫生緊缺的局面。

3.4 提倡全科醫生與老年人建立契約服務關系

推行全科醫生與老年人簽訂一定期限的服務協議，通過互相協商建立相對穩定的契約服務關系，使服務責任落實到全科醫生本人。參保老年人可在本縣(市、區)的醫保定點社區服務機構范圍內自主選擇簽約的全科醫生，期滿后可續約或另選簽約醫生。衛生行政部門和醫保經辦機構要發揮領導和監督功能，根據參保老年人的自主選擇引導他們與定點服務機構的全科醫生簽訂協議，并確保全科醫生與老年人服務協議的落實。由于目前我國的全科醫生在數量上還相對偏少，所以還需要適當規定控制全科醫生的簽約服務人數，以保證全科醫生的服務質量。隨著我國全科醫生制度的逐步完善和全科醫生的逐年增多，以后可以逐步放開一定比例。衛生部門和醫保經辦機構要根據契約服務關系建立以服務數量、服務質量、老年患者滿意度等為主要指標的考核體系，對全科醫生進行考核，考核結果定期公布并與醫保支付、衛生經費撥付掛鉤。

［1］孟慶平，汪崇金.實現醫療資源配置均等化之財政政策探討［J］.現代財經，2011，31(5):25－28，86.

［2］任偉，張亮，馮友梅.基層社區全科醫生注冊情況及其影響因素分析［J］.醫學與社會，2012，25(3):16－18.

［3］方建新.加強全科醫學的宣傳，推進社區衛生服務發展［J］.中國社區醫師·醫學專業，2013，15(9):386－387.

［4］趙大海，張智若.我國社區衛生機構功能定位轉變的效果評估研究［J］.西北人口，2013，34(3):121－125.

［5］中國全科醫學編輯部.中國和澳大利亞的健康老齡化:挑戰和機遇以及全科醫學和初級保健的作用——第二屆中澳 (2012.6·鄭州)全科醫學學術交流論壇暨全國全科醫學師資 (骨干)培訓班內容摘登［J］.中國全科醫學，2012，15(28):3209－3210.