經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管運(yùn)用中的倫理問題及對(duì)策*

祁 靜，李惠玉，伍 慶，楊國(guó)斌

(1南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 210002，546176733@qq.com;2南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002)

1 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的優(yōu)缺點(diǎn)

PICC是一種經(jīng)外周靜脈穿刺置入，末端開口在上腔靜脈的導(dǎo)管，一般選擇穿刺點(diǎn)在貴要靜脈，沿貴要靜脈經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈進(jìn)入上腔靜脈，導(dǎo)管尖端理想位置位于上腔靜脈的中下1/3處。PICC材質(zhì)柔軟，不影響患者的日常活動(dòng)，可以在體內(nèi)保留一年時(shí)間，較好滿足患者靜脈治療的需要。但PICC費(fèi)用較高，每周至少需要一次維護(hù)，帶管時(shí)間長(zhǎng)，需要患者有很好的自護(hù)能力，同時(shí)也會(huì)有感染、血栓、堵管、脫管［1］等并發(fā)癥的可能。

2 PICC的臨床運(yùn)用

我國(guó)《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南及實(shí)施細(xì)則》(2009年版)中要求［2］使用中心血管通路裝置來給予短期的或者長(zhǎng)期、連續(xù)或者間歇的靜脈輸液給藥(如抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營(yíng)養(yǎng)，各種抗生素以及許多PH值小于5或者大于9的液體或藥物，以及滲透壓超過600mOsm/L的液體或藥物)，不建議使用外周靜脈進(jìn)行化療藥物的輸注。但在臨床實(shí)踐中，［3］仍有很多患者因各種原因選擇留置針等進(jìn)行靜脈化療。

3 PICC運(yùn)用中的倫理問題

3.1 置管前評(píng)估不規(guī)范

使用PICC對(duì)保護(hù)患者的血管，減少治療并發(fā)癥無疑是有利的，但是臨床上置管前評(píng)估的科學(xué)性并不夠，尚沒有統(tǒng)一的實(shí)踐指南，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣或者科室要求來決定的多。［4］與傳統(tǒng)外周輸液技術(shù)相比，PICC導(dǎo)管費(fèi)用較高，使得部分患者在使用發(fā)泡性的藥物時(shí)也不愿置管，藥物外滲會(huì)引起局部潰瘍等，增加患者痛苦。也有些護(hù)士在為患者選擇建立靜脈通道的方法時(shí)，很少考慮患者的實(shí)際情況，導(dǎo)致部分療程短、藥物刺激性小的患者也必須置管，增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 準(zhǔn)入與考核制度不嚴(yán)

PICC置管相對(duì)是比較安全的，護(hù)士可以直接在消毒后的房間進(jìn)行床邊操作，但穿刺畢竟是一種創(chuàng)傷，有發(fā)生并發(fā)癥的可能，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。［5］臨床中各醫(yī)院準(zhǔn)入與考核制度并不嚴(yán)謹(jǐn)，缺少系統(tǒng)化、正規(guī)化的培訓(xùn)，有些基層醫(yī)院未經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，沿用傳幫帶的形式直接開始操作，潛在的危險(xiǎn)不容忽視。

3.3 延續(xù)護(hù)理不到位

PICC留置患者體內(nèi)可以長(zhǎng)達(dá)一年的時(shí)間，如何保證帶管期間患者的安全也是護(hù)理人員需要考慮的問題之一。帶管期間患者經(jīng)常需要出院修養(yǎng)，出院后導(dǎo)管靠患者自護(hù)，以及周邊醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院的維護(hù)。目前基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院鮮有專門的PICC維護(hù)中心，患者維護(hù)一般在門診或急診換藥室，環(huán)境要求不符合標(biāo)準(zhǔn)，也有些基層醫(yī)院護(hù)理人員沒有處理過類似的導(dǎo)管，更沒有經(jīng)過專職的培訓(xùn)，維護(hù)質(zhì)量值得探究。

3.4 人文關(guān)懷的缺失

患者長(zhǎng)期攜帶PICC，心理負(fù)擔(dān)較重，會(huì)有異物感，感覺不舒服。［6］護(hù)理人員往往只注重知識(shí)的宣教，不斷對(duì)患者提出維護(hù)的要求，卻忽視患者的心理體驗(yàn)，人文關(guān)懷不夠。這也是高新技術(shù)出現(xiàn)后醫(yī)護(hù)人員容易出現(xiàn)的現(xiàn)象，過于強(qiáng)調(diào)技術(shù)的作用，在操作中忽視了對(duì)患者本身的關(guān)心、關(guān)懷和尊重。［7］

4 干預(yù)策略

4.1 科學(xué)評(píng)估，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥

PICC置管有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，護(hù)士置管前應(yīng)該全面科學(xué)的評(píng)估患者的治療方案、療程、外周血管條件、自身喜好、維護(hù)能力等等因素，建議使用結(jié)構(gòu)式的評(píng)估表，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。［4］操作前征求管床醫(yī)生的意見，患者及家屬綜合決策，選擇一種最佳的建立靜脈通道的方法。根據(jù)知情同意的原則，任何操作均需要在充分告知的基礎(chǔ)上征得患者的同意，節(jié)約費(fèi)用也是患者的客觀利益，當(dāng)兩者相沖突時(shí)，需要慎重作出倫理決策。

4.2 加強(qiáng)規(guī)范，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度

根據(jù)不傷害原則，護(hù)士在為患者提供護(hù)理服務(wù)時(shí)應(yīng)避免患者的身心遭受傷害。PICC穿刺中可能發(fā)生出血、誤傷動(dòng)脈、送管不順、穿刺失敗、異位等不良現(xiàn)象，這就要求護(hù)理人員必須嚴(yán)格遵守準(zhǔn)入制度，建議由經(jīng)過PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格獲得PICC操作資格證書且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員來實(shí)施。也呼吁國(guó)家衛(wèi)生行政部門盡快下發(fā)統(tǒng)一的規(guī)范，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，尤其是對(duì)基層、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員維護(hù)能力的培訓(xùn)及知識(shí)普及，保證PICC患者的安全。

4.3 主動(dòng)隨訪，加強(qiáng)健康教育

PICC帶管時(shí)間的長(zhǎng)短依賴于患者的自護(hù)能力，而患者的自護(hù)能力卻依賴于護(hù)士對(duì)其健康教育的程度。置管對(duì)患者的長(zhǎng)期治療以及血管保護(hù)具有重要意義，但若發(fā)生并發(fā)癥則是對(duì)患者有害的，如果發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染則可能危及患者的生命。護(hù)理人員除了應(yīng)加強(qiáng)評(píng)估，按規(guī)范進(jìn)行維護(hù)外，還要根據(jù)患者的自護(hù)能力、接受程度等有針對(duì)性的進(jìn)行一對(duì)一的健康指導(dǎo)，不斷重復(fù)，保證落實(shí)，使患者出院前能夠基本掌握相關(guān)知識(shí)，并定期隨訪，利用電話、網(wǎng)絡(luò)等通訊手段進(jìn)行溝通交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)給予指導(dǎo)，預(yù)防導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者的帶管安全。

4.4 強(qiáng)化職業(yè)道德，加強(qiáng)人文關(guān)懷

整體護(hù)理要求護(hù)理人員以患者為中心，除了對(duì)患者自身的關(guān)注，還需要把注意力放到患者所處的環(huán)境、心理狀態(tài)、物理因素等對(duì)疾病康復(fù)的影響因素上。護(hù)士不僅要尊重患者的生命價(jià)值，［8］平等對(duì)待每位患者，還要具備強(qiáng)烈的職業(yè)精神，加強(qiáng)人文關(guān)懷，充分理解家屬的要求，聽從患者的主觀感受，耐心溝通，在工作中全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理服務(wù)水平。力求提高患者的生命質(zhì)量與價(jià)值，使患者最大程度受益和避免傷害。

［1］王喬鳳，岑敏瓊，柯春蓮.我科PICC置管術(shù)后并發(fā)癥分析與對(duì)策［J］.護(hù)理管理雜志，2012，12(3):206－216.

［2］王建榮，蔡氓.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南及實(shí)施細(xì)則［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:10.

［3］胡繽.密閉式靜脈留置針在腫瘤化療中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(15):59.

［4］李全磊，張曉菊，陸箴琦，等.PICC置管前評(píng)估相關(guān)實(shí)踐指南內(nèi)容分析［J］.中國(guó)護(hù)理管理雜志，2013，13(3):7 －12.

［5］聞曲.PICC臨床應(yīng)用中的安全隱患及管理現(xiàn)狀［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(14):6 －8.

［6］李全磊，顏美瓊，林岑，等.腫瘤患者選擇留置PICC真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(5):40 －42.

［7］楊國(guó)斌.高新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用中的倫理沖突與對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(3):386 －387.

［8］管曉翔，楊國(guó)斌，陳龍邦.終末期病人救治中的倫理學(xué)思考［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(3):26 －27.