臨床溝通風險分析及對策建議

◆武新穎 張新慶 王世如

臨床溝通風險分析及對策建議

◆武新穎 張新慶 王世如

臨床溝通逐漸成為醫療實踐的核心。通過分析臨床溝通的風險因素，提出風險控制對策：尊重患者，主動與患者溝通，鼓勵患者參與臨床決策，建立溝通評價體系等。風險控制對策對改善醫療質量，保障患者安全，提高患者滿意度等有重要意義。

臨床溝通；風險分析；對策

First_author′s addressBeijing Chuiyangliu Hospital,Beijing,100022,China

20世紀末,醫學模式從“生物醫學模式”轉變為“生理-心理-社會醫學模式”,使臨床溝通逐漸成為醫療實踐的核心。臨床溝通是指在醫療機構內部醫務人員之間、醫患之間,通過某種途徑將一定信息從發出者傳遞給接收者并獲得理解的過程。按照溝通主體的不同分為醫際溝通、醫患溝通兩類。溝通過程包括發送者、信息背景、信息、途徑、接收者、反饋等6個基本因素［1］。溝通過程任何一個環節的缺如、失誤或無效都會直接或間接造成溝通失敗,使患者及家屬受到精神、心理雙重打擊,最終導致醫療糾紛。為此,分析臨床溝通的風險因素,提出風險管理對策,對防范和控制醫療糾紛有一定的借鑒作用。

1 臨床溝通風險分析

1.1 未準確傳達重要信息

醫際溝通方面,在醫療過程中由于尚未意識到、疏忽或故意,未把某種重要信息發送給另外一個人。例如,在患者轉科時,患者診療情況未詳細交接。醫患溝通方面,存在醫務人員未告知患者病情、診療情況,或者在有創操作、手術、輸血麻醉等特殊診療前未告知其目的及可能存在的風險。患者未告知醫護人員所需要的信息,如隱瞞病情、不知道該向醫務人員報告什么或疏于報告病情變化。

1.2 溝通信息接收失誤

信息接收者感受或理解信息的過程稱為解碼。解碼過程受溝通雙方諸多因素影響,常見風險因素有：(1）溝通環境噪雜,未接收到對方傳遞的信息；(2）醫務人員使用專業術語,導致患者理解困難；(3）誤解或誤讀對方傳出的信息；(4）信息傳遞方式錯誤。如交接患者時,醫務人員之間沒有書面交接記錄；(5）醫護人員忽視患者陳述,或醫際溝通中忽視對方提出的疑義；(6）溝通雙方因語言、文化、宗教、風俗習慣等差異導致交流困難等。

1.3 信息反饋失誤

信息接收者未提供有效的反饋信息,導致發出者認為自己的表述已被對方完全理解。例如,護士在告知患者疾病的日常護理方法后,患者反饋信息并非準確無誤。實際上,患者不能完全理解護士表達的專業醫學術語,因此這個信息反饋的效果是不可靠的。

2 對策建議

2.1 尊重患者

醫學先進技術應用于臨床,提高了醫學對疾病的診療能力。醫療技術給患者帶來健康福音的同時,也使患者走向過度依賴醫療技術的誤區。新技術的出現,使醫患直接接觸減少,病人與醫生心靈的溝通被現代化儀器分割,醫患關系演化成醫生-機器-患者的關系。

尊重患者不僅要求醫務人員要注意著裝禮儀,使用文明用語,更高要求是醫生能夠解決患者心理問題。要求醫生能從微小的舉動中,洞查內心,讓患者有被理解的感覺,放松的表達出就診目的和希望預期達到的效果,使醫學變成一種“溫暖的科學”。

1999年,美國醫學科學院發表的《犯錯誤的是人-建立一個更安全的保健系統》一文中指出,每年估計有98 000名患者死于可預防的醫療差錯,這個數字遠遠超過美國每年死于工傷、交通事故和艾滋病的人數。因此,任何時候都要讓患者及家屬了解所患疾病診斷、治療、發展、變化過程及預后情況,并且確保患者能夠理解醫務人員所講內容。

一旦出現病情惡化、并發癥或非預期結果時,患者的震驚、失望和憤怒往往導致醫療糾紛,因此除了事先告知患者可能出現的問題外,醫務人員應學會道歉。道歉的關鍵是要展現道歉者對患者的尊重、理解及使患者滿意的承諾。另外,惡性刺激會引起患者強烈的精神反應,醫生應盡量降低壞消息對其產生的負面影響。要有步驟、有計劃的將壞消息傳遞給病人,對患者家屬要直言相告,使其協助醫務人員引導患者配合治療。

2.2 主動與患者溝通

主動、及時、有效的臨床溝通猶如醫療效果的催化劑,可以把患者的期望和預計結果最大化,收到比單純藥物和手術好的多的效果,從而降低醫療糾紛發生率和嚴重程度。

很多患者患病后往往是在緊張、焦慮的情況下等待結果,希望盡快知道病情、治療方法、預后等。然而,臨床實踐中,大多數患者覺得醫生給出的信息比較簡單,并不能清晰了解自身狀況。因此,醫務人員應重視患者需求,通過落實三級醫師查房制度或定期/不定期醫患溝通會等,盡快向患者和家屬報告檢查結果、治療進展及費用情況,避免患者對醫療服務產生不滿。

醫生在診治過程中,要積極主動傾聽患者訴說。不但要知道對方說了什么,還要用自己的話將理解的信息表達出來,同時在交流過程中表達對患者的理解和寬容。通過這種方式,一方面可使醫生獲得更多、更準確的信息；另一方面醫務人員及時給予患者精神情感支持,讓患者感受到醫生的重視。心病不去,大病不愈,去其心病需要適宜的氛圍、語言、榜樣,更需要醫生掏心、交心。

2.3 鼓勵患者參與臨床決策

鼓勵患者參與臨床決策是醫患溝通最重要的環節。隨著醫學模式的轉變以及醫學知識的普及,醫患關系需要從主動-被動型或指導-合作型轉變為共同參與型。有些學者認為醫學是個很特別的領域,因為它是一個技術能力與倫理道德敏銳度的結合體［2］。雖然醫生對醫療知識的掌握在患者之上,但從醫療倫理道德出發,病人的意見和決定也應納入診療決策中,而不是對病人的要求置之不理。一項針對亞洲國家的調查顯示,即便發展中國家的患者,也非常愿意參加到醫療決策中［3］。

患者就診前,通常會對自己有一個“診斷”,如果醫生的診斷不同于這個診斷,可能會對下一步診療產生不良影響。醫生在接診時要鼓勵患者全面描述病情,向患者提供多種診療選擇,解釋可能存在的不良后果及預期治療效果,引導患者選擇最適宜的方案,不要機械的遵守指南或治療原則。這樣醫療活動才能在良好的氛圍下進行,才能增加患者依從性［4］。

2.4 及時記錄診療過程

為患者提供服務時,醫務人員要對其進行仔細觀察。不透過表面觀察事物本質,很可能把簡單的事實復雜化,或者忽略病情惡化的早期信號。史卓敏等［5］認為,對病情變化的觀察、監護、處理不到位,對其嚴重性、復雜性估計不足或估計錯誤,對非本專科的基礎疾病不重視等,造成醫療事故的比率達到59.7%。病歷作為醫療活動的載體,無論醫生還是護士都要客觀、真實、準確、及時、完整、規范記錄患者診療過程,特別要注意記錄與患方溝通的情況。

2.5 及時與同事溝通患者情況

醫學分科越來越細,診療實踐的條塊分割也越來越多,造成信息中斷的風險增加。患者入院后要在幾個甚至十幾個部門間接受治療,為保證安全、可持續的醫療服務,要求醫院制定標準化患者信息交接流程及內容,醫務人員之間要及時、準確溝通患者情況。如果溝通不暢,患者及家屬有可能接收到互相矛盾的信息,引起醫療糾紛。

2.6 醫務人員溝通能力培訓

隨著醫療實踐變遷,溝通能力與基礎知識、體格檢查、解決問題的能力成為臨床能力的4大要素［6］。多數有關醫患溝通交流的研究都寄希望于醫療工作者,醫生要帶頭掃除交流障礙。

溝通培訓應是一個長期、反復的過程,短期培訓不能帶來明顯的效果。在制定培訓計劃時應當看到短期培訓的不足,把溝通培訓作為一種常態化管理。培訓內容以技巧學習為主,認識與態度問題學習為輔,還應包括一些與患者密切相關的制度、流程知曉培訓。例如,病歷復印、開具診斷證明、退費流程等,以便出現此類問題時,醫務人員能給予及時有效的指導。

2.7 落實患者培訓

對患者培訓本身就是醫患溝通的方式之一,適宜的培訓也會改進醫患之間的溝通效果［7］。盡管電視、網絡、報紙等媒體大量宣傳健康知識,但公眾對醫療衛生知識的了解甚微。防病重于治病,對患者進行健康知識普及是最有效的預防方法。醫務人員有責任擔當起教育者的角色。另外,開展關于患者權利與義務以及就診技巧的培訓,幫助患者理解在醫患溝通中應承擔的角色,充分尊重醫生,可以促進醫患關系良性運轉。

具體培訓方式可考慮在患者候診時進行宣教,也可以社區為著力點采取健康教育大課堂的形式。醫學團體或其它社會公益組織可以編寫、發放醫學知識宣傳冊。通過這些途徑減少醫患認知差異,引導民眾理解醫生,倡導醫患互信和諧關系。

2.8 建立臨床溝通評價體系

臨床溝通能力涉及臨床醫學、心理學、倫理學、社會學、行為學等多學科知識,評價難度較大。國外針對不同的溝通主體,采用多種評價方法對溝通能力進行評價,評價內容貫穿整個醫療活動,比較系統［8］。我國這方面的的評價主要是對問診技能的評價,尚未形成完整評價體系。我們應當借鑒國外經驗,采用調查、觀察、考試等方法,通過自我評價、患者評價、同行評價、專家評價等,發現溝通能力培養存在的問題,制定針對性培訓計劃。

［1］ 姜學林.醫患溝通學［M］.北京：高等教育出版社,2008：6.

［2］ Siegler MA.Professional values in modern clinical practice［J］.Hastings Cent Rep,2000,30(4）：19-22.

［3］ Bhatia M,Rannan-Eliya R,Somanathan A,etal.Public viewsof health system issues in four Asian countries［J］.Health Aff (Millwood）,2009,28(4）：1067-1077.

［4］ 李佳佳,孫惠強,邵 琦,等.三大國際醫學教育標準對醫患溝通教育的啟示［J］.上海口腔醫學,2010,19(6）：663-666.

［5］ 史卓敏,李麗軍,郭 遐,等.北京地區200例再次醫療事故技術鑒定案例分析［J］.中華醫院管理雜志,2013,29(1）：41-44.

［6］ 西爾弗曼(英）,庫爾茨(加）,德雷伯(英）.楊雪松等譯.醫患溝通技巧［M］.北京：化學工業出版社,2009：7.

［7］ 王芙蓉,張 云,苗志敏,等.醫患溝通現況調查及改進對策［J］.中國衛生質量管理,2012,19(1）：49-52.

［8］ 胡笑甜,劉 英,姚小康,等.國內外醫學生臨床溝通技能評價的比較研究［J］.醫學教育探索,2010,9(6）：792-794.

修回日期:2014-04-22

責任編輯:張盼盼

Risk Analysis and Countermeasures of Clinical Comm unication

WU Xinying,ZHANG Xinqing,WANG Shiru.

Clinical communication plays an important role inmedical practice.The paperanalyzed the risk factors in clinical communication,and raised feasible countermeasures,including respectingpatients,active communicatingwith patients,encouraging patients participatingmedical decision,construction of communication system,etc.,which had importantmeaning on improvement ofmedical quality,ensuring of patients safety and increasing patients satisfaction level.

Clinical Communication；Risk Analysis；Countermeasures

2014-03-06

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.08

武新穎 張新慶 王世如

北京市垂楊柳醫院 北京 100022

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（6）:24-26

武新穎:北京市垂楊柳醫院醫務科主治醫師

E-mail:wuxinying2008@gmail.com