個體化醫學中的倫理問題

Ruth Chadwick（著），王 臻，楊同衛（譯），姚晚俠（校）

（1 Cesagen，Cardiff University，6 Museum Place，CARDIFF，CF10 3BG，Wales，UK.E-mail：ChadwickR1@cardiff.ac.uk；2第四軍醫大學唐都醫院超聲診斷科，陜西 西安 710038；3山東大學醫學院，山東 濟南 250012；4西安交通大學醫學院第一附屬醫院預防保健科，陜西 西安 710061）

個體化醫療

個體化醫學中的倫理問題

Ruth Chadwick1（著），王 臻2，楊同衛3（譯），姚晚俠4（校）

（1 Cesagen，Cardiff University，6 Museum Place，CARDIFF，CF10 3BG，Wales，UK.E-mail：ChadwickR1@cardiff.ac.uk；2第四軍醫大學唐都醫院超聲診斷科，陜西 西安 710038；3山東大學醫學院，山東 濟南 250012；4西安交通大學醫學院第一附屬醫院預防保健科，陜西 西安 710061）

對于個體化醫學的研究已經不是一個新現象了，但前期僅僅建立在遺傳學知識尤其是藥物基因組學的發展之上，而“個體化工程”代表了一種提升健康水平的寬廣視角下的現實選擇。盡管已經取得進展，但是大肆宣傳的風險依然存在，這一點可以從直接面向消費者的基因檢測中涉及的許諾和主張看出。個體化醫學的發展可能會改變醫療衛生系統資源的分配，從而對某些社會背景下的患者帶來不利影響。伴隨個體化醫學的日益積累的健康數據也存在風險：一項研究已經能夠從儲存的基因數據中識別出參與實驗的個體。

個體化；個體化醫學；藥物基因組學；醫療衛生資源；公眾認知；數據控制；倫理問題

思考個體化醫學目標和實踐的倫理問題，需要我們想清楚什么是“個體化”。雖然這個詞的核心含義伴隨藥物基因組學的發展已經出現了，但仔細審視，我們發現這個詞仍揭示了多個可能的含義。盡管人們在表達這一概念時還需要對術語的選擇（即‘personalization’或‘individualisation’，兩者均為個體化的意思）思考再三，但是這一概念似乎已經植入倫理學領域，看起來是要加強倫理學中的個人主義范式。然而，個體化這一理念以各種有趣且不同的方式與責任的概念關聯起來，這一點將會變得越來越明確。一方面個體化可被看作是一個增加對個體責任付出的“項目”，［1］個體化醫療便融入其中；另一方面，個體化需要“大數據”，那些管理數據的人就有了應有的責任。

1 什么是個體化？

雖然個體化醫學的概念已經在相當大的程度上與基因組學相關，但仍需謹記關于個體化廣泛意義的爭辯經歷了很長的時間。例如：把患者看作一個有信念和愿望的人進行治療并尊重患者自主權的爭辯；對病癥進行治療和把患者看作一個整體進行治療之間的區別；把以醫療實踐作為專業化的判斷在每一個個體上的應用等，以上種種均是對于個體化的解讀。［2］

但是，隨著對藥物基因組學的興趣的提升，個體化在技術層面上已經非常成功。盡管20世紀中葉以來藥物基因組學已經得到一定程度的實施，個體化直到上世紀90年代末才成為引人關注的問題。因個體間基因組成的差異而影響處方，這一藥物基因組學的核心思想引發了一個特殊意義上的個體化：實際上，個體化即基因化。所謂道德責任的驅使，已通過關于降低死亡的發生率和藥物不良反應造成的死亡的辯論得到支持。應當指出的是，雖然個體化可以為個體避免傷害和增加受益，仍有關于公共健康的爭論存在。個體化處方的基因影響不僅與藥物選擇有關，也與藥物劑量有關。但是正如文獻中指出的那樣，把個體化方案稱為“分層”方案更為準確一些，［3］那就是將人群分為不同群體，例如反應良好者和不良反應者。

雖然從道德角度來看這樣的患者分層很重要，結果也很令人滿意，迄今為止作為醫療干預的結果它帶來了更小的傷害和更大的受益，但當在解釋“個體化”的涵義時，這一點就顯得似乎有點尷尬。

隨著全基因組測序（whole genome sequencing，WGS）的出現和發展，對于一個個體，其一生醫療咨詢和醫學治療的“量身定制”原則上是可以實現的，盡管“量身定制”這個詞是在WGS初露端倪之前由英國衛生部門于2003年命名的。［4］根據這一設想，個體間的所有的變異都可被考慮在內。使用量身定制這個比喻很有趣。在服裝行業里，個人量身定做的服裝當然與那些大眾市場服裝有區別，這個比喻或許能夠使人聯想到個體化定制的藥物與大眾化藥物之間的區別。然而，定制服裝中也有“定制”和“量身定做”之間的區別。“定制”的衣服是指無需使用一個預先存在的款式，“量身定做”是指對已有的標準六號款式進行修改以適應顧客身材。從基因檢測到WGS這一過程就相當于從“量身定做”到“定制”。在這里需要明白一點，“定制”這個單詞來自于詞語“預示著（bespeak）”，這就表明個體在整個過程中處于可控狀態。這種情況可能在個體化醫療不能與量體裁衣類比時，以及當我們討論個體化醫學的實施時會出現。

不可忽視的重要一點是，雖然對個性化醫學的倫理辯護最初是防止不良反應發生，從這個角度看，它已無需爭論，但一旦這種高端的量體定制模式運轉開來，將會不可避免地帶來許多益處。那么問題就不僅僅包括“我們如何才能避免傷害這個人”，還包括“我們如何才能獲得最大的收益?”當必須做出分配的決定時，這種情況會變得越來越復雜。［5］

最近出現了個性化的一種新形式，與其說是基因信息發生變異的患者本身影響藥物反應，不如說是該患者的疾病類型影響了藥物的反應。研究評估腫瘤內起作用的特定遺傳因素的結果顯示，以“乳腺癌”或以其他類型的腫瘤為例，其實并不是同一種腫瘤：它具有許多的亞型。因此，分析患者腫瘤的基因組成時也會將患者群體分成不同的類群，這是根據其自身的基因情況劃分而不是根據影響腫瘤易感性或反應性的因素。

2 大肆宣傳的問題

遺傳學的發展歷史提供了先例，新的技術發展帶來了很多承諾，至少是在初期階段，但結果卻令人失望?；蛑委煹姆N種問題就是一個鮮活的例子。同樣，也存在一種擔憂，個體化醫學或許不會像預期的那樣成功，至少很長一段時間不會。個體化醫學，或許會經歷比期初預期的更多的曲折。

人們越來越清晰地認識到，我們對于影響基因表達的因素的了解還有很多不足。表觀遺傳學和代謝組學正在研究關于個體的基因組與飲食、生活習慣等環境誘因之間的交互影響。［6］在談及人類代謝組重建模型時，研究者之一的佩德羅·門德斯（Pedro Mendes）曾評價說：“研究結果提供了一個框架，這將使我們更好地了解一個人的生活方式，如飲食或某種藥物，是怎樣根據他們的遺傳特性來影響他們的。該模型帶領我們向‘個體化醫療’邁出重要的一步，即根據病人的遺傳信息制定治療方案。［7］”

3 醫療衛生資源分配的問題

醫療衛生資源的分配問題對于國內外來說都是一個棘手的問題。Singer和Daar的有關藥物基因組學和基因譜系［8］方面的經典論著雄辯地駁斥了這樣一種論斷：個體化醫學的好處不僅增強了一種個人健康保健的“精品風格”模式，還對欠發達國家不利。他們舉了一個案例進行反駁，那就是 “藥物重啟”的可能好處，雖然某些藥物及產品在西方已經退出市場，但其有可能在擁有不同遺傳因子的人群中是有效的。

社會中資源的分配一直是非常棘手的問題，這一問題有可能被個體化醫學所加重。Fleck等人探討了最近新出現的一些涉及到此類問題的信息，與一種非常昂貴的抗癌藥處方有關，這種藥用于一些人可能總共就維持幾個星期的生命，但用于另外一些人可能會延長兩年的生命。［9］在這種情形下，很難說清楚什么樣的分配標準才是合理的。

從一方面來看，有人會爭辯說盡管有受益上的差別，但每個人都有權利得到該藥品；從另一方面來看，也有人會爭辯說開處方應該依照受益最大化的原則。McClellan等研究者卻認為，由于目前醫學手段的固有缺陷，依賴把個體基因信息納入醫學決策制定的做法，還不能解決目前存在的這種情況。［5］

這一進展對個體化醫療所展示的整個積極方面提出挑戰，顯得通過減少副作用來降低傷害，從而獲益像是“無腦者”所為。一旦我們超越了對傷害的預防而獲得正面的利益，隨后，有關公正的問題就出現了。

4 公眾認知的問題

當一項新的技術被引入，總會伴隨有很多的問題，不僅有新生倫理問題是否存在的問題，還有公眾的認識是否受到挑戰的問題個體化醫學亦不例外。

5 實現的問題

一些關于個體化醫療的擔憂與它的實施有關。例如，越來越多的公司能直接給消費者進行基因檢測，這就導致對有關結果如何被解釋、傳達甚至濫用的批評。還有其他令人擔心的方面，比如能提供什么樣的檢測，以及在什么時間段進行檢測?雖然對于有自主權的成年人來說，決定進行基因檢測是可以接受的，但為了個體化預測用藥的目的就在出生時甚至出生前進行全基因測序，這能否被接受?［10］有人提出產前基因檢測將成為醫學處理的標準。［11］然而，大概在過去的15年里，個人有權利不去了解自己的基因信息的提法得到進一步的認同和支持，其理由是這些信息有可能改變某人對未來生活的看法，從而導致未來更加糟糕。如果普遍的基因測序成為常態，繼續忽視這些信息可能不再是一種選擇，但我們并不一定認為知識在這里帶來了更大的自主權。［12］有時候會出現這種情況，一個人應有的檢測結果卻與他所做的結果不一致。此外，還有一些問題，就是預測的遺傳信息能夠多大程度上變為現實，或者把這種預測作為一種消費模式是否合理。［13］

對于那些確實想做基因檢測并愿意為它付費的人，價格下降可以緩解檢測途徑方面的一些顧慮，然而，盡管如此，對結論數據的控制問題，依然需要關注。

6 數據控制的問題

個體化的實現必然會涉及“大數據”。這種個體數據的收集和累積就像Facebook那樣的社會媒體大公司收集公眾信息那樣，然后把個體化的信息和廣告前景提供給用戶。這些例子也說明大數據也伴隨著大責任。［14］人們越來越關注是否需要外部規范的問題，就像歐洲數據保護新辦法建議的那樣，或者是否需要開發某種產品使個人能夠更有力地掌控他們的信息。

7 結論

個體化醫學的許諾還普遍處于理論層面，實施起來會復雜得多，一方面是由于大眾信息越來越復雜；另一方面則是由于對于實施的顧慮太多。這些許諾將來是帶來更多的希望呢還是只是夸大的廣告，現在評判還為時過早。［15］人們已經開始對患者信息數據安全性的維護表示關切。［16］可以預見，數據的來源會增加，不僅僅是因為基因測序技術的發展，還有生物樣本庫帶來的強大的統計效能，另外還有像智能手機這樣能夠更好地聯系個人的新技術的應用。個體化醫學目前仍處于其初始階段。

［1］Food Ethics Council Getting Personal：Shifting Responsibilities for Dietary Health Food Ethics Council［Z］.Food Ethics Council，2005.

［2］Chadwick，R.Personal Genomes：No Bad News？［J］.Bioethics，2011，25（2），62-65.

［3］Webster，A.Integrating pharmacogenetics into society：in search of a model［J］.Nature Reviews Genetics，2004，5（9）：663-669.

［4］Department of Health.Our inheritance our future： realising the potential of genetics in the NHS London［Z］.：Department of Health.2003.

［5］McClellan，K.A.et al.Personalized medicine and access to health care：potential for inequitable access［J］.European Journal of Human Genetics，2013，21（2）：143-147.

［6］Thiele，I.et al.A community-driven global reconstruction of human metabolism［J］.Nature biotechnology，2013.

［7］Study maps human metabolism in health and disease［9］［EB/OL］.http：//www.bbsrc.ac.uk/ news/health/2013/130305-n-study-mapshuman-metabolism.2013/03/05.

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［9］Fleck，L.M.Pharmacogenomics and personalized medicine：wicked problems，ragged edges and ethical precipices［J］.New Biotechnology，2012，29（6），757-768.

［10］New technologies pave way for fetal personalized medicine［J］.American Journal of Medical Genetics，2012，158A（9），vii-viii.

［11］Caplan［EB/OL］.http：//articles.philly.com/ 2013-03-06/news/37503360-1-genetictests-caplan-expectant-parents，2013.

［12］Chadwick，R.Husted，J.Autonomy and a right not to know.In The right to know and the right not to know［J］.Husted（Chadwick，R.et al.，eds.），1997：55-68.

［13］Caulfield，T.，McGuire，A.L.Direct-to-consumer genetic testing：perceptions，problems and policy responses［J］.Annual Review of Medicine，2012，63（1）：23-33.

［14］Kosinski，M.Faceboook likes show big data bring big responsibility［N］.Financial Times，2013-3 -15.

［15］Wald，N.J，Morris，J.K.Personalized medicine：hope or hype［J］.European Heart Journal，2012，33（13）：1553-1554.

［16］Gymrek，M.Identifying personal genomes by surname inference［J］.Science，2013，339（6117）：321-324.

〔修回日期2014-09-25〕

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Issues in Personalized M edicine

Ruth Chadwick1（write），WANG Zhen2，YANG Tongwei3（translate），YAOWanxia4（proofieading）
（1 Cesagen，Cardiff University，6 Museum Place，CARDIFF，CF103BG，Wales，UK.E-mail：ChadwickR1 @cardiff.ac.uk；2 Division of Ultrasound，Tangdu Hospital，the Fourth Military Medical University，Xi'an 710038，China；3 Shangdong University School of Medicine，Jinan 250012，China；4 Prevention and Health Care，The first Affiliated Hospital of Medical school of Xi'an Jiaotong university，Xi'an 710061，China）

The search for personalized medicine is not a new phenomenon，but it is only with developments in genetic knowledge-and pharmacogenomics in particular-that the‘personalization project’stands a realistic chance of improving health on a wide scan.Despite recent advances，the risk of hype is still present，as can be seen by expectations and claims surrounding direct-to-consumer genetic testing.The move towards personalized medicine may disadvantage some patients in some social contexts，by shifting the allocation of resources in the health care system.Risks also surround the increasing accumulation of health data that goes hand in hand with personalized medicine：a study has been able to identify individual research participants from stored genetic data.

Personalized；Personalized Medicine；Pharmacogenomics；Health Care Resources；Public Awareness；Data Control；Ethical Issues

R-052

A

1001-8565（2014）05-0606-03

2014-09-01〕