論醫務社會工作本土化過程中的倫理困境及對策
——以“案主自決”原則與中國本土價值觀沖突為例

崔 娟，王云嶺

（山東大學醫學院醫學倫理學系，山東 濟南 250012，happycuijuan@163.com）

論醫務社會工作本土化過程中的倫理困境及對策
——以“案主自決”原則與中國本土價值觀沖突為例

崔 娟，王云嶺*

（山東大學醫學院醫學倫理學系，山東 濟南 250012，happycuijuan@163.com）

通過對“案主自決”原則與中國本土價值觀沖突而引發的倫理困境的分析研究，即“案主自決”原則與中國傳統家庭倫理觀念以及與案主個人價值觀念的沖突。指出了醫務社會工作本土化倫理困境產生的原因：中西方醫務社會工作起源與工作目標不同；中西方文化價值觀念的差異。針對此提出了主張在專業倫理原則中適當嵌入本土價值觀的對策：“案主自決”原則中家庭主義觀念的嵌入；“案主自決”原則中適當介入醫務社工個人價值觀。

醫務社會工作；本土化；倫理困境；案主自決

醫務社會工作在西方發達國家的醫療事業中扮演著重要角色，其在調節醫患關系方面發揮著重要作用，在國內越來越被重視。［1］但起源于西方國家的醫務社會工作在中國本土化過程中面臨著諸多問題，其中一個重要問題是，伴隨這種本土化過程的西方醫務社會工作倫理不能完全適應中國傳統文化，導致中國醫務社會工作常常陷入倫理困境。本文對這些倫理困境做出分析，并嘗試提出解決倫理困境的對策。

1 醫務社會工作本土化過程中的倫理困境

拉爾夫·多戈夫（Ralph Dolgoff）和弗蘭克·M·洛溫伯格（Frank M.Loewenberg）等［2］認為，出現倫理難題可能源自從業人員面臨兩個或更多的相互沖突的價值觀。羅肖泉［3］認為，社會工作實務中的倫理困境有四個基本內涵：①帶有倫理特性的困難或問題，②發源于價值觀沖突的困難和問題，③誘發倫理抉擇的困難和問題，④訴諸道德責任感的困難和問題。

根據以上觀點，可以認為，醫務社會工作本土化過程中的倫理困境是指，起源于西方社會并深受其文化影響的醫務社會工作作為“舶來品”在中國形成、發展的過程中，因價值觀差異而引發的選擇困境，任何一種倫理選擇在充分的論據基礎上都是合理和可行的，而醫務社會工作者（以下簡稱“醫務社工”）必須要做好選擇并予以踐行。本文所闡述的倫理困境集中于“案主自決”原則與中國本土價值觀沖突而引發的倫理困境。“案主自決”原則是醫務社會工作重要專業價值觀，是指在尊重案主的價值和尊嚴以及確信案主具有能夠改變的能力的前提下，幫助案主對當下情境做出分析，鼓勵案主自我做主和自我決定。［4］這一工作原則要求醫務社工將決定權完全交由案主，服務時遵循案主的意見。但當“案主自決”原則所代表的西方文化價值觀與中國本土文化價值觀發生沖突使醫務社工難以抉擇時，就導致倫理困境的產生。

1.1 與中國傳統家庭倫理觀念沖突引發的倫理困境

“家庭生活是中國人第一重的社會生活”。［5］醫務社工為患者進行服務時，一定程度上也是為患者家庭甚至是其家族服務。目前中國醫療資源相對不足，醫生護士工作繁重，醫務社工作為醫患關系的“潤滑劑”，往往需要承擔醫院與患者及其家屬之間溝通協調的工作。當病人自身的觀點與其家庭成員觀念相左時，醫務社工是遵循病人還是其家庭成員意見?

如果遵循“案主自決”原則，鼓勵案主自我決定，也意味著將案主個人利益和權利置于家庭之上。但中國傳統家庭倫理觀念強調個人應配合家庭或家族的利益而行動，注重與家庭、社群的關系。在中國人的道德價值觀中“家庭具有本體論上的優先性”。［6］強調“案主自決”原則，會忽略其他家庭成員的意見和感受，反而會加深家庭成員之間的矛盾和分歧，個人與家庭之間的關系也會失調。此外，在中國教育文化背景下成長起來的醫務社工也會受到本土價值觀的影響。在中國已經制訂的全國性或地方性社會工作專業守則中強調“自覺服從決定，遵守紀律，維護集體榮譽”，［7］體現出中國本土價值觀：個人對于集體的責任。雖然中國的醫務社工接受源自西方文化的專業倫理教育，但在實務工作中也會傾向于家庭主義，較難堅持“案主自決”原則。中國傳統文化的“整體主義”價值取向與“案主自決”原則強調的個人至上發生價值觀沖突，由此產生倫理困境。

此外，“百善孝為先”，儒家的孝道觀貫穿中國傳統家庭倫理觀念之中，在中國也具有較強的社會規范和社會壓力作用，被視為中華民族區別于其他民族的最大特質。［8］在治療方案以及對患者醫療處置措施的選擇方面，患者與其子女的選擇可能有所不同。例如，當患者作為案主，可能出于對家庭負擔的考慮，請求放棄治療或制止某種療法，但其子女認為傾盡全力救治父母才是盡孝。如果強調“案主自決”原則，醫務社工應當聽從患者的意見，但站在中國本土價值觀的角度上則可能是不合理的，使醫務社工難以抉擇，陷入兩難境地。

1.2 與案主個人價值觀念沖突引發的倫理困境

“案主自決”原則要求醫務社工盡量避免向案主建議所應選擇的目標，而把決定權完全交給案主。因此，“案主自決”原則一定程度上規定了醫務社工不能作為的某些義務，即不得影響案主的自我決定，不得干預案主的選擇權，也就要求醫務社工保持自身價值觀的中立，在實務工作中避免個人情感的介入。

但在中國醫務社會工作中，不能作為的某些義務往往會被要求積極作為。中國人注重人與人之間的信任和依賴，一旦案主同意醫務社工為其服務，就很可能給予對方充分的信任，也就希望醫務社工盡可能地全方位負責案主所要做出的決定和執行的方案。而且，醫務社工一定程度上代表專業權威，而中國人傾向于相信和依賴權威。在集體主義教育的熏陶下，很多中國人從小缺少自我決定意識的培養，較難踐行“案主自決”原則。當案主對“案主自決”原則不能充分理解時，以上因素就容易造成其對醫務社工的依賴。案主會希望醫務社工能對其所面臨的問題進行積極干預，甚至是代為判斷和處理。“面子”文化常常使中國人本著“家丑不可外揚”的思維慣性，在向親朋等內部關系求助無果后才選擇向醫務社工求助，但當醫務社工運用“案主自決”原則進行回避時，容易打消案主求助的積極性，使其認為醫務社工不夠真誠或在推卸責任，彼此也就難以建立互信的合作關系。

“案主自決”原則要求醫務社工保持客觀、中立的態度，在實務中訴諸理性，要避免因積極干預所導致的個人價值觀的介入。如果應案主需求，醫務社工對其所面臨的問題進行積極干預，也就意味著醫務社工要依據自身思維為案主尋求解決途徑，在此過程中醫務社工很難避免個人價值觀的介入，也就很難做到價值中立，由此陷入倫理困境。

2 醫務社會工作本土化倫理困境產生的原因

2.1 中西方醫務社會工作起源與工作目標不同

西方醫務社會工作起源于基督教會，以“博愛平等”為創建理念，許多社工亦是基督教徒。西方民眾普遍擁有自己的信仰，醫務社會工作在這樣的文化背景下應運而生，其價值和倫理亦是自發形成。此外，近代人文主義思潮及發展而來的個人主義是“案主自決”原則的直接思想淵源。

而中國的醫務社會工作作為國家輔助的社會治理手段以及政府的社會福利方式發展壯大，目前更是作為調解醫患糾紛的重要途徑。［9］在當前醫患矛盾日趨尖銳的社會背景下，民眾認為醫務社會工作是解決自身問題的行政化途徑，而容易忽略其“助人自助”的人文成分。

中西方醫務社會工作起源與工作目標的不同，使中西方民眾對醫務社會工作的態度和預期效果也不同，因而在實務工作中對醫務社工有不同的要求，對“案主自決”原則的理解也會有所差異。

2.2 中西方文化價值觀念的差異

對個體的高度關注是西方醫務社會工作價值理念的核心，在西方社會價值和生活理念中，個人是決策問題的關鍵。西方醫務社會工作重視服務對象的主體性和個體性，“案主自決”原則亦與西方“個人主義”一脈相承。而中國深受儒家家庭倫理觀念影響，對于個人來說，即使面對生死抉擇問題，都需要考慮家庭的意見。

個人主義的推崇易帶來權利意識的強化，“案主自決”原則也深受西方權利觀念的影響，強調個人權利神圣不可侵犯，人有自我選擇和自我決定的權利，個人權利高于集體利益。而中國集體主義和整體觀念弱化了個人權利意識，個人的創造性沖動也因整體控制被削弱，同時強調個人對他人的責任，因而習慣于放棄對自身意志的釋放，傾向于依賴醫務社工，也使“案主自決”原則難以很好地踐行。

3 應對本土化過程中倫理困境的對策

3.1 “案主自決”原則中家庭主義觀念的嵌入

雖然“案主自決”原則強調個人權益至上，但筆者認為醫務社工可將其服務對象的外延由個人擴展到家庭，在實務工作中將案主家庭成員的需求和意見考慮在內，在“案主自決”原則中嵌入家庭主義觀念。

中國的自主原則支持客觀的善的觀念，對于病人醫療決策等問題的關鍵是滿足其客觀的長遠利益，而非當前利益。［6］當家庭成員與患者的意見不一致時，很可能是認為患者的決定不符合其最佳利益。目前中國的醫療保健制度相對不健全，患者的醫療費用需要依賴家庭的經濟支出，當花費過高時會給家庭帶來沉重負擔，也會影響其他家庭成員的正常生活。例如，許多患者出于家庭負擔的考慮，會請求放棄治療，也會向醫務社工尋求臨終關懷或者安樂死途徑。

此外，若因強調“案主自決”原則使患者的家庭關系失調，以致于影響其家庭生活，則不利于患者的身體康復，因此維護好患者與其家庭成員的關系至關重要。另外，堅持“案主自決”原則，將子女想要盡孝的愿望置于次要位置，也會使患者的家庭在社會道德輿論中不被接受，會影響其在社會中的道德地位，不利于患者的長遠利益。

3.2 “案主自決”原則中適當介入醫務社工個人價值觀

雖然“案主自決”原則強調醫務社工保持價值觀中立，但筆者認為醫務社工可進行適當的個人價值觀介入，可對案主所面臨的問題積極干預，并輸注個人情感。

醫務社會工作作為一項助人工作，其服務對象一般是患有身心疾病的病人，需要對具體實務有感性認識，因此堅持價值中立，理性看待問題并不一定能夠提高服務效率；此外，醫務社會工作往往涉及醫學、法學等專業知識，案主的自身水平有限，其自我決定并不一定正確，如果醫務社工對案主的決定不加以評判和干涉，案主的身心健康很有可能受到損害。在中國醫患關系不和諧、缺少信任的現狀下，患者眼中醫務社工的“不作為”會使其在潛意識中將醫務社工歸為醫院的一部分，對其產生排斥心理。

目前中國的醫療制度相對不健全，患者在一定程度上處于弱勢地位，承受心理、生理、財力、生活等多方面壓力，不知該如何做出正確決策。醫務社工可在案主并未提出相應需求下積極尋求解決途徑，甚至添加個人的意見和建議，在確認可行的前提下，為案主提供參考方案。醫務社工作為道德實踐的載體，對案主的同情、理解、接納是實現醫務社會工作服務宗旨——“對他人的無私關懷”的關鍵。

4 啟示與展望

雖然協調好中西方文化價值觀的沖突關系對解決倫理困境至關重要，但仍需良好醫務社會工作制度體系的支持。這個過程需要國家、社會、醫務社工三方共同努力，國家需要建立醫務社會工作規范體系，培養醫務社會工作人才；社會需要積極宣傳，接納和認可醫務社會工作；醫務社工需要提升自身素質，加強醫學、社會學、法學等專業素養。隨著國內外交流的深入，中國的醫務社會工作將探索出一條適合自己本土化的道路，也為緩和目前緊張的醫患關系打開一扇窗戶。

［1］安民兵.醫療社會工作：現實意義和發展趨向［J］.醫學與哲學：人文社會醫學版，2006，27（9）：20.

［2］［美］拉爾夫·多戈夫，弗蘭克·M·洛溫伯格，等.社會工作倫理實務工作指南［M］.7版.隋玉杰，譯.北京：中國人民大學出版社，2005：9.

［3］羅肖泉.踐行社會正義——社會工作價值與倫理研究［M］.北京：社會科學文獻出版社，2005：221-222.

［4］易鋼，吳斌.案主自決的理論、實踐及其選擇［J］.理論學刊，2007，（6）：79.

［5］梁漱溟.中國文化要義［M］.上海：上海人民出版社，2005：16.

［6］范瑞平.當代儒家生命倫理學［M］.北京：北京大學出版社，2011：35.

［7］中國社會工作者協會.中國社會工作者守則［J］.社會工作研究，1994，（5）：67.

［8］張踐.儒家孝道觀的形成與演變［J］.中國哲學史，2000，（3）：74.

〔修回日期2014-08-06〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Dilemmas and Related Solutions for Localization of M edical SocialW ork：Taking Conflicts Between＂Self Determ ination＂Principle and Chinese Local Values for Exam ple

CUI Juan，WANG Yunling
（Department of Medical Ethics，Medical School of Shandong University，Jinan 250012，China，E-mail：happycuijuan@163.com）

This paper focuses on the ethical dilemmas caused by conflicts between＂self determination＂principle and Chinese local values，which means the conflicts between this principle with traditional family ethics and personal values of clients.The reasons for these ethical dilemmas include：differentorigins，work purposes and culture values in the process of localization ofmedical socialwork in China.And the related solutionswere put forward that professional ethical principles could combine with Chinese local values，such as embedding traditional family ethics and individual values into＂self-determination＂principle.

Medical SocialWork；Localization；Ethical Dilemmas；Self Determination

R052

A

1001-8565（2014）05-0670-03

2014-04-08〕

*通訊作者，E-mail：wangyl@sdu.edu.cn