急性后循環腦梗死動脈溶栓及動靜脈聯合溶栓的對比分析

信 宏，史壯宏，李 浩，孫啟東

急性后循環腦梗死動脈溶栓及動靜脈聯合溶栓的對比分析

信 宏，史壯宏，李 浩，孫啟東

目的 比較急性后循環腦梗死動脈溶栓及動靜脈聯合溶栓的有效性和安全性。方法 回顧急性后循環缺血性卒中患者79例，其中動脈溶栓42例，動靜脈聯合溶栓37例;比較兩組血管的再通率以及患者治療前及治療后1 h、24 h美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分。結果 單純動脈溶栓組再通率59.5%，動靜脈聯合溶栓組血管再通率75.7%;兩組患者治療后1 h、24 h的NIHSS評分和治療前相比有明顯差異(P＜0.05)，兩組之間評分有明顯差異(P＜0.05)。結論 急性后循環腦梗死動靜脈聯合溶栓可以增加血管的再通率，可以明顯改善患者的預后。

動靜脈聯合溶栓; 急性后循環腦梗死; 療效

急性后循環腦梗死病情兇險，進展迅速，病死率和致殘率極高，在傳統藥物治療下的死亡率高達90%，治療的關鍵在于早期將閉塞的血管再通，恢復腦的血液供應，盡可能減少缺血腦組織發生不可逆損傷，神經介入以其微創和快速恢復血液動力學、血液流變學等優點已達成共識并被有介入條件的醫療單位廣泛應用，隨著這門技術的發展，動脈接觸性溶栓、血管內介入治療成為快速恢復腦血液供應最直接的方法。但是介入治療術前準備和操作需要一定的時間，往往一部分患者在藥物到達病灶之前，病情加重，生命體征不平穩，喪失了好的治療機會，本文就我院2008年1月～2013年10月應用介入治療的37例急性后循環腦梗死行動靜脈聯合溶栓的患者，與42例單純動脈溶栓的患者療效對比，現報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月～2013年10月急性后循環腦梗死的患者79例，其中男39例，女40例，年齡36～78歲，平均53歲。納入標準及排除標準參照中國腦血管病防治指南動脈溶栓部分，37例行動靜脈聯合溶栓治療，42例給予單純動脈溶栓治療，患者臨床表現眩暈伴惡心、嘔吐49例;偏癱16例;四肢癱瘓15例;飲水嗆咳、吞咽困難8例;偏身感覺障礙13例;意識障礙18例。發病6 h以內接受治療46例，大于6 h以上33例，其中最長達33 h。

1.2 治療方法

1.2.1 單純動脈溶栓 進行常規術前準備(雙側腹股溝區備皮、碘皮試、導尿)，局麻下利用Seldinger技術成功行右側股動脈穿刺，行全腦血管造影，確定腦動脈閉塞部位，了解腦動脈循環代償情況，找出解釋臨床癥狀的責任血管，給予接觸性或局部主流動脈溶栓治療，尿激酶1萬U/min，持續泵入，每泵入20萬U做一次造影，如堵塞血管再通則停止溶栓，如未再通繼續給予尿激酶，總量不超過80萬U，術后即刻及24 h后常規復查頭部CT，了解有無出血情況，同時給予常規擴容、改善循環治療，24 h之后給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集等對癥治療。

1.2.2 動靜脈聯合溶栓 符合溶栓的病例，入院后常規靜脈給予尿激酶30萬U，隨后行DSA檢查，造影中若發現閉塞血管，則在X線電視監視下給予接觸性或局部主流動脈溶栓治療，根據血管栓塞的部位及閉塞程度，給予尿激酶1萬U/min，持續泵入，每泵入20萬U做一次造影，如堵塞血管再通則停止溶栓，如未再通繼續給予尿激酶，總量不超過80萬U，術后即刻及次日復查頭部CT，若無顱內出血，予以腸溶阿斯匹林300 mg/d口服，10 d后改為維持量100 mg/d，同時給予降低顱內壓、改善腦循環及腦保護劑的治療。

1.3 評價方法

1.3.1 影像學評價 術前、術中、術后行腦血管DSA檢查，根據閉塞血管治療前后的情況，依據影像學變現分為完全再通(所有血管顯示完整)、部分再通(僅有部分顯示)、未通(血管未見顯示)。

1.3.2 臨床療效評價 應用美國國立衛生院腦卒中量表(NIHSS)評分，給予每個病例入院前、治療1 h、治療24 h進行NIHSS評分。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件包進行統計學分析，計量資料采用兩樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

單純動脈溶栓組完全再通15例，部分再通10例，未通15例，顱內出血2例(再通率59.5%)。動靜脈聯合溶栓組完全再通18例，部分再通10例，未通7例，顱內出血2例(再通率75.7%)。動靜脈聯合溶栓組治療后NIHSS評分明顯低于單純動脈溶栓組，兩組間差異有統計學意義(P＜0.05)。動靜脈聯合溶栓組應用尿激酶為(50.2±15.1)萬U，單純動脈溶栓組應用尿激酶為(54.7±12.4)萬U，兩組間差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組術中、術后出血差異無統計學意義(P＞0.05)(見表1)。

表1 兩組NIHSS評分比較

3 討論

急性后循環腦梗死是神經內科的急癥，超早期溶栓治療是目前最重要的恢復梗死區血流灌注的措施。急性后循環腦梗死致殘率與病死率均很高，嚴重影響患者的生存質量，應用溶栓方法溶解血栓，通過腦血管的再通重建腦血流，可挽救缺血的腦組織。從這一意義上而言，溶栓治療是急性缺血性腦卒中最有效、最有前途的治療方法［1，2］。

1981年，英國科學家Astrup［3］等提出了"缺血半暗帶"的概念，將急性缺血的腦組織分成3個區域:核心壞死區、環繞核心周邊有缺血壞死危險組織(即經典半暗帶)以及外周低灌注區，同時指出，對急性缺血性卒中而言，缺血半暗帶是臨床治療的靶點，這部分頻臨死亡的腦組織如果得到及時救治，恢復血液灌注即可康復正常，如果較長時間得不到血液灌注就會發生壞死，導致腦梗死，急性期溶栓的目的是使血管再通，在治療的時間窗內盡快恢復血流，挽救缺血半暗帶，才能使梗死面積及神經功能缺損縮小到最低限度。椎基底動脈供應腦干、小腦、丘腦等重要部位，一旦出現閉塞將導致較高的病死率和致殘率，傳統的內科療法治療效果差，隨著接觸性溶栓、支架等技術應用于缺血性腦血管病治療及治療經驗的不斷積累，已明顯降低了患者的病死率和致殘率。在我們臨床工作中，有很多患者病情發展迅速，而且動脈介入溶栓受到很多外在因素影響，在患者發病到患者接受動脈溶栓治療之間會有一段時間，有的患者在沒有接受動脈介入溶栓之前，病情發展到生命體征極其不平穩，甚至出現腦疝等重危情況，基于此種情況，我們在后循環急性腦梗死的患者入院后先靜脈給予少量尿激酶，防止血栓進展，為下一步患者動脈溶栓治療爭取機會，從我們的本研究分析，患者動靜脈聯合治療組患者的NIHSS改善程度要高于單純動脈溶栓組(P＜0.05)。考慮患者在接受動脈溶栓治療之前，尿激酶延緩了病情的發展有關。動靜脈聯合溶栓治療優勢在于及時的靜脈溶栓，可以延長動脈溶栓的時間窗，提高動脈溶栓的血管再通率，促進臨床預后的改善，本研究還發現，動靜脈聯合榕栓組尿激酶用量較單純動脈溶栓組少，這就減少了出血的風險。

動脈溶栓較靜脈溶栓具有以下優點:(1)可以直接發現閉塞的血管評價側支循環情況;(2)在血栓部位直接給藥，較少藥物用量，同時可以直接機械性溶栓，提高血管再通率;(3)同期可以實施血管成形術。但其優點卻被時間耽誤所抵消。動靜脈聯合溶栓兼有靜脈內溶栓治療的快速和動脈內溶栓治療的高再通率。近年來公布的數項臨床試驗證實，動靜脈聯合溶栓治療能使血管再通率達64.0%～88.9%;癥狀性顱內出血5.6%～20.0%;良好預后60.0%～66.7%［4，5］。本研究動靜脈聯合溶栓組的血管再通率75.7%，高于單純動脈溶栓組。

由于椎基底動脈系統阻塞對生命危害極大，因此后循環血栓的溶栓時間窗應適當放寬，多數學者認為椎基底動脈系統溶栓時間窗為發病24 h內［6］。按照Pulsinelli等［7］觀點，缺血性卒中發生后腦部各種病理生理變化與不同疾病對應的療法都存在各自的治療時間窗，所以治療時間窗應強調個體化。在我們研究中發現，危重患者給予靜脈溶栓后再給予動脈溶栓，可以延長患者的治療時間窗，其中2例最長發病時間超過24 h，給予動靜脈聯合溶栓治療，均取得了較好的療效。因此，我們認為，急性后循環腦梗死動靜脈聯合溶栓可以增加血管的再通率，可以明顯改善患者的預后。

［1］賀茂林，陳清棠.急性腦梗死的溶栓治療時間窗及其病理生理［J］.中國危重病急救醫學，2000，12:315－317.

［2］Graham GD.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke in clinical practice:a meta－analysis of safety data［J］.Stroke，2003，34: 2847－2850.

［3］Astrup RH.Thresholds in cerebral ischemia－the ischemic penumbra［J］.Stroke，1981，12:723－725.

［4］Wolfe T，Suarez JI，Tarr RW，et al.Comparison of combined venous and arterial thrombolysis with primary arterial therapy using recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke［J］.Stroke Cerebrovasc Dis，2008，17(3):121－122.

［5］Kim JT，Yoon W，Park MS，et al.Early outcome of combined thrombolysis based on the mismatch on perfusion CT［J］.Cerebrovasc Dis，2009，28(3):259－260.

［6］繆中榮.后循環急性血栓形成動脈溶栓治療的時間窗究竟有多"寬"［J］.中國腦血管病雜志，2004，1:362－365.

［7］Pulsinelli WA，JacewiczM，Levy DE，et al.Ischemic brain injury and the therapeatic window［J］.Ann N Y Acad Sci，1997，835:181－193.

Comparative analysis of arterial thrombolysis and intra-arterial with intravenous thrombolytic treatment of acute posterior circulation stroke

XIN Hong，SHI Zhuang－hong，LI Hao，et al.(Department of Neurology，The General Hospital of Ji－hua Group Company，Jilin132021，China)

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of the arterial thrombolysis and intra－arterial with intravenous thrombolytic treatment of acute posterior circulation stroke.MethodWe analyzed 79 patients diagnosed as acute posterior circulation stroke retrospectively，42 of which were treated by arterial thrombolysis while the other 37 by combined intravenous and intra－arterial thrombolysis.Compared the recanalization of blood vessel and the outcome assessment judging by National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)before and 1 h，24h after thrombolysis.ResultsThe incidence of recanalization of blood vessel was 59.5%，75.7%respectively in simple arterial thrombolysis group and combined intravenous and intra－arterial thrombolysis group.1h，24h after treatment，the NIHSS in patients with combined intravenous and intra－arterial and intravenous thrombolysis were significant different with that of before thrombolysis(P＜0.05).The difference was significant between these two groups(P＜0.05).ConclusionCombined intravenous and intra－arterial thrombolysis treatment can improve the rate of vascular recanalization and improve the patient’s prognosis obviously.

Combined intravenous and intra－arterial thrombolysis;Acute posterior circulation stroke;Effect

R743.3

A

1003－2754(2014)06－0558－02

2014－02－23;

2014－05－28

(吉化集團公司總醫院神經內科，吉林吉林132021)

史壯宏，E－mail:shzhh1972@sina.cn

短篇與個案報告