國家醫(yī)療專家組在“4·20”蘆山地震中的醫(yī)學(xué)救援作用及經(jīng)驗

陳慶永，陳立波

·論 著·

國家醫(yī)療專家組在“4·20”蘆山地震中的醫(yī)學(xué)救援作用及經(jīng)驗

陳慶永，陳立波

目的 總結(jié)和分析國家醫(yī)療專家組在“4·20”蘆山地震中的醫(yī)學(xué)救援作用及救治經(jīng)驗。方法 回顧性分析2013年4月20日至5月8日期間，國家醫(yī)療專家組在蘆山地震(里氏7.0級)災(zāi)區(qū)的醫(yī)療救援工作，包括派遣醫(yī)療專家組的人員組成及地震傷員的救治情況。結(jié)果 醫(yī)療專家組共接診地震傷員290例，累計完成手術(shù)98臺，治療重癥患者71例；地震傷員以中老年人多見，受傷部位以下肢骨折多見；除3例傷員一到達醫(yī)院就死亡外，本組其余地震傷員無一例死亡，也無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 國家醫(yī)療專家組在蘆山地震動態(tài)檢傷分類、科學(xué)急救、院內(nèi)救治中發(fā)揮了非常重要的作用。早期科學(xué)分級救治、早期手術(shù)治療、實行診治多學(xué)科專家會診及制訂個體化的治療方案是降低災(zāi)區(qū)傷員致殘率及死亡率的關(guān)鍵。

地震傷；救治；創(chuàng)傷分級

2013年4月20日8時02分在四川省雅安市蘆山縣發(fā)生了里氏7.0級強震，波及重慶、云南、甘肅等7省市。截止4月26日18時，災(zāi)區(qū)遇難人數(shù)達196人，失蹤21人，13484人受傷。災(zāi)難發(fā)生后，國家衛(wèi)生計生委迅速成立自然災(zāi)害應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，開展災(zāi)區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生救援工作，同時衛(wèi)計委緊急成立了醫(yī)療救援專家組和衛(wèi)生防疫專家組，馳援災(zāi)區(qū)。筆者作為衛(wèi)計委派出的醫(yī)療專家組成員之一，參與了定點醫(yī)院(雅安市第二人民醫(yī)院)地震傷員的急診急救并指導(dǎo)當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療救援工作，有效避免了轉(zhuǎn)運不當造成的“二次傷害”,極大地降低了災(zāi)區(qū)傷員的致殘率及死亡率。現(xiàn)就國家抗震救災(zāi)醫(yī)療專家組在“4·20”蘆山地震中的醫(yī)學(xué)救援作用及救治經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 國家醫(yī)療專家組在雅安市第二人民醫(yī)院與當?shù)蒯t(yī)務(wù)人員一起共接診290例地震傷員，住院治療75例，轉(zhuǎn)送危重傷員到成都治療34例。男性158例，女性132例；年齡2～92歲，平均年齡39.9歲。其中≤14歲，有32例；15～19歲，有15例；20～39歲，有98例；40～59歲，有69例；≥60歲，有76例(其中≥70歲就達52例)；地震傷員以中老人多見，受傷部位以骨折多見(98/290，33.4%)，特別是以下肢骨折最多見；其中有3例一到達醫(yī)院時就已死亡(1例為腦外傷，另1例疑為胸外傷，均來院時生命體征全無；還有1例是一名4歲女孩，因胸背部被石頭砸傷疑有肝脾破裂，從蘆山縣轉(zhuǎn)來時生命體征均無)。

隨著災(zāi)區(qū)新增傷員的大幅減少，應(yīng)急救治轉(zhuǎn)為有序的醫(yī)療運轉(zhuǎn)。醫(yī)療專家組主要協(xié)助當?shù)蒯t(yī)療力量(主要負責(zé)雅安市二醫(yī)院，并兼顧市一醫(yī)院和市中醫(yī)院的救治工作)加強重癥患者的醫(yī)療救治，對重癥患者的傷情進一步深入評估，逐一制訂個性化的醫(yī)療救治方案；篩查地震重傷員，經(jīng)多學(xué)科專家會診后，決定轉(zhuǎn)送雅安市中醫(yī)院2例危重傷員到成都治療；對雅安市二醫(yī)院留院地震傷員進行逐一會診、討論，制訂個體化的治療方案；積極開展院內(nèi)感染防治，加強急危重病人護理指導(dǎo)。

1.2 國家醫(yī)療專家組人員組成 國家醫(yī)療專家組共由11名專家組成，其中包括急診科、麻醉科、普外科、骨科、神經(jīng)外科、胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科(Intensive Care Unit ，ICU)、感染科、兒科、院內(nèi)感染科及護理專家各一名。

1.3 方法 回顧性分析2013年4月20日至5月8日期間，國家醫(yī)療專家組在蘆山地震災(zāi)區(qū)的醫(yī)療救援工作，包括派遣的醫(yī)療專家組的人員組成及地震傷員的救治情況。

2 結(jié) 果

4月20日～28日，醫(yī)療專家組累計完成手術(shù)58臺，治療重癥患者69例，并建立了多個地震傷救治相關(guān)流程：急診檢傷分類及急診治療區(qū)的相關(guān)流程；預(yù)防院內(nèi)感染的相關(guān)流程及氣性壞疽的診治知識宣傳；擠壓綜合征的診治流程等。4月29日～5月8日，醫(yī)療專家組累計完成手術(shù)40臺，教學(xué)查房500人次，成功救治兩名新增的地震危重傷員，舉辦8場學(xué)術(shù)講座，專家門診50人次，診療病人200例次。另外5月1日、3日及 5 日，醫(yī)療專家組分三批到重災(zāi)區(qū)上里鎮(zhèn)、中里鎮(zhèn)和蘆山縣義診，共接診災(zāi)民600人次。地震后期病員所患疾病以上呼吸道感染、高血壓及蚊蟲叮咬所致皮膚病為主，有少數(shù)病人是因余震驚慌奔跑所致摔傷或翻修房子時坍塌所致的重傷員。

在4月20日至5月8日期間，醫(yī)療專家組共接診地震傷員290例，累計完成手術(shù)98臺，治療重癥患者71例；地震傷員以中老年人多見，受傷部位以下肢骨折多見；除3例傷員一到達醫(yī)院就死亡外，本組其余地震傷員無一例死亡，也無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，并確保大災(zāi)之后零疫情。

3 討 論

3.1 “4·20”蘆山地震傷的特點 地震傷的主要原因為機械性損傷，建筑物倒塌引起的砸傷、擠壓傷和掩埋窒息占95%～98%[1]，系高能量損傷，早期往往造成大規(guī)模傷亡事件(Mass Casualty Incidents, MCI)，短時間內(nèi)出現(xiàn)大批量傷員，傷亡分布面廣而分散，傷勢復(fù)雜[2]。雖然“4·20”蘆山地震傷亡人數(shù)遠低于2008年“5·12”汶川地震，但是受傷人數(shù)仍然巨大，且傷情也有不同特點。蘆山地震傷的特點是：(1)地震傷員以中老人受傷最多見；(2)地震傷員以下肢骨折病人最多見，尤其是雙下肢骨折以及雙踝關(guān)節(jié)、跟骨骨折多見，多由于地震來臨時驚慌跳樓摔傷或發(fā)生地震時床的晃動從床上摔下所致，因此加強并普及地震多發(fā)地帶群眾的自救知識尤其必要。蘆山地震196人死亡，傷亡人數(shù)遠低于汶川地震。筆者認為，可能與下述原因有關(guān)：(1)地震的特點與強度不同：與汶川地震(逆沖、右旋、擠壓型斷層地震)不同,蘆山地震是由龍門山斷裂帶所引起的“逆沖型的地震”, 并且蘆山地震強度(里氏7.0級)也低于汶川地震(里氏8.0級)，因此表現(xiàn)為建筑物的振動(快速晃動而沒有下陷)：大多數(shù)蘆山縣城區(qū)地面上有大的裂縫及房屋墻壁開裂受損，震中蘆山縣龍門鄉(xiāng)99%以上房屋垮塌。與筆者在災(zāi)區(qū)現(xiàn)場所見是一致的。(2)發(fā)生時間不同：蘆山地震發(fā)生在早晨8時02分，大多數(shù)人已起床。(3)筆者認為最重要的一點是政府反應(yīng)更迅速，救治更科學(xué)，黨中央統(tǒng)一部署，靠前指揮，措施得力：①第一時間組織派遣甚至空降了多個應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊及車載移動醫(yī)院到災(zāi)區(qū)一線科學(xué)救治傷員；②隨后衛(wèi)計委派出的兩批醫(yī)療專家組在“集中傷員、集中專家、集中資源、集中救治”的“四集中”原則下，在醫(yī)政司前方協(xié)調(diào)員的領(lǐng)導(dǎo)下，對定點醫(yī)院所有重癥、危重癥傷員進行排查，符合轉(zhuǎn)院條件的一律轉(zhuǎn)至華西醫(yī)院進行救治，這樣就極大地降低了地震傷員的死亡率。

3.2 醫(yī)療專家組在急診科現(xiàn)場檢傷分類的指導(dǎo)作用 地震后易造成短時間內(nèi)大批量傷員涌入急診科，傷員的分類救治就顯得尤其重要[1]。雅安市第二人民醫(yī)院雖在地震發(fā)生當日就啟動了應(yīng)急預(yù)案：(1)將急診科急救器材、藥品搬入醫(yī)院大門處較為顯眼的位置；(2)在第一時間在急診科門前搭建了臨時帳篷；(3)多個臨床科室派人支援急診科，并共同接診傷員。由于傷員太多，場面較混亂。直到4月21日醫(yī)療專家組到達雅安市二醫(yī)院后，緊急制訂了急診檢傷分類及急診治療區(qū)的相關(guān)流程，指導(dǎo)現(xiàn)場檢傷分類，混亂狀況才有所好轉(zhuǎn)。

筆者認為，對于如何科學(xué)高效地進行現(xiàn)場檢傷分類，蘆山地震醫(yī)療救援中有下列經(jīng)驗值得借鑒：(1)首先在空曠地帶搭建“紅、黃、綠”三區(qū)醫(yī)療帳篷，采用衛(wèi)計委制訂的《雅安地震現(xiàn)場檢傷方法和分類標準》即“模糊定性法”[3]進行初步快速分類后送相關(guān)醫(yī)療帳篷區(qū)，再進一步通過CT等輔助檢查后進一步評估，并行創(chuàng)傷嚴重度評分(Injury Severity Score，ISS)后再動態(tài)調(diào)整檢傷分區(qū)，特別要注意篩選出那些綠區(qū)內(nèi)有潛在危險的腦外傷如腦挫裂傷、硬膜外血腫等傷員，需重新調(diào)整分區(qū)到紅區(qū)，從而科學(xué)高效地進行地震檢傷分類；(2)并將急診醫(yī)務(wù)人員分成若干急救小組，每個小組總共4人，包括醫(yī)生、護士、志愿者和護工各一名；(3)每一位地震傷員到達急診科后，都由一個急救小組從始至終接診并快速評估，并盡量在救護車及送來的車輛內(nèi)完成檢傷分類來縮短檢傷時間，檢傷分類后按傷情輕重分別用紅、黃、綠、黑4種顏色傷標表示，并直接送往相應(yīng)區(qū)域做相應(yīng)處理；(4)另外由骨科、神經(jīng)外科、普外科、ICU等多學(xué)科專家組成急診多學(xué)科聯(lián)合救治團隊，處理危重傷員，待病情穩(wěn)定后再決定后送；(5)將傷口分泌物細菌學(xué)涂片、血常規(guī)和大生化及影像醫(yī)學(xué)檢查等項目前移到臨時帳篷普通病區(qū)進行；(6)在遠離住院急診帳篷并且較為偏僻處單獨設(shè)立一頂帳篷為特殊傷口處理區(qū)，如遇檢傷分類時懷疑為氣性壞疽者一律進入該區(qū)行傷口分泌物細菌學(xué)涂片檢查并處置。

3.3 醫(yī)療專家組在急診科現(xiàn)場科學(xué)急救的重要作用 現(xiàn)場急救是盡早給予傷員緊急恰當?shù)奶幹茫瑸橥炀葌麊T的生命爭取時間，要嚴格做到先救命后治傷，先重傷后輕傷，先搶后救[4]。傷員到達醫(yī)院后，快速對傷情按照“ABCDE” (A-Airway,氣道；B-Breath,呼吸；C-Circulation,循環(huán)；D-Disability,神經(jīng)功能障礙；E-Exposure,全身檢查)順序進行評估，并進行緊急處理。筆者認為，醫(yī)療專家組在急診科現(xiàn)場科學(xué)急救中起到了以下兩個重要作用：(1)更加重視地震傷員的氣道開放，提高了搶救效率。由于地震引起的房屋倒塌、山體滑坡等易造成傷員頭面胸部嚴重創(chuàng)傷或在短時間內(nèi)吸入大量泥土粉塵均可導(dǎo)致窒息或呼吸不暢。現(xiàn)場基層醫(yī)院急救人員往往只注意比較明顯的外傷出血等，對首先要保持氣道通暢的重要性往往重視不夠，醫(yī)療專家組成員通過巡視多次發(fā)現(xiàn)危重傷員呼吸衰竭或呼吸不暢，通過心肺復(fù)蘇、清理呼吸道異物、口鼻咽通氣法開放氣道，必要時采取可視喉鏡氣管插管、環(huán)甲膜穿刺術(shù)等措施均搶救成功。(2)創(chuàng)傷急救時更重視頸椎及脊柱的保護，避免了“二次傷害”。懷疑頸椎損傷者必須用頸托固定；懷疑脊椎損傷者，應(yīng)由3～4人平托至木板或擔架上，即“軸向搬運”。醫(yī)療專家組成員通過巡視現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有些志愿者搬運時一些不規(guī)范、不科學(xué)的救援立即予以糾正并實際演示講解。

3.4 醫(yī)療專家組在住院地震傷員院內(nèi)救治中的主導(dǎo)作用 醫(yī)療專家組在雅安地震救援期間共完成手術(shù)98臺，治療重癥患者71例，無一例死亡，也無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。筆者在搶救蘆山地震危重癥傷員方面感到最成功的救治經(jīng)驗就是：在“黃金72小時”(The Golden 72 Hours)內(nèi)，早期科學(xué)分級救治、早期手術(shù)治療、實行診治多學(xué)科專家會診及制訂精細化、個體化的治療方案是降低災(zāi)區(qū)傷員死亡率的關(guān)鍵，可見醫(yī)療專家組在雅安市第二人民醫(yī)院地震傷員院內(nèi)救治中的主導(dǎo)作用。

3.5 醫(yī)療專家組在地震傷后期對定點醫(yī)院業(yè)務(wù)能力的提升作用 自4月27日起，隨著災(zāi)區(qū)新增傷員的大幅減少，應(yīng)急救治就轉(zhuǎn)為有序的醫(yī)療運轉(zhuǎn)。醫(yī)療專家組通過教學(xué)查房、手術(shù)演示(特別是關(guān)節(jié)置換術(shù)等)、舉辦多場學(xué)術(shù)講座等形式來提升雅安市第二人民醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平，以筆者為代表的專家們有針對性進行了《初級創(chuàng)傷救治(Primary Trauma Care，PTC)》知識講座，著重強調(diào)3分鐘內(nèi)按照“ABCDE” 順序快速評估，創(chuàng)傷急救時特別要注意頸椎及脊柱的保護，以免造成“二次傷害”等要領(lǐng)，并進行了心肺復(fù)蘇、可視喉鏡氣管插管、呼吸機的使用等多種急救技能培訓(xùn)，極大地規(guī)范和提高了當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)務(wù)工作者面對嚴重創(chuàng)傷患者的緊急處置能力。

總之，中國西部是我國地震災(zāi)害最嚴重的地區(qū)之一[5]，國家醫(yī)療專家組在蘆山地震檢傷分類、科學(xué)急救、院內(nèi)救治中發(fā)揮了非常重要的作用，極大地降低了災(zāi)區(qū)傷員的致殘率及死亡率。但筆者在救援現(xiàn)場看到，仍有少數(shù)救援人員有不規(guī)范、不科學(xué)的救援方法，如不注意頸椎及脊柱的保護，不使用頸托及脊柱板等救援工具，這些均易導(dǎo)致 “二次傷害”等問題。加強、普及并規(guī)范救援人員的初級創(chuàng)傷救治(PTC)能力尤其必要。因此，筆者認為，將來在地震傷的救援人員派遣上，國家應(yīng)派遣那些經(jīng)過了初級創(chuàng)傷救治(PTC)知識培訓(xùn)并獲得PTC合格證書的學(xué)員，以盡可能地避免地震傷員的 “二次傷害”。另外，在地震災(zāi)害的后期(“黃金72小時”后)，針對地震后期病員所患疾病以上呼吸道感染、高血壓及蚊蟲叮咬所致皮膚病為主的情況，將來再次面對地震傷時，應(yīng)在地震災(zāi)害的后期增派皮膚科及急診內(nèi)科專家到國家醫(yī)療專家組中。

[1] Emami M J, Tavakoli A R, Alemzadeh H,etal. Strategies in evaluation and management of Bam earthquake victims. Prehospital Disaster Medicine, 2005, 20(5):327-330.

[2] Schultz C H, Koenig K L, Noji E K. A medical disaster response to reduce immediate mortality after an earthquake. New England Journal of Medicine, 1996, 334 (7):438-444.

[3] Baker M S. Creating order from chaos: part I: triage, initial care, and tactical considerations in mass casualty and disaster response[J].Military Medicine, 2007,172(3):232-236.

[4] 王正國．地震災(zāi)害的醫(yī)療救助[J]．創(chuàng)傷外科雜志,2008，10(4)：289-291．

[5] 徐少文，沈偉鋒，馬岳峰．特大地震災(zāi)害的醫(yī)療應(yīng)急救援[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(5)：567-569．

(2013-08-10收稿 2013-11-09修回)

(責(zé)任編輯 羅發(fā)菊)

The Study on Experience and Function of Chinese National Medical Experts Group in the“4·20”Lushan Earthquake Relief

CHENQingyongandCHENLibo.

DepartmentofEmergencyMedicine,AffiliatedUnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022，China

CHENLibo,E-mail:libo_chen@hotmail.com

Objective To summarize and analyze the relief experience and function of Chinese National Medical Experts Group(CNMEG) in the“4·20”Lushan earthquake. Methods Retrospective analysis of medical work data by CNMEG from April 20th, 2013 to May 8th, 2013 during the“4·20”Lushan earthquake(7.0 Richter scale) rescue includes the medical experts dispatch,rescue and treatment situation of the earthquake victims. Results A total of 290 patients with earthquake related injuries and diseases were treated by the CNMEG, which had completed a total of 98 cases of operation and treated 71 cases of patients with severe diseases. The most frequent injured area was lower extremity fracture, middle-aged and the elderly patients were the most among the earthquake victims. The other earthquake victims had survived and no serious complications occurred except that 3 patients died as soon as they arrived at the hospital. Conclusions The CNMEG played a very important role in dynamic triage, scientific emergency treatment,in-hospital treatment during the“4·20”Lushan earthquake. Early scientific rescue by triage and surgical treatment, the diagnosis and treatment of multidisciplinary expert consultation and making individualized treatment plan were the determinant of decreasing mortality and disability of the earthquake victims.

earthquake injures; rescue and treatment; triage

陳慶永，博士，副主任醫(yī)師，E-mail：chenqy68@163.com

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科

陳立波，E-mail：libo_chen@hotmail.com

R129;R197.8