運用損傷控制骨科理論救治嚴重多發傷合并骨折42例

齊 勇，孫鴻濤，周曉忠，林周勝，徐汪洋，武光勤

·臨床醫學經驗交流|CLINICAL EXPERIENCE·

運用損傷控制骨科理論救治嚴重多發傷合并骨折42例

齊 勇，孫鴻濤，周曉忠，林周勝，徐汪洋，武光勤

通過分析應用損傷控制骨科(damage control orthopedics， DCO)理論救治42例嚴重多發傷合并骨折患者的臨床治療資料、治療效果、轉歸和并發癥。認為DCO治療符合嚴重多發傷合并骨折患者的病理生理特點，能夠提高患者的搶救成功率，降低傷殘率，是治療嚴重多發損合并骨折患者的有效方法。

損傷控制骨科；骨折；多發傷

隨著現代交通工具的日益快速化發展以及生活節奏的不斷提速，高能量創傷的發生率越來越高。如何提高嚴重多發傷合并骨折患者的救治成功率、降低傷殘率，是現代創傷醫學面臨的一個難題。DCO是一種應急分期手術理念，即早期行快速、暫時的骨折固定，待患者全身情況平穩后再行二期進一步確定性治療[1]。這一理念的提出和應用，為嚴重多發傷合并骨折患者提供了有效治療方法。筆者2007-07至2014-04采用DCO救治的42例嚴重多發傷合并骨折患者，取得較好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 42例嚴重多發傷合并骨折患者，男29例，女13例，年齡19～66歲，平均 (34.6±12.5)歲。致傷因素：車禍27例，高處墜落傷10例，重物砸傷5例。其中骨盆骨折14例，脛腓骨/脛骨骨折24例，股骨骨折17例，跟骨及上肢骨折18例，胸/腰椎骨折17例，頸椎骨折7例，合并脊髓損傷18例，胸/腹部損傷19例，顱腦損傷7例。損傷嚴重程度評分(injury severity score，ISS)26～46 分，平均 (37.5±5.6) 分。所有患者急診入院時或病情穩定后行X線、CT檢查，以明確診斷。

1.2 治療方法 按照DCO理論，分三階段治療。第一階段監測患者生命體征，開放氣道，建立靜脈通道，糾正休克，維持血液循環系統的穩定。采用石膏、頸圍、外固定架、骨牽引等維持骨折穩定，對活動性出血傷口加壓包扎或結扎止血，避免進一步的污染；第二階段患者復蘇治療及全身生理狀態調整，包括復溫、恢復血容量、維持血流動力學穩定，并積極糾正代謝紊亂及酸中毒。合并凝血功能異常者積極糾正凝血機制紊亂；待患者生命體征穩定后進行第三階段治療，即骨科確定性手術治療。根據患者骨折類型及病情評估，確定骨折的固定方式。本組患者自外傷至確定性骨折手術時間在1～14 d，平均(7.15±2.01)d。

1.3 結果 42例患者中，1例開放性復雜骨盆骨折因車禍導致大出血無法止血死亡，1例雙側股骨干骨折因爆發性脂肪栓塞綜合征搶救無效死亡，其余均救治成功，成功率為95.24%(40/42)。5例出現并發證，其中1例發生深靜脈血栓，經介入手術取栓治愈；1例腹膜后血腫并發感染，經手術切開排膿加持續傷口灌洗后治愈；3例出現傷口感染，2例經對癥治療后痊愈，1例發展為骨髓炎，經2次手術清創后治愈。

2 討 論

機體在遭受創傷后往往出現全身炎性反應，尤其是嚴重創傷可導致機體功能紊亂，出現低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙等，而且應急反應可累積疊加。因此，過早、過多的早期確定性手術治療會導致機體創傷加重進而出現不可逆的嚴重后果[2]。隨著對創傷機體炎性反應過程的認識及早期全面處理(early total care, ETC)的再認識和不斷總結，DCO逐漸在臨床中得到認可并廣泛應用。

DCO強調早期恢復和維持生命體征，首先處理危及生命的損傷，對骨折部位進行簡單、有效地臨時固定，待全身情況好轉后再行確定性手術治療。有研究發現創傷后早期行內固定手術后患者體液中炎性介質，如IL-6，IL-8等明顯升高，而24 h后接受骨科手術患者炎癥介質升高則不明顯[3]。同時也有研究發現，早期手術組死亡率明顯高于延期手術組，DCO治療在減少手術時間、出血量、避免創傷后器官功能障礙及減少圍手術期并發證等方面優于早期手術組[4,5]。DCO通過避免不恰當的治療，減少“二次打擊”對患者的影響，減少并發證的發生，提高生存率。本組患者ISS 評分(37.5±5.6)分，均屬嚴重創傷，在采用DCO方法搶救后，成功率達到95.24%，取得良好的治療效果。

治療方案隨不同地區、不同醫院醫療條件的不同而存在差異，而且醫師的經驗和技術也存在差異，因此，目前對于DCO治療的適應證尚無明確的標準[6,7]。筆者認為，在決定嚴重多發傷合并骨折是否實施DCO時應從以下幾個方面考慮：(1)損傷的嚴重程度，ISS評分越高，越推薦DCO治療；(2)合并傷，除骨折外，是否存在胸腹部損傷及損傷程度，也是決定是否行DCO治療的重要因素，對于胸腹部大出血，臟器破裂等要優先處理；(3)醫院的醫療設施水平、專業人員配置，尤其在缺少相關治療專業的技術人員或術者治療經驗欠缺時，更應采取DCO治療方案。

對于嚴重創傷患者的救治，應該發揮多學科協作的優勢，建立多學科聯合的救治團隊和協作模式。因嚴重多發損傷患者往往合并全身多個臟器損傷，尤其是胸腹部和顱腦損傷，救治過程涉及檢驗、影像、超聲、輸血等多個臨床輔助科室。因此在搶救時需各專業、各學科緊密無縫連接。筆者所在醫院在救治嚴重多發損傷患者的經驗是院前急救的同時將患者情況先行傳回醫院，院內迅速成立由多個學科組成的搶救小組，制定快速檢查和救治流程，協調相關輔助檢查科室參與搶救。

DCO治療中，骨折固定時機和方式的選擇也是一個難點。第一階段給予臨時、迅速、有效地固定，固定方式有石膏或夾板外固定、骨牽引、外固定架等，使骨折部位穩定，方便護理和創面的管理，為第二、三階段的治療爭取時間。確定性手術時機的把握需綜合考慮患者的生理情況及局部創面情況。治療時盡可能選擇微創、簡單、有效的固定方式。筆者所在團隊多采取微創的內固定方式，如閉合復位髓內釘固定、MIPPO技術等，提高患者對手術耐受性和安全性，減少骨折局部的創傷，降低骨不連的風險。對于合并創面等不適合內固定者，以外固定作為最終固定方式。

DCO是處理嚴重骨科創傷的一種技術，更是一種理念。盡管關于DCO的應用，目前仍存在一些爭議，尤其在其適應證方面[8]。并且該治療在患者的選擇上存在較大的主觀性，過分強調早期臨時固定、生命體征穩定后再行確定性手術治療時可能會延長患者住院時間，增加患者的痛苦，并因過遲手術導致各種不利后果[9]。但是，DCO的提出和應用的確增加了骨科嚴重創傷患者救治的成功率。因此，在臨床應用中應根據具體情況靈活應用，綜合考慮，才能不失時機地提高患者的臨床治療成功率，降低傷殘率。

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(2014-08-16收稿 2014-10-18修回)

(責任編輯 付 輝)

Application of damage control orthopedics theory in treating 42 cases of severe multiple injuries combined with fractures

QI Yong, SUN Hongtao, ZHOU Xiaozhong, LIN Zhousheng, XU Wangyang, and WU Guangqin.

Department of Orthopedic, The Second People’s Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510310，China

Through analyzing the clinical data of 42 cases of severe multiple injuries combined with fractures patients which accepted the treatment of damage control orthopedics, the treatment effect, outcomes and complications, which drew the conclusions that DCO treatment was consistent with the pathological and physiological characteristics of severe multiple injuries combined with fractures patients, and can improve the success rate of treatment, reduce the disability rate. It was an effective method in treating severe multiple injuries combined with fractures patients.

damage control orthopedics；fracture；multiple injuries

10.13919/j.issn.2095-6274.2014.10.018

齊 勇，碩士，副主任醫師，E-mail：yongqi1979@163.com

510310 廣州，廣東省第二人民醫院骨科

R641；R683