團體保險中保險人的締約信息法律風險研究

葉峰

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團體保險中保險人的締約信息法律風險研究

葉峰*

團體保險以其經濟、簡便等特點獲得社會及市場的肯定。但是在團體保險的締約過程中，保險人與投保人、被保險人之間因在締約信息上各有優勢，從而導致各方都存在一定的法律風險。雖然整體上看，投保人及被保險人受到法律的保護更多，但保險人并非占絕對優勢。只有避免法律風險，排除障礙，才能更好地穩步推進團體保險市場的發展。

團體保險 保險人 締約信息 告知義務 說明義務

一、概述

在保險人與投保人簽訂保險合同轉移保險標的危險時，由于投保人、被保險人控制著保險標的，對保險標的信息更為了解，而保險人必須獲得保險標的信息才能確定承保危險程度，厘定保率。同時，因為保險作為一個非常專業的行業，保險合同條款的制定專業性和技術性很強，語言晦澀難懂，為了保證經濟學與法學上公平與效率價值的實現，法律課以投保人及被保險人告知義務，課以保險人說明義務。由此可見，保險合同比其他合同對信息依賴度更高，而且，保險人與投保人、被保險人之間的信息相對而言，并不對稱，尤其在團體保險中，這種信息不對稱會表現得更為明顯。團體保險(group insurance)系保險人以一張主保險單(master policy)承保一團體內多數人風險,另以保險證分別交付各被保險人之保險制度①。在我國，根據中國保險監督管理委員會先后頒布了《關于規范團體保險經營行為有關問題的通知》和《關于進一步規范團體人身保險業務的通知》的相關規定，團體人身保險簡稱團體保險，它是指“投保人為其5人以上特定團體成員(可包括成員配偶、子女和父母)投保,由保險人用一份保險合同提供保險保障的一種人身保險。包括團體定期壽險、團體終身壽險、團體年金保險、團體健康保險和團體意外傷害保險等。”因其具備簡便、經濟的特點，即采取集中投保的方式，且沒有體檢要求。近年來，越來越多的公司企業選擇購買團體保險作為員工的福利，學生（尤其大學生）團體險也得到越來越多的推廣和接受，但也出現越來越多類似以下案例的糾紛類型：

2008年3月1日，A公司為增加自己員工的福利，為公司員工共100名（包括甲）與B保險公司簽訂保險合同投保，險種包括意外傷害保險、疾病身故險等，其中疾病身故險賠付金額為20萬元。投保單約定：投保人、被保險人必須如實告知，所有告知事項以書面告知為準，口頭告知無效；保險公司應向投保人明確說明本合同的條款內容，特別是責任免除條款，并可以就投保人、被保險人的有關情況提出書面詢問，投保人、被保險人應當如實告知；投保前所患疾病導致被保險人身故的，不屬保險金賠付范圍。A在投保單中“被保險人是否患有以下疾病（包括癲癇）”的選項選了“否”。備注中載明保險人一堆保險合同的條款內容履行了說明義務，并對責任免除條款履行了明確說明義務，投保人已仔細閱知、理解并同意遵守。投保人所填投保單各項告知事項均屬事實并無欺瞞。保險公司未要求A為參保員工進行保前體檢，沒有通過投保人向每名參保的被保險人提供書面合同條款說明的資料及詢問其健康狀況的詢問單，也未要求A向保險公司提供的參加保險員工名單中設置每名員工包括既往病史在內的健康告知狀況明細。

在保險期間內，甲因突發癲癇經搶救無效死亡，經診斷為投保前未治愈的腦膠質瘤引發呼吸循環衰竭。甲的妻子乙根據保險單約定，要求B保險公司賠付保險金20萬元。B保險公司認為甲所患的是投保前未治愈疾病，根據約定不屬于理賠范圍，故拒絕理賠。乙遂向仲裁機構提起仲裁。

針對此類型的案件，多數法院或仲裁機構的裁判結果是支持被保險人或受益人的訴請。而涉及到保險人締約信息的主要裁判理由有：1.保險人在履行簽訂保險合同時，未通過書面或其他形式詢問被保險人的健康情況，應當承擔相應風險；2.保險人雖已得到投保人的書面告知，但并不能證明保險人已對團體保險中每個被保險人進行過詢問和履行保險合同的說明義務；3.保險人在得知投保人或被保險人未如實告知的情況下，未在《保險法》第十六條規定的期間內行使解除權，故根據同一條款規定，在發生保險事故的時候應當賠付受益人保險金。明顯，在保險合同糾紛當中，司法機關對涉及締約信息的責任的平衡，傾向于相對弱勢的被保險人、受益人一方。但是，如果站在保險人的角度看，即使在合同中約定投保前的疾病并不屬于賠付保險金范圍，也不能完全達到約定的效果，不僅在訴訟或仲裁中得到敗訴的結果，而且也完全影響其擬定團體保險合同產品的風險預測及賠率統計?？梢?，在團體保險合同締約信息的對比中，保險人并不完全處于強勢地位。而相應地，保險人需要警惕與締約信息相關的法律風險。

二、團體保險中保險人締約信息法律風險成因分析

從上述案例的糾紛發生過程來看，保險人在團體保險中的獲取締約信息并不完整，從而形成一定保險風險。其成因主要有以下三個方面：

（一）對保險標的信息的先天劣勢

在整個保險合同的訂立過程中，保險人相對于投保人、被保險人，對保險標的信息的掌握原本性地處于劣勢地位，因為保險標的的信息一般是被保險人的個人信息。個人信息不僅包括被保險人的年齡、職業、身體狀況、居住環境、國籍和出生地等基本信息（這些信息如果在人身保險的范圍內，則可以劃歸為保險標的的風險），而且包括被保險人的財務狀況、道德水平、誠信度以及投保目的。②被保險人最清楚自身的健康狀態，若其隱瞞自己的病史與癥狀，保險人難以了解保險標的的完整信息，因而對于保險標的遭遇風險的概率也不容易評估。

（二）獲取保險信息的障礙

團體保險合同是典型的涉他性合同，即一般是投保人為被保險人購買保險，投保目的大多是為被保險人增加福利，投保人與被保險人沒有合二為一。而且，團體保險中的投保人一般對被保險人具有管理職能，這些特點實際上造成了在團體保險的締約過程中保險人及投保人成為主要角色。從上述案例所述的締約過程以及筆者在參與案件庭審的了解，在團體保險的締約過程中，保險人主要是通過書面詢問的形式從投保人處得到關于被保險人健康情況的承諾，得到保險標的的間接信息，而較少像其他保險產品一樣直接詢問被保險人。這樣就難以確保被保險人信息的真實性及準確性。

另外，團體保險是一份合同保多數成員。很多保險人認為，實踐中向每位被保險人進行書面詢問或者體檢是不可能的，這會使增加保險人的締約、履約成本，自然投保人需要支付的保費也會提高，進而會影響該份保險產品投入市場，不僅影響投保人購買團體保險的積極性，而且也與團體保險經濟、簡便③的特點相悖。因此不會去主動詢問被保險人關于保險標的的信息。

（三）保險市場的逐利性

交易當事人獲得自己利益的最大化是市場競爭的最終目標。團體保險中，投保人希望用最少的保費為被保險人增加福利，保險人希望在搶占團體保險的市場份額之中不起訴爭，被保險人當然希望在發生保險事故時獲賠。為了獲取利益的最大化，在人性的逐利本性下，市場主體就“會采用非常微妙和隱蔽的手段，會耍弄狡黯的伎倆”④利用隱瞞、欺騙等方式追求自身利益，甚至通過損害他人利益以達到自己目的。任何一方存在隱藏、不如實提供信息，就會使應有的交易信息缺失，造成信息失衡。尤其團體保險中投保人與保險人擔任主角，但被保險人恰恰掌握最核心的信息，若投保人與被保險人的溝通存在瑕疵，必然也導致保險人得到的是不完整的信息。

保險合同是典型的有償合同。投保人為分擔風險或實現自身目的向保險人支付保險費；保險人收取了保險費，根據合同約定分擔投保人或被保險人的相應風險。但這種有償性應當更適當地表現在投保人所支付的保險費與保險人承擔的風險成正比，才能更切合保險的原本目的——分擔風險，也才能維護保險市場秩序。

三、現行法律制度下的規制視察

針對保險市場締約過程中保險人的上述情況，法律課以投保人與（或）被保險人告知義務進行平衡?，F階段，我國對團體保險規制主要包括以下兩個方面：

（一）法律規制：《保險法》、《合同法》和《民法通則》，以《保險法》為主

由于當事人保險關系是通過保險合同確定的，因此其民事行為也屬我國《合同法》和《民法通則》的大調整范疇。但是，具體規范保險合同及保險業的最主要法律還是《保險法》。

1995年我國頒布施行了《中華人民共和國保險法》，對投保人的告知義務就在第十六條有所規定，“訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費?！?002年全國人大常委會為履行加入世貿組織承諾又對《保險法》作了針對性的修改，在與締約有關的方面于2009年作出的《保險法》修改上增加了保險人不可抗辯規則，修改后的《保險法》第十六條第三款規定，“前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任?！?009年最高人民法院公布了《保險法》的司法解釋（一）的第四條及第五條第（二）、第（三）項⑤亦對保險人的不可抗辯規則進行了適用解釋。2013年最高院又公布了《保險法》的司法解釋（二），其中第五、第六、第七、第八條⑥均對投保人的告知義務及保險人的不可抗辯規則進行了細化解釋。由此可見，在短短的十幾年時間，保險法及其司法解釋對雙方締約過程的規定越來越細、越來越強調，其修改、解釋之頻繁已經反映出我國保險市場發展之迅猛、變化之迅速，亦反映出保險業界對法律保障的快速響應提出了較高的要求，而且表現出越來越重視締約雙方獲取締約信息的過程，加強保險人主動獲取保險標的信息的趨勢，以避免相關法律風險。

（二）規章規制：中國保監會發布的團體保險業務經營的各項規范

1999年1月15日，保監會發布《關于人身保險業務有關問題的通知》(保監發[1999]15號)，為規范團體保險市場做出了一些規定。通知中明確規定，投保團體人身保險的單位必須有75%以上成員投保，且投保人數不低于8人，團體兩全保險的保險期間不低于3年；團體養老金保險保單中約定的被保險人領取養老金年齡，必須達到國家規定的退休年齡；團體壽險的滿期生存給付和退保金一律通過銀行轉帳支付給原投保單位；等等。該通知較為具體地明確了團體保險中的相關要求，尤其對投保人投保團體保險的相關資格上進行了較為具體的規定。

2005年7月7日，保監會發布《關于規范團體保險經營行為有關問題的通知》(保監發[2005]62號)?！锻ㄖ穼F體保險定義為“5人以上的特定團體成員”，并放寬到“可包括成員配偶、子女和父母投?！?，還規定保險公司應要求投保人提供被保險人名單，并提供有效證明，確認被保險人同意投保團體保險事宜；除批單和附加批注外，不得以口頭或者書面協議對合同內容進行補充或修改；等等。另外，保監會也放寬了一些限制，為團險業務規范健康發展提供了有力保障。如規定保險營銷員可以銷售團體保險產品；保險公司可以對同一團體在不同省、自治區或直轄市的成員統一承保；對符合條件的成員購買團體保險賦予了一定的靈活性；等等。

2006年8月7日，保監會發布《健康保險管理辦法》(保監會令[2006]8號)，并于2006年9月1日起施行。該辦法對健康保險的經營、產品、銷售等做出了較系統的規定。辦法明確規定，保險公司承保團體健康保險，應當以通知書等形式書面告知每個被保險人其參保情況及相關權益，投保人解除團體健康保險合同的，保險公司應當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，退保金應當通過銀行轉賬方式退至投保人單位賬戶。

從以上的規章制度可以看出，對被保險人基本信息的需求越來越明確，對保險人的要求也越來越嚴格，并規范保險人需要告知被保險人相關投保情況。

綜上分析可見，隨著我國保險市場的迅速發展壯大，法的滯后性表現得非常明顯。目前，為了保持保險市場的健康發展，無論是法規還是規章，均開始在保險當事人締約過程上細化具體的權利義務，來避免因締約信息缺漏而發生的不必要的訴爭。但也可以發現存在的不足，主要是仍然沒有規定被保險人負有告知義務，也就沒有解決保險人獲取被保險人所掌握的保險標的信息的障礙。

四、法律風險防范及規范建議

為了避免在團體保險合同履行過程中發生法律糾紛，保持保險市場穩定健康發展，針對保險人的締約信息劣勢地位，筆者提出以下建議：

（一）規范條款內容，說明義務履行到位

訂立保險合同，大部分的締約信息均躍然于紙上。因此，保險人對保險合同及其他文件的條款內容不斷仔細斟酌均是不為過的。保險人在擬定合同時，要避免歧義。筆者遇到過這樣一條款：“被保險人在合同生效后因疾病導致身故，且該疾病非首次投保前所患未治愈疾病的，保險人按照疾病身故保險金額給付身故保險金?！北槐ｋU人認為該條款是除外責任的格式條款，在保險人沒有盡說明義務的前提下不發生法律效力；保險人則認為該條款是保險范圍的約定，理解為投保前所患疾病導致身故的不在保險范圍內，并非除外責任條款。根據我國保險法第三十條規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。因此，保險人必須將條款內容表述得簡單、具體、明確，使自己履行的說明義務更加符合服務行業的精神，避免締約信息表述的漏洞。

此外，保險人須把必要的說明傳達到被保險人。團體保險，尤其是疾病險具有強烈的人身性，而且具有投保人與被保險人不同一的特點，這決定了被保險人才是最終的利益關系者。因此，保險合同中關于保險范圍或保險除外責任的相關條款和內容僅僅告知訂立合同的投保人是不足的，還需要告知被保險人。保險人也許為難于團體保險所保的人數如此之大，很難每個人都傳達到。實際上，團體保險的投保人一般是公司或學校，故可以利用投保人的資源，發送通知、公告，利用現代信息科技群發消息等等，并非不可實現。

（二）加強被保險人信息的獲取及披露

如前分析，由于保險人在締約信息中處于先天劣勢的地位，在團體保險合同簽訂的過程中，保險人與投保人成為整個締約的主要主體，但了解保險標的信息最多的合同主體卻是被保險人。因此，為避免締約后發生法律糾紛，保險人應該主動通過更多方法去獲取保險標的的信息。例如，通過向被保險人發放問卷的方式去了解被保險人的年齡、工作環境、身體健康情況等。我國2013年6月施行的保險法司法解釋（二）第六條規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。在法律為規范保險市場而增加保險人責任的情況下，保險人更需要主動地去詢問被保險人關于保險標的的信息。這是解決締約信息不平衡的主要可行途徑之一，而且這并不會增加保險人很多的運營成本，同時也符合團體保險簡便、經濟的特點。否則，保險人在締約信息缺失的情況下仍然進行承保，發生保險事故時，就必須承擔相應的后果。

而為了完善保險法的規則體系以及規范保險市場，需要在立法上將告知義務主體擴大到被保險人。如前所述，被保險人最了解保險標的的信息，團體保險合同的締約過程中，該信息是非常重要的。如果被保險人沒有法律上課以的告知義務，那么保險人得到的締約信息很大可能如前述案例的情況，是不完整、不全面的，這就有違對價平衡的原則?？v觀保險業發展較為成熟的國家法律，日本《商法典》第六百七十八條規定：“生命保險中投保人與被保險人均負有告知義務?！表n國《商法典》第六百五十一條規定投保人與被保險人負有告知義務。美國各州的保險法規定不一，有的規定投保人與被保險人均負有告知義務，有的僅規定被保險人負有告知義務，但在美國保險理論與實務中普遍認為，投保人與被保險人皆負有告知義務。如俄亥俄州的《保險法》對如實告知義務的承擔人規定為投保人，該州的保險實務對投保人和被保險人的地位也未加以明確劃分，通常將被保險人列為如實告知的義務人。⑦從理論上看，被保險人不負有告知義務，如果其沒有披露必要的締約信息，投保人不知情的情況下，保險人不能視此為投保人履行告知義務瑕疵而使行使合同解除權，這恰恰與誠實信用原則相悖。從實務上看，雖然團體保險的簡便性決定了保險人的投保單、詢問表等書面文件未必有被保險人的親筆簽名，但如上所述，保險人通過發放問卷的形式詢問被保險人獲取締約信息時，被保險人的誠實信用就變得極其重要了。尤其在保監會放寬團體保險的一些限制的情況下，法律規定被保險人的告知義務就更顯得重要及必要。結合我國保險市場的需要及國外法律的實踐經驗，我國法律應將告知義務的主體做擴大至被保險人。

（三）及時行使合同解除的權利

受到保險市場的趨利性所影響，會發生投保人故意或過失隱瞞部分事實的情況，而為其承保的保險人也會存在明知其沒有如實告知，卻不點破，仍收取保險費的情況。這樣若保險事故未發生，保險人可以每年享受坐收保費的合同權利；保險事故一旦發生，保險人在未查出投保人所告知的事實存在漏洞的情況，則需要對其進行賠付，若查出了投保人未如實告知的情況，則可以根據法律賦予的合同解除權解除合同，不退保費。為了避免上述糾紛影響保險市場秩序，各國在沒有取消保險人的合同解除權的情況下，均紛紛引進了不可抗辯規則。我國2009年新修改的《保險法》對保險人增加了不可抗辯規則?！侗ｋU法》第十六條第三款規定，“前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任?！睘榫S護自身權益，保險人必須在法律規定的相應期限內行使法律賦予的解除權，這是締約信息缺失的情況下，避免法律風險主動而最合法合理的方法之一。

Study on the Insurer’s Legal Risk of Contracting Information in Group Insurance

By Ye Feng

Group insurance is accepted by social and market because of its economy and convenience. But during the construction course, the insurer, the insurant and the insured have their own advantages in the necessary information to the insured contract, which leave some legal risk to them. Although the insurance law prefer to protecting the insurant and the insured overall, the insurer is not in the absolute superiority. Only avoid the legal risks, Remove the obstacles, could steadily advance the development of group insurance market better.

Group insurance; Insurer; Contracting Information; The Duty of Disclosure; The Accounting Duty

*廣州仲裁委員會辦案秘書，廣東財經大學法律碩士

① 陳云中.保險學要義[M].臺灣：三民書局股份有限公司，1991年，第347頁.

② 林虹：“論保險市場信息不對稱的表現形式”，法制與社會，2009年3月，第137頁.

③ 團體保險承保的是一個團體，保險人對投保團體進行選擇后，可以測算確定承保團體的保險事故發生的概率，對個別具體的被保險人就不需體檢。由于團體保險的保險手續簡化，節約了大量的費用，而且，團體保險的死亡率比較穩定，從而使得團體保險的保費較低。參見石慧榮：“團體保險爭議的訴訟處理——兼論團體養老保險合同的解除”，浙江工商大學學報，2009年第六期.

④ 蔣自強、史晉川：《當代西方經濟學流派》（第二版），復旦大學出版社2001年版，第251頁.

⑤ 我國《保險法》司法解釋（一）第四條規定，保險合同成立于保險法施行前，保險法施行后，保險人以投保人未履行如實告知義務或者申報被保險人年齡不真實為由，主張解除合同的，適用保險法的規定。第五條規定，保險法施行前成立的保險合同，下列情形下的期間自2009年10月1日起計算：（二）保險法施行前，保險人知道解除事由，保險法施行后，按照保險法第十六條、第三十二條的規定行使解除權，適用保險法第十六條規定的三十日的；（三）保險法施行后，保險人按照保險法第十六條第二款的規定請求解除合同，適用保險法第十六條規定的二年的。

⑥ 我國《保險法》司法解釋（二）第五條規定，保險合同訂立時，投保人明知的與保險標的或者被保險人有關的情況，屬于保險法第十六條第一款規定的投保人“應當如實告知”的內容。第六條規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內容的除外。第七條規定，保險人在保險合同成立后知道或者應當知道投保人未履行如實告知義務，仍然收取保險費，又依照保險法第十六條第二款的規定主張解除合同的，人民法院不予支持。第八條規定，保險人未行使合同解除權，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規定的情形為由拒絕賠償的，人民法院不予支持。但當事人就拒絕賠償事宜及保險合同存續另行達成一致的情況除外。

⑦ 施文森：《保險法判決之研究》(上冊)，臺灣五南圖書出版公司1975年版，第183頁。

（責任編輯：葉潔云）