保險欺詐及對策探討

洪旭斌

(汕頭職業技術學院 廣東 汕頭 515078)

一、保險欺詐的概念及現狀

保險欺詐是指投保人采取虛構保險標的、捏造保險事故或保險事故發生的原因、夸大損失程度等手段向保險公司騙取保險金的行為。

自從有了保險業，不管是在發達的西方國家還是中國，一直以來都存在保險欺詐的問題。愈演愈烈的保險欺詐問題導致的這部分支出占總賠款支出的比例不斷攀升，例如在保險業發達的美國，每年因保險欺詐產生的費用高達上千億美元，比例占到保費收入的10%—30%，最高甚至達到50%。對保險公司而言，這些損失只是保險欺詐賬單的一部分，還包括行政管理的一部分和法庭介入的其他開支，如人力、物力等方面的投入都是非常龐大。

二、保險欺詐產生的原因

(一)投保人原因

1.投保人的趨利性。保險業產生的實質是借助多數人的力量來減輕單個人所可能遭受的重大損失，通過收取多數投保人的保險費，建立保險基金，以此來彌補投保人因意外事故而產生的損失。對投保人而言，由于意外事故的發生具有不確定性，一旦發生了事故，保險公司就得向投保人支付一大筆保險金;如果意外事故沒有發生，投保人就等于白交一筆保險費。因此，保險活動具有類似博彩的性質，投保人或許能以較少的投入獲得極高的回報，這種機制是保險欺詐產生的重要基礎。當今，在拜金主義、個人利益的驅使下，部分對保險缺乏正確認識的人，為了達到個人私利不惜采取一切手段欺騙保險公司，通過虛報、謊報、隱瞞、串通等不道德行為，甚至是以殺人、自殺等犯罪行為來騙取保險金。

2.投保人誠信和法律意識淡薄。誠信是保險業賴以生存的基礎，以法律為保障的合同契約是以“最大誠信”為基本原則。保險行業中普遍存在著信息不對稱現象，再加上“誠信”在多數情況下是無法衡量的，當這種信息不對稱被一些法律意識淡薄分子利用時，保險欺詐就會出現。部分投保人的守法意識不強，對保險方面的法律法規不熟悉，僅僅把保險欺詐看成是一種貪利行為，認為即使詐騙行為被識破，最多不過是被退賠或者拒賠，根本不知曉其情節嚴重會構成犯罪。另外，由于相關的法律法規有漏洞，利用管理制度不完善而鉆空子謀私利的現象時有發生。

(二)社會原因

1.社會對保險欺詐的寬容態度。與其他犯罪行為或詐騙行為相比較，保險欺詐具有非暴力性，即社會危害性相對較小。雖然某些嚴重的保險欺詐可以構成犯罪，但是對于財大氣粗的大型保險公司，社會一般是不會介意的，這種保險欺詐行為更容易被忽視。有時候即使是發生了一些非保險事故，造成了投保人人身、財產的重大損失，社會也希望保險公司能給予一定的補償。社會對保險欺詐行為的寬容態度，導致了保險欺詐行為的頻繁發生。

2.對保險欺詐的打擊力度不夠。一個文明的社會要有法律的保障和約束，在司法實踐中，對那些具有嚴重社會危害性的犯罪行為予以嚴厲懲罰，才能維持正常的社會秩序。目前，雖然從政府部門到保險公司都沒有設立專門的反保險欺詐部門，但是對保險欺詐的處罰法律依據認識模棱兩可，而且相對于財大氣粗的大型保險公司，投保人欺騙的保險金額是微不足道的，即使保險詐騙分子實施保險詐騙行為，保險公司大多不通過刑事訴訟等復雜方式而是傾向于同投保人解除保險合同的方式來解決，如果保險公司缺乏確鑿證據認定是故意欺詐時，往往從合同信用的角度出發給予賠付，一般也不會到司法機關報案。如果保險公司確實有證據證明投保人有欺詐行為，一般則采取解除合同的方式拒賠，這種冷處理方法顯然沒有起到任何警示作用。

(三)保險公司原因

1.保險公司經營管理原因。盡管保險公司在對待保險欺詐問題上有一定的認識，但還沒能上升到一定的高度來重視，更沒有采取相應的實際行動，在日常的經營管理中也是漏洞百出，例如在保險合同的設計上經常以格式條款的形式固定下來，忽視了必須謹慎、周密地制訂保險條款，許多條款內容不合理、不科學、不嚴謹，條款的疏漏就容易給保險欺詐提供可乘之機。另外，許多保險公司把工作重心都放在業務的招攬擴張上而忽視了保險的理賠工作，有時隨意放寬投保條件，不遵循核保程序，將大量高風險標的承保進來;有時不進行現場實地勘驗而僅憑投保人的片面之詞就為投保人辦理了理賠手續;在確定賠付金額時僅憑相關部門的證明，也不進行深入核實，這樣就容易使投保人憑借偽造證明材料騙取保險金，保險欺詐屢屢得逞。

2.保險人員素質低下。目前，保險公司之間的競爭主要著眼于保費收入規模和保費收入市場占有率，保險公司在對公司保險人員的管理上重視員工的營銷能力，主要強調的是保單的數量，以保費收入的多少來衡量員工的業績，這樣就容易導致保險人員忽視風險選擇和風險控制，在承保環節放松核保，造成大量高風險的保險單被簽發出去。另外，保險公司忽視對員工職業道德和專業素質的培養，造成保險人員素質低下，經不住金錢的誘惑，鉆管理制度的空子，甚至收取投保人的賄賂，為投保人提供各種虛假證明，共同騙取保險賠款。這些人為因素客觀上也助長了保險欺詐的氣焰。

三、保險欺詐的解決措施

(一)加強對保險欺詐危害性的宣傳

保險欺詐敗壞了社會風氣，擾亂了正常的社會秩序。在巨額保險金面前，許多人道德喪盡、鋌而走險，不惜采取縱火、投毒甚至殺人等極端手段來騙取保險金，頻頻發生許多滅絕人性的人倫慘案，造成了極大的社會危害，給社會治安增加了許多不穩定因素。另外，保險公司是以盈利為目的的經濟組織，保險欺詐行為增加保險公司的運營成本，減少了保險公司的經營績效，保險公司就會把這部分損失間接性地通過提高保險費率轉嫁給投保人，這樣就弱化了保險的經濟補償功能。因此，社會各部門都應加強對保險欺詐危害性的宣傳，使整個社會都能充分認識到保險欺詐的危害性。要借助各種媒體宣傳普及保險法律知識，提高人們的法制觀念，教育公民自覺地同保險欺詐分子做斗爭，認識到反保險欺詐的重要意義在于得益者不僅是保險公司，廣大投保人也是最終受惠者，這樣才能提高反保險欺詐的戰斗力，使保險欺詐行為不能得逞。

(二)加大對保險欺詐行為的打擊力度

對保險欺詐打擊力度不強，就會助長犯罪分子的欲望和囂張氣焰。只有保險界、新聞界、司法界等相關部門發揮各自特長通力合作，加大對保險欺詐行為的打擊力度，才能有效預防各類保險欺詐行為的發生。特別是司法機關必須認真履行職責，認真查處各類保險欺詐案件，認真調查研究，嚴格審查，力求證明事項客觀、準確、合法，避免因證明失真而導致保險公司被欺詐;在辦理各類保險欺詐案件時，要第一時間將保險欺詐的手法、動態以及預防措施以書面的形式下達到各級保險公司，以便保險公司及早做出防范措施;對保險欺詐的犯罪分子給予刑事制裁，能夠增強廣大人民的法律意識。為了對一些潛在的保險欺詐行為產生震懾作用，媒體可以有選擇地把某些具有說服性的保險詐騙案的破獲及其判決結果給予報道。

(三)提高保險公司的經營管理水平

保險公司首先要有足夠的認識把反欺詐作為一項重要的工作。保險公司在設計保單時，要把好各個險種保險條款的設計關，避免條款含糊不清，認真考慮投保人和受益人可能出現的道德風險，盡可能具體、明確地規定保險責任的承保范圍和免責條款，防止部分人利用條款的漏洞進行保險欺詐行為，減少保險欺詐產生的機率。在進行現場理賠勘驗工作時要遵循客觀、主動、迅速、正確的原則，科學正確地做出勘驗結論，認真收集證據調查事故發生時間、地點、人物、證明人等因素，快速做出反應使欺詐行為沒有實施作案的準備時間。另外，保險業協會要協調各保險公司間的合作關系，共同維護行業的整體利益，減少惡性競爭。保險公司之間也要加強信息溝通，交流最新的保險欺詐動態，探討各保險公司在反保險欺詐中的有效措施和經驗。

(四)提高保險從業人員的素質，加強內部監督

保險公司不能為了片面追求高市場份額，把業務量作為考核保險從業人員的唯一標準，這樣容易導致保險人員“重業務輕質量”，置風險于不顧。保險公司應采取科學的考核方式，制訂一套客觀合理的獎懲制度，除了保險業務的數量之外還應增加保險業務的質量這一衡量指標，這樣保險人員才不會一味地追求業務量，在承保的時候才會細致地進行風險評估和風險勘察。保險公司還應該加強對保險人員的培訓教育，強化對保險人員的職業道德、專業知識、法律法規教育，提高從業人員的綜合素質。另外，要成立專門的保險欺詐監督隊伍，嚴肅對保險從業人員的紀律管理，強化內部監察防控機制，使保險公司的員工尤其營銷人員都能知法、守法，把個人利益同公司的整體利益聯系起來。

(五)建立信息資料基地，確保信息資源共享

綜觀在各類保險欺詐案中，欺詐者在一次得手后會以其他狡猾、隱蔽的方式繼續實施欺詐，但這類欺詐行為的表現形式及手段都很雷同，只是欺詐對象不同，有時候甚至出現過同一投保人欺騙不同保險公司的情況。過去，保險公司間都各自為政，導致單個投保人的欺詐行為、信息不能給其他保險公司所知悉，所以欺詐行為屢試不爽。在現代，信息管理是企業管理的一個重要特征，保險信息是保險公司的一項重要資源。行業協會促成保險資料基地的建立能確保信息資源共享，不僅有助于保險公司了解投保人的信用、歷史，也有助于保險公司之間的聯系與協作，使其他保險公司能及時發現雷同的保險欺詐行為，這對于有效防止保險欺詐案件的發生具有重要現實意義。

[1]紀瑞樸.美國防范保險欺詐的成功經驗及啟示[J].新金融世界，2012，(6).

[2]李改玲.我國保險欺詐社會成因及防范初探[J].湖南農機，2011，(6).

[3]蘆運莉.保險欺詐的成因及對策[J].經濟研究導刊，2010，(34).

[4]賈曉松，邸樹綱.談保險欺詐的危害及其治理[J].河北企業，2010，(12).