泰國全民健康覆蓋經驗及對我國的啟示

劉曉云

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

泰國全民健康覆蓋經驗及對我國的啟示

劉曉云*

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

本文介紹了泰國全民健康覆蓋的經驗及其對中國的啟示。泰國于2001年通過“30泰銖計劃”實現了全民健康覆蓋。泰國全民健康覆蓋顯著的特點表現在三個方面，分別是區域醫療聯合體為基礎的服務提供體系，強調基層醫療衛生服務的核心作用，以及通過按人頭支付等措施合理配置衛生資源。有研究證據表明泰國實施全民健康覆蓋后，衛生系統績效得到顯著改善。我國在實現全民健康覆蓋的過程中，可借鑒泰國經驗，加強政府的政治承諾，強化基層衛生服務體系建設，開展協調的綜合改革。

全民健康覆蓋;基層醫療衛生服務;按人頭支付

1 泰國的基本情況

1.1 社會經濟

泰國位于東南亞中南半島中部，與緬甸、老撾、柬埔寨等國家相鄰，國土面積513 120平方公里，全國共分為76個省級行政區。這76個省通常被劃分為5個主要地區，包括北部、東北部、東部、中部與南部地區，以首都曼谷為代表的中部地區社會經濟發展水平最高，其他區域則相對落后。在省以下，又有更小的次級行政區劃，稱為“區”(district)與“次區”(subdistrict)，根據2000年的統計，泰國全國共有795個區與81個次區。2010年，泰國總人口63 878 267人，其中67%為農村人口。泰國屬于中等收入國家，2013年人均國內生產總值5 939美元。［1］

泰國實行以國王為國家元首的君主立憲制，從20世紀50年代到1997年，在經濟上取得了快速發展。1997年亞洲經濟危機嚴重影響了泰國經濟發展。2001年以后，泰國經濟逐漸恢復，并穩步增長。2006年泰國軍方發動軍事政變，推翻他信政府的領導。近期，泰國政治局勢持續緊張，對健康和衛生政策的影響仍有待觀察。

1.2 衛生事業發展

WHO資料顯示，2008年泰國人均期望壽命為70歲，5歲以下兒童死亡率為14‰，衛生總費用占GDP的比例為4%。［1］泰國從國家層面上幾乎實現了所有健康相關的千年發展目標，但是醫療服務差異和不平等仍舊存在，某些地區的疾病發生率是曼谷的4～8倍。

目前，泰國面臨著人口結構和疾病流行構成的雙重轉變。總和生育率由1990年的2.1下降至2012年的1.5。疾病負擔前10位中有9種屬于非傳染性疾病。傷害，尤其是道路交通傷害，是最重要的死因之一，給這個國家帶來了巨大的經濟損失。艾滋病、結核病、瘧疾和新出現的病原體導致的疾病等在流動人口和邊界地區的人口中仍然流行。

表1 泰國概況［1］

泰國尤其是其農村地區的衛生系統中，公立醫療衛生機構占主體地位。絕大多數公立醫療衛生機構接受衛生部的直接管理。全國約有800家各級醫院提供二三級醫療服務，有1萬家衛生院提供基層醫療服務。1997年經濟危機以后，在政府的支持下，城市地區私立醫療機構開始拓展新的醫療服務市場。國外患者到泰國接受診療服務的數目不斷增長。私立醫療機構的床位占全國醫院床位的25.9%。［2］基層醫療衛生服務在泰國的衛生系統中始終發揮著重要的作用。

泰國的衛生籌資主要依靠綜合稅收。據2008年國家衛生帳戶提供的數據，衛生總投入中近65%來自中央政府，地方政府投入僅占4%，其余部分則來自個人、家庭和企業。

2 泰國全民健康覆蓋政策

2.1 全民健康覆蓋之前的健康保障政策

泰國衛生事業發展有著較長歷史。1997年泰國憲法就明確規定:“人人有權接受標準的公共衛生服務，貧困人口有權免費享受政府公共醫療中心提供的診療服務;泰國政府有義務無償保護公眾健康，有效防治傳染性疾病”。［3］泰國政府于2001年推行全民健康覆蓋措施之前，已建立了多種醫療保險計劃［4］，包括:

(1)醫療福利計劃(Medical Welfare Scheme， MWS)。1975年建立的一項健康計劃，以保障低收入家庭，后來擴展至60歲及以上的老年人、殘疾人以及12歲以下的兒童。

(2)公務員醫療福利計劃(Civil Servant Medical Benefit Scheme，CSMBS)。1978年皇家法令頒布，由國家財政稅收撥款，政府職員及其家屬享受全額報銷的免費醫療。

(3)自愿醫療計劃(Voluntary Health Card Scheme，VHCS)。建立于1983年，參保家庭支付500泰銖購買醫療卡，家庭成員中4人可以獲得所需的醫療和健康照護。政府對這一計劃也提供財政投入。

(4)社會保障計劃(Social Security Scheme，SSS)。1991年開始實施，對象包括正式就業的雇員，由政府、雇主和雇員平均承擔費用。通過與醫院簽訂醫療合同，實施按人頭付費的支付方式。這項計劃中雇員的家屬不在保障范圍內。

除此之外，還有小部分居民參加了商業醫療保險。這些碎片化的保險計劃相互割裂，有些相互重復，但人群的覆蓋率并不高(表2)。

表2 1991—2001年泰國各種健康保險計劃的覆蓋率(%)

2.2 30泰銖計劃

盡管上述健康保險計劃擴大了醫療保障的覆蓋面，但至2001年，泰國仍有29%的人口沒有醫療保險，他們在看病時必須自費支付所有醫療費用。［5-8］2001年泰愛泰黨(ThaiRak Thai Party)在競選中提出“30泰銖治療所有疾病”，即患者每次看病只需支付30泰銖(約合人民幣6元)，其他醫療費用由政府承擔。這為他們2001年大選取得勝利起到了重要作用。大選勝利后，執政黨有強烈的政治意愿兌現競選承諾。衛生部官員抓住這一機遇，與執政黨及部分學者結成聯盟，成功地推動了這次全民健康覆蓋改革。“30泰銖計劃”試點工作2001年4月，就已經開始在泰國6個省實施，覆蓋當時沒有任何健康保險福利的人群。2001年7月該項目迅速擴展至21個省，到2001年10月實現了全民健康覆蓋的目標，所有省(首都曼谷除外)都加入了這一計劃。泰國在如此短的時間里迅速實現了這一保障計劃的全人口覆蓋。2006年10月新政府上臺后，30泰銖的共付費用也被取消了。全民健康覆蓋計劃的服務內容包括門診和住院，也包含公共衛生、急診、康復等服務。全民健康覆蓋的服務包內容不斷擴展，比如后來增加了艾滋病抗病毒治療以及腎透析治療等項目。［2，9］全民健康覆蓋計劃也采用了基本藥物目錄。

全民健康覆蓋計劃取代了原先的醫療福利計劃和自愿保險計劃，因此，到2002年實現全民健康覆蓋后，泰國共有三個并行的醫療保障制度，其目標人群和覆蓋率如表3所示。［4，7，10］

表3 2002年泰國各項健康保險計劃及其覆蓋率［4］

2.3 泰國全民健康覆蓋政策的特點

泰國的全民健康覆蓋計劃不僅是一項單純的醫療保險制度，而是對整個衛生體系的一次深層次改革。全民健康覆蓋計劃有以下幾個顯著特征，可以為其他發展中國家開展類似改革提供重要的經驗。［4，5，11］

2.3.1 區域醫療聯合體為基礎的服務提供體系

在衛生服務提供方面，泰國成立了區域醫療聯合體(District Health System)。區域醫療聯合體作為主要的服務提供方，與醫保局簽訂服務合同。區域醫療聯合體由一家區級醫院和10～12家衛生院組成。區級醫院通常有3～4名全科醫生、30名護士、2～3名藥劑師、1名牙醫以及別的輔助人員，區級醫院有大約30張病床。衛生院則只有3～5名護士及其他輔助人員。全國共有900個這樣的醫療聯合體，每個醫療聯合體覆蓋的人群為1萬～15萬，平均為5萬人。

區域醫療聯合體作為醫療衛生服務提供的守門人，為當地居民提供基本的醫療衛生服務。居民需要與該聯合體簽約，才能享受免費的醫療服務。居民第一次就診時，必須到該醫療聯合體接受診療服務。如果基層醫生判斷需要更高級別的醫療服務，會將患者轉診至二、三級醫療機構就醫。同時，該制度的設計比較靈活，居民也有權利繞過基層的區域醫療聯合體，直接到大醫院接受服務，但是不能享受免費服務，所有醫療費用必須自費。

與此相適應，醫保資金的流向也發生了變化。在實施全民健康覆蓋政策之前，由泰國衛生部及地方衛生行政部門根據既往配置情況撥款至各級醫療機構。政策制定者相信這種資金配置模式會導致資金分配更加偏向于二、三級醫療機構。在新的模式下，國家醫保局作為服務購買方，與區域醫療聯合體簽訂服務購買合同，資金也隨之直接撥付給基層的區域醫療聯合體。區域醫療聯合體利用這些經費為簽約居民提供基本的醫療服務。如需轉診，由區域醫療聯合體代表簽約居民向轉診醫療機構購買二、三級醫療服務。在這樣一個制度下，基層的區域醫療聯合體作為資金持有者，起到守門人的作用，有助于控制費用，加強了初級衛生保健的作用。

2.3.2 支付制度改革

泰國全民健康覆蓋計劃完全依靠政府投入為74%的居民提供醫療保健服務，這對一個中等收入國家的財政來說，是一個不小的挑戰。因此，如何設計合理的支付方式以控制醫療費用，成為政策設計者的一項主要任務。泰國全民健康覆蓋計劃最初設計的支付方式為按人頭支付。改革家希望通過這種支付方式，改變資源配置不公平的現狀。大多數人力資源和其他資源集中在經濟發達的中部地區，其它地區雖然人口眾多，所獲得的醫療資源卻相對偏少。按人頭支付方式的設計初衷是人口眾多的欠發達地區可以多獲得一些資金，從而吸引更多的衛生人才到這些地區工作。同時該政策也可以迫使城市地區主動減少衛生人力。2001年設置的人均人頭費為1 202泰銖，到2011年，人均人頭費上升到2 694泰銖。2001年政府為全民健康覆蓋計劃的總投入約為600億泰銖，2011年增加到1 200億泰銖。

這一政策的實施遇到了很大的阻力。首先，城市地區因為人口相對較少，接受的經費減少。其次，為了留住資金，一些區域醫療聯合體不愿意將病人轉診至上級醫院，致使二、三級醫療機構的收入銳減，甚至無法保證衛生人員的工資。這引起了醫院和醫務人員的強烈反對。改革不得不對此加以調整。調整后的支付方式為:門診服務繼續采用按人頭支付，由國家醫保局及其地方分支機構直接撥付給區域醫療聯合體。住院服務采用總額預付和按病種支付(DRG)的方式。這部分費用不再經過區域醫療聯合體，而是由醫保部門直接支付給提供住院服務的二、三級醫療機構。

3 全民健康覆蓋政策的實施效果

3.1 實現了醫保人群“全覆蓋”

泰國全民健康覆蓋政策在不到一年的時間內將醫療保障的人群覆蓋率從71%提高到97%，實現了人口的全覆蓋。［12-14］當然，由于泰國有三個醫療保障制度，每個保障制度所覆蓋的人群構成有所差異。有證據顯示，全民健康覆蓋計劃所覆蓋的人群中，50%屬于貧困人口，而公務員醫療福利計劃和社會保障計劃所覆蓋的人群中分別有52%和49%屬于最富裕的人口。［15］

3.2 改善了醫療服務可及性

由于人群的全覆蓋以及基層醫療衛生服務的強化，泰國居民，尤其是農村居民對服務的可及性明顯改善。［13，14，16］有研究顯示，2010年應就診而未就診以及應住院而未住院的比例都處于非常低的水平，分別為1.4%和0.4%。而且這些衛生服務需求未被滿足的主要原因是地理位置限制，而不是醫療費用問題。這一比例和發達國家基本相同。［17］相比之下，中國2008年的國家衛生服務調查顯示，應就診而未就診以及應住院而未住院的比例分別為37.6%和25.1%，遠遠高于泰國的水平。［18］

3.3 降低了疾病經濟風險

實施全民健康覆蓋政策之后，醫療費用的增長得到有效控制。［12-14］泰國居民由于醫療費用而發生災難性支出和導致貧困的比例明顯降低。災難性衛生支出的比例由2000年的5.4%下降到2004年的2.8%。同期，因病致貧的比例則由2.1%下降到0.5%。［4］

3.4 提高了衛生服務利用效率

實施全民健康覆蓋政策后，區域醫療聯合體是基層醫療衛生服務的主要提供者。基層醫療衛生服務的利用明顯增長，而省級醫療衛生服務利用則有所下降(表4)。這說明，衛生資源的利用效率在實施全民健康覆蓋政策后明顯增長。［4］

表4 泰國門診和住院衛生服務利用的效率變化

4 全民健康覆蓋政策中存在的問題

盡管泰國的全民健康覆蓋政策取得了巨大成功，但政策制定者和研究者也提出了其中存在的一些重要問題。

4.1 改革速度過快

發展中國家衛生改革的特點之一是將眾多改革措施在較短時間內實現，泰國的全民健康覆蓋政策也不例外。在不到一年的時間內，泰國同時開展了成立國家醫保局、建立區域醫療聯合體、30泰銖計劃、支付方式改革等多項重要的改革措施。同樣的改革措施(如購買者和提供者分離的政策)在英國則經歷了幾十年的時間才逐漸成熟。［5，10］

改革步伐過快的局限性之一是利益相關者對某些改革措施的抵制難以在短時間有效化解。比如，改革措施中按人頭支付的的預期目標是改善資源(包括財力和人力資源)的配置，即通過經濟杠桿的作用吸引衛生技術人員到農村和偏遠地區提供衛生服務，但是大醫院和衛生技術人員對該政策的抵制使得這一預期目標沒有實現。

4.2 衛生人力資源限制

衛生人力資源在地區間的分布不平衡是全球許多國家面臨的共同問題。泰國政府為此采取了許多政策，包括擴大醫學院的培養規模、強制醫學畢業生到農村服務等措施。盡管如此，中部發達地區仍然比其他地區擁有更多高素質的衛生技術人員。農村和基層缺少衛生技術人員，影響了當地居民獲取高質量的醫療衛生服務。而且，隨著私立醫療機構規模不斷膨脹，有越來越多的衛生人員離開公立醫療機構，到私立醫療機構就業，造成公立醫院衛生人員短缺。［10］

4.3 潛在的不公平

盡管泰國已經實現了全民健康覆蓋，但目前仍由三種不同的醫療保障制度。這三種制度覆蓋不同的人群，有不同的醫療服務包設計。其中公務員醫療福利計劃作為一種費用最高、效率最低的健康保險方式，與全民健康覆蓋系統平行運行。這項福利計劃為泰國約300萬公務員和400萬公務員家屬提供醫療保健福利，其人均醫療費用幾乎是全民健康覆蓋計劃人均醫療費用的3倍。［19］

5 對我國的啟示

泰國實現全民健康覆蓋的寶貴經驗，對其他發展中國家有著重要的借鑒意義。中國也應該借鑒其經驗，爭取早日實現全民健康覆蓋。

5.1 持續的政治承諾

實現全面健康覆蓋絕不是衛生部門單獨能夠完成的任務，必須有政府長期的政治承諾以及多部門的緊密合作。泰國作為一個發展中國家，能夠率先實現全民健康覆蓋，在很大程度上取決于政府長期致力于消除貧困和幫扶農村的健康政策。盡管近些年來泰國政局頻繁發生變動，但是對全民健康覆蓋的承諾始終沒有變化。

5.2 強調基層醫療衛生服務

泰國全民健康覆蓋政策的一個顯著特點就是強調基層醫療衛生服務。通過建立區域醫療聯合體，并且由區域醫療聯合體代表居民購買醫療服務，通過資金分配吸引財政和人力資源向基層和農村傾斜，大大加強了基層醫療衛生服務體系的發展，提高了衛生服務的公平和效率。

5.3 制定綜合的改革方案

衛生服務體系的每一個部分相互聯系，相互影響。任何一項單獨的改革措施都難以有效實現其改革目標，必須有綜合配套的改革方案。泰國實現全民覆蓋的改革是一個典型案例，值得認真研究和借鑒。建立區域醫療聯合體、守門人制度、按人頭支付等多項措施無不緊密配合，形成一個運行良好的整體。

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(編輯 劉 博)

Universal health coverage in Thailand and its im p lications for China

LIUXiao-yun
ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies，PekingUniversity，Beijing100191，China

This paper introduces the experiences and lessons of universal health coverage(UHC)in Thailand and analyzes its implications for China’s health system reform.Thailand started implementing the“30 Baht Scheme”to achieve UHC in 2001.The key features of Thai UHC policy are 1)integreted district health service delivery system;2)emphasis on primary health care;and 3)improved resource allocation through capitation.Evidence shows that the health system in Thailand has significantly improved as a result of the UHC policy.China can learn from Thailand’s experiences in achieving UHC in terms of political commitment，strengthening primary health care，and improving coordination in health system reform.

Universal health coverage;Primary health care;Capitation

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.02.003

劉曉云，男(1973年—)，博士，副教授。主要研究方向為衛生系統與政策。E-mail:xliu@bjmu.edu.cn

2013-12-20

2014-01-10］