云南省怒江州兒童健康綜合干預(yù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)

王 芳 劉曉曦曹 彬徐曉超張 波丁 雪

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.國家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康服務(wù)司 北京 100044

云南省怒江州兒童健康綜合干預(yù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)

王 芳1*劉曉曦1曹 彬2徐曉超2張 波2丁 雪1

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.國家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康服務(wù)司 北京 100044

改變理論認(rèn)為項(xiàng)目效果來源于特定背景下過程的變化，只有分析項(xiàng)目引起了哪些變化、變化的可能路徑或假設(shè)是什么，才能獲得產(chǎn)生效果的真正原因。2012年，原衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司開始在怒江州實(shí)施兒童健康綜合干預(yù)重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)項(xiàng)目，旨在以怒江州為試點(diǎn)地區(qū)，探索建立國家、省、州(市)合作改善西部、貧困、少數(shù)民族地區(qū)兒童健康狀況的工作模式和機(jī)制。本文主要基于改變理論，構(gòu)建了云南怒江州兒童健康綜合干預(yù)項(xiàng)目的邏輯框架，對(duì)項(xiàng)目的目標(biāo)、實(shí)施策略與措施、項(xiàng)目活動(dòng)與預(yù)期產(chǎn)出、項(xiàng)目實(shí)施路線等進(jìn)行了闡述，以期為完善項(xiàng)目設(shè)計(jì)、保證項(xiàng)目的平穩(wěn)實(shí)施和開展后續(xù)的監(jiān)測(cè)與評(píng)估奠定基礎(chǔ)。

兒童健康;干預(yù)項(xiàng)目;改變理論;西部地區(qū)

兒童健康一直是國際社會(huì)關(guān)注的優(yōu)先主題。在各國政府、國際組織、醫(yī)療保健專業(yè)機(jī)構(gòu)和人員、兒童家長及全社會(huì)的共同努力下，全球兒童健康狀況得到明顯改善，每年5歲以下兒童死亡人數(shù)已從1990年的1 260萬降至2012年的660萬。［1］之所以取得如此成績，最重要的是在全球特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)推廣了經(jīng)濟(jì)有效的基本干預(yù)措施，最大程度地減少了可避免的兒童死亡。［2］這些干預(yù)措施包括接種疫苗、提供常規(guī)孕產(chǎn)期和兒童保健服務(wù)、改善兒童營養(yǎng)狀況(包括微量元素、維生素補(bǔ)充劑等)、健康教育、安全的水和食品、經(jīng)殺蟲劑處理過的蚊帳等。［3-4］然而，與實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)相比，改善兒童健康仍然面臨較大挑戰(zhàn)，一方面受到經(jīng)濟(jì)、政治、戰(zhàn)爭、文化等多因素的影響，中低收入國家兒童死亡率較高，很多國家依然面臨嚴(yán)峻的兒童營養(yǎng)問題;另一方面，各國之間、同一國家的不同地區(qū)之間、貧困與富裕人群之間的兒童健康水平、干預(yù)措施覆蓋程度等均存在較大差異。［5］從全球角度出發(fā)，提高中低收入國家有效干預(yù)措施的覆蓋率，改善弱勢(shì)兒童的生存狀況既是實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)的有效途徑，也是促進(jìn)社會(huì)發(fā)展的必然要求。

在我國，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，兒童健康水平明顯提高，嬰兒和5歲以下兒童死亡率持續(xù)下降，提前實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)。不同地區(qū)、人群間的兒童健康差異盡管有所減小，但依然明顯。［6］如何改善西部、貧困、少數(shù)民族地區(qū)兒童健康狀況已經(jīng)成為進(jìn)一步提升我國兒童整體健康水平的關(guān)鍵點(diǎn)。近年來，在政府的重視和倡導(dǎo)下，以及相關(guān)國際組織的技術(shù)和經(jīng)濟(jì)支持下，很多針對(duì)西部、貧困、少數(shù)民族地區(qū)兒童健康的干預(yù)項(xiàng)目陸續(xù)開展，在項(xiàng)目周期內(nèi)取得了明顯成效。然而，這些項(xiàng)目也存在不足，例如，項(xiàng)目結(jié)束后，干預(yù)措施難以發(fā)揮長期效果和影響;實(shí)施策略有待改進(jìn)，多依靠項(xiàng)目投資方設(shè)計(jì)和推進(jìn)項(xiàng)目，當(dāng)?shù)厝藛T主動(dòng)性不高;干預(yù)措施整合不足，既浪費(fèi)資源也影響干預(yù)效果等。因此，對(duì)于進(jìn)一步改善弱勢(shì)地區(qū)和兒童的健康狀況，重要的是建立適于這類地區(qū)的、有效的、可持續(xù)的干預(yù)模式和機(jī)制，而不僅僅是開展一次性的干預(yù)項(xiàng)目。

2010年，一項(xiàng)關(guān)于云南省怒江州兒童健康狀況的調(diào)查引起國家領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門的高度重視。怒江州地處滇西南，境內(nèi)少數(shù)民族占總?cè)丝诘?2%，是典型的西部貧困、少數(shù)民族地區(qū)。由于大多數(shù)世居民族從原始社會(huì)末期直接過渡到社會(huì)主義社會(huì)，再加之自然環(huán)境惡劣，怒江州社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展明顯滯后于其它地區(qū)，婦幼衛(wèi)生服務(wù)可及性、質(zhì)量差且利用程度低，需方健康素養(yǎng)低、兒童營養(yǎng)攝入不足，存在較為嚴(yán)重的兒童健康問題。2011年，國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部等部門專題調(diào)研怒江州兒童健康狀況，提出要依托可操作性強(qiáng)的項(xiàng)目改善少數(shù)民族地區(qū)兒童的健康素質(zhì)。2012年，原衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司決定在怒江州實(shí)施兒童健康綜合干預(yù)重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)項(xiàng)目，旨在以怒江州為試點(diǎn)地區(qū)，探索建立國家、省、州(市)合作改善西部、貧困、少數(shù)民族地區(qū)兒童健康狀況的工作模式和機(jī)制，為我國其他類似地區(qū)乃至其他中低收入國家或地區(qū)有效開展兒童健康干預(yù)提供借鑒。本文主要基于改變理論，對(duì)怒江兒童健康綜合干預(yù)項(xiàng)目的邏輯框架、目標(biāo)、實(shí)施策略、主要活動(dòng)與措施、實(shí)施路徑以及監(jiān)測(cè)和評(píng)估等進(jìn)行闡述，以期項(xiàng)目從始至終能以目標(biāo)為導(dǎo)向，盡可能沿著正確的軌道運(yùn)行。具體目的主要有:一是進(jìn)一步明晰本項(xiàng)目的理論基礎(chǔ)、設(shè)計(jì)思路和實(shí)施策略，二是進(jìn)一步明確項(xiàng)目實(shí)施范圍和內(nèi)容，三是為下一步構(gòu)建項(xiàng)目評(píng)估方案和實(shí)施監(jiān)測(cè)評(píng)估奠定框架基礎(chǔ)。

1 項(xiàng)目設(shè)計(jì)的理論基礎(chǔ)與邏輯框架

本項(xiàng)目是基于改變理論(Theory of Change)設(shè)計(jì)的。20世紀(jì)90年代，為改善綜合社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目的評(píng)估工作，美國研究人員提出了改變理論。［7］經(jīng)過20年的發(fā)展，改變理論廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生、教育、社會(huì)保障等領(lǐng)域。在衛(wèi)生領(lǐng)域，改變理論往往被用于設(shè)計(jì)和評(píng)估大型干預(yù)項(xiàng)目，例如美國疾病預(yù)防控制中心在全國開展的旨在降低少數(shù)民族人群健康不公平的社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目［8］，美國波士頓公共衛(wèi)生委員會(huì)提出的減少不同民族人群健康不公平的行動(dòng)框架［9］，英國國際發(fā)展署自2010以來資助開展的各種綜合干預(yù)項(xiàng)目以及大多數(shù)基金會(huì)開展的國際合作項(xiàng)目等［10］。目前，改變理論被認(rèn)為是完善項(xiàng)目設(shè)計(jì)、使項(xiàng)目各方達(dá)成一致意見、跟蹤項(xiàng)目進(jìn)展、發(fā)現(xiàn)潛在問題、評(píng)估項(xiàng)目效果的一種現(xiàn)實(shí)方法和可操作性強(qiáng)的理論框架，尤其適用于復(fù)雜的干預(yù)項(xiàng)目。由于兒童健康涉及衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、文化、教育等不同領(lǐng)域，具有多種干預(yù)措施，還需要行政部門、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、社會(huì)大眾等多方共同參與，因此兒童健康干預(yù)項(xiàng)目屬于典型的復(fù)雜干預(yù)項(xiàng)目，適于采用改變理論進(jìn)行項(xiàng)目設(shè)計(jì)和評(píng)估。

1.1 改變理論的基本思想和內(nèi)容

1995年Weiss將改變理論描述為“項(xiàng)目干預(yù)活動(dòng)如何發(fā)揮作用以及為什么發(fā)揮作用的理論”。［11］2004年，有學(xué)者提出，改變理論是描述一系列假設(shè)的方法或途徑，這些假設(shè)包括促成最終目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的每一個(gè)微小步驟，以及項(xiàng)目活動(dòng)與效果之間的關(guān)系。［12］2012年，著名的評(píng)估專家Rick Davies提出，改變理論是對(duì)導(dǎo)致特定效果的一系列活動(dòng)或事件先后順序的描述。［13］與其他理論相比，改變理論更加關(guān)注項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)生的各種變化，認(rèn)為項(xiàng)目效果來源于特定背景下過程的變化，只有分析項(xiàng)目引起了哪些變化、變化的可能路徑或假設(shè)是什么，才能獲得產(chǎn)生效果的真正原因。構(gòu)建一個(gè)項(xiàng)目的改變理論至少應(yīng)包含項(xiàng)目背景、長期變化(指標(biāo))、變化過程、發(fā)生變化的假設(shè)和路線圖等要素。［14-15］其中，項(xiàng)目背景是指項(xiàng)目實(shí)施地區(qū)的各種相關(guān)因素，包括項(xiàng)目需要解決的問題，目前的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治、環(huán)境狀況，以及其他可以影響項(xiàng)目變化的因素;長期變化主要指項(xiàng)目最終帶來的結(jié)果或效益，包括可測(cè)量的指標(biāo);變化過程包含了項(xiàng)目活動(dòng)、近期和中期結(jié)果;發(fā)生變化的假設(shè)和路線圖則是將擬解決的問題、項(xiàng)目背景、項(xiàng)目活動(dòng)及可能達(dá)到的中、長期結(jié)果聯(lián)系起來，并以圖的形式描述預(yù)定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)路徑和步驟、干預(yù)活動(dòng)與結(jié)果之間的關(guān)系和項(xiàng)目假設(shè)。［16-17-18］項(xiàng)目路線圖可以清晰地展示項(xiàng)目路徑，有利于分析項(xiàng)目活動(dòng)是否有意義、是否有助于實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，哪些產(chǎn)出通過單一活動(dòng)就可以實(shí)現(xiàn)，哪些產(chǎn)出則需要聯(lián)合其他活動(dòng);在項(xiàng)目實(shí)施階段，路線圖還有助于監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)展，并為項(xiàng)目評(píng)估奠定基礎(chǔ)。［19］路線圖通常包括項(xiàng)目需要、干預(yù)策略、干預(yù)措施或活動(dòng)、產(chǎn)出、結(jié)果等要素，其中“結(jié)果”要素又可進(jìn)一步細(xì)化為“效果”和“影響”，“效果”指實(shí)施干預(yù)措施后個(gè)體或群體發(fā)生的知識(shí)、技能、行為、健康和生存狀況等微觀方面的具體變化，“影響”指機(jī)構(gòu)、服務(wù)體系、規(guī)則、政策、籌資、政治意愿、公眾意愿、合作伙伴關(guān)系等宏觀方面的變化;按照結(jié)果出現(xiàn)時(shí)間，還可分為近期、中期和遠(yuǎn)期(最終)結(jié)果。［20］

改變理論以結(jié)果為導(dǎo)向，基于該理論的項(xiàng)目設(shè)計(jì)遵循逆向的、由目標(biāo)反推活動(dòng)的思路［21］，即項(xiàng)目的設(shè)計(jì)應(yīng)始于目標(biāo)，思維方式應(yīng)從現(xiàn)在能做什么轉(zhuǎn)變?yōu)橄雽?shí)現(xiàn)什么目標(biāo)和如何實(shí)現(xiàn)，因此在項(xiàng)目設(shè)計(jì)初始階段就要針對(duì)問題設(shè)定明確、具體的目標(biāo)，分析體現(xiàn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的效果或影響，以及結(jié)果產(chǎn)生所需的活動(dòng)。

1.2 怒江兒童健康綜合干預(yù)的邏輯框架

兒童健康狀況受到社會(huì)環(huán)境、健康服務(wù)、家庭以及生物遺傳等眾多因素的影響?；谂輧和】惮F(xiàn)狀及可能的影響因素，本研究根據(jù)改變理論的基本思想和主要內(nèi)容，構(gòu)建了項(xiàng)目實(shí)施的邏輯框架(圖1)。首先從目標(biāo)出發(fā)，基于兒童健康現(xiàn)狀和問題合理確定項(xiàng)目目標(biāo)，其次在充分考慮和分析當(dāng)?shù)靥厥獾淖匀粭l件、社會(huì)環(huán)境、衛(wèi)生發(fā)展以及文化傳統(tǒng)等背景情況的基礎(chǔ)上，從服務(wù)體系、健康行為、公眾和政治意愿等方面設(shè)計(jì)一系列活動(dòng)，包括能力建設(shè)、健康教育以及政策開發(fā)等，期望通過有針對(duì)性的、符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的系列活動(dòng)的開展，能夠在服務(wù)能力、健康行為、公眾意愿、部門合作以及工作機(jī)制等方面帶來一些變化，從而促進(jìn)項(xiàng)目目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，改善當(dāng)?shù)貎和】禒顩r并產(chǎn)生持續(xù)影響。

圖1 怒江州兒童健康綜合干預(yù)項(xiàng)目邏輯框架

2 項(xiàng)目目標(biāo)

原衛(wèi)生部婦社司之所以決定在怒江開展由衛(wèi)生部、云南省衛(wèi)生廳和怒江州人民政府共同參與的為期4年(2012—2015)的兒童健康綜合干預(yù)項(xiàng)目，一方面是當(dāng)?shù)貎和】档膶?shí)際狀況決定了將其作為重點(diǎn)干預(yù)的地區(qū)，更為重要的是怒江州作為我國西部貧困少數(shù)民族地區(qū)的典型代表，其地理環(huán)境、社會(huì)發(fā)展等相對(duì)于其他地區(qū)更為險(xiǎn)惡和滯后，因此，通過在該地區(qū)的試點(diǎn)，希望探索出兒童健康干預(yù)的關(guān)鍵策略和項(xiàng)目實(shí)施機(jī)制，進(jìn)而能夠進(jìn)行推廣，實(shí)現(xiàn)由點(diǎn)到面的突破，擴(kuò)大項(xiàng)目影響，促進(jìn)整體水平的提升。

項(xiàng)目擬圍繞改善7歲以下兒童健康狀況開展有關(guān)干預(yù)活動(dòng)，具體干預(yù)對(duì)象包括7歲以下兒童及其監(jiān)護(hù)人/看護(hù)人，當(dāng)?shù)貗D幼保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員，社區(qū)居民和有關(guān)部門的管理人員等。項(xiàng)目的具體目標(biāo)分為兩個(gè)層次，即項(xiàng)目的效果和影響。其中，項(xiàng)目效果主要包括3個(gè)方面:一是兒童營養(yǎng)性疾病患病率明顯下降，兒童佝僂病患病率、生長遲緩率、低體重率、貧血患病率在基線基礎(chǔ)上下降30%;二是婦幼衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)技術(shù)能力得到全面提升，“基本理論、基本知識(shí)和基本技能”(三基)考核合格率達(dá)到80%;三是婦幼保健服務(wù)利用明顯增加，住院分娩率達(dá)到85%以上，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)到75%以上，3歲以下兒童系統(tǒng)管理率達(dá)到90%以上，新生兒代謝性疾病篩查率達(dá)到50%。項(xiàng)目影響主要涉及政治意愿、公眾意愿、服務(wù)體系和合作關(guān)系等方面。在政治意愿方面，各級(jí)政府更加重視兒童健康問題，將兒童健康改善納入優(yōu)先領(lǐng)域;在公眾意愿方面，社會(huì)大眾更加關(guān)注兒童健康，形成有利于兒童健康的社會(huì)氛圍;在服務(wù)體系方面，婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系更加完善，服務(wù)項(xiàng)目得到擴(kuò)展;在合作機(jī)制方面，國家、省和州(市)三方共同促進(jìn)兒童健康的合作關(guān)系和工作機(jī)制得以建立。上述項(xiàng)目目標(biāo)的確定是以國家和云南省婦幼衛(wèi)生十二五發(fā)展規(guī)劃和兩綱的要求為基礎(chǔ)，同時(shí)充分考慮怒江州當(dāng)?shù)氐幕A(chǔ)情況和實(shí)際條件，在國家、省和州三方衛(wèi)生主管部門與相關(guān)專家反復(fù)討論的基礎(chǔ)上形成的，具有一定可行性。

3 項(xiàng)目實(shí)施策略

本項(xiàng)目基于基線調(diào)查結(jié)果，在干預(yù)策略方面注重重點(diǎn)突出，即抓主要問題，同時(shí)在活動(dòng)的實(shí)施方式和方法方面注重結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況包括語言、宗教文化和人口特點(diǎn)等，使干預(yù)措施更加具有針對(duì)性和適宜性。具體來講，實(shí)施的策略主要包括四個(gè)方面。一是注重供需雙方能力的提升。一方面，針對(duì)個(gè)人、社區(qū)和社會(huì)層級(jí)，廣泛開展以需方為對(duì)象的健康教育活動(dòng)，促進(jìn)兒童家長采取有利于兒童健康的行為，營造促進(jìn)兒童健康的社區(qū)和社會(huì)氛圍。另一方面，針對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系，開展有針對(duì)性的婦幼衛(wèi)生人員逐級(jí)培訓(xùn)、進(jìn)修等活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，推廣有效的兒童健康干預(yù)措施。二是充分調(diào)動(dòng)當(dāng)?shù)胤e極性。本項(xiàng)目在研究設(shè)計(jì)和實(shí)施中尤其強(qiáng)調(diào)怒江當(dāng)?shù)卣陀嘘P(guān)機(jī)構(gòu)的主動(dòng)參與，而不僅是依靠外力推動(dòng)，即變“輸血”為“造血”，提高項(xiàng)目的持續(xù)影響力。因此，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)機(jī)構(gòu)和人員全程參與項(xiàng)目設(shè)計(jì)、實(shí)施以及評(píng)估等活動(dòng)對(duì)于項(xiàng)目是否成功至關(guān)重要，不僅可以鍛煉培養(yǎng)人員能力，而且可以促使他們從“被動(dòng)”變“主動(dòng)”，增強(qiáng)責(zé)任感。三是整合資源。考慮到資源的有限性，項(xiàng)目在設(shè)計(jì)和實(shí)施階段強(qiáng)調(diào)資源的整合，包括:整合國家不同部門支持怒江州的資源;國家、省級(jí)機(jī)構(gòu)將怒江州作為現(xiàn)有兒童健康干預(yù)項(xiàng)目的優(yōu)先地區(qū);充分利用正在開展的與婦幼健康有關(guān)的其他國家項(xiàng)目，如國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等。

4 項(xiàng)目活動(dòng)和預(yù)期產(chǎn)出

4.1 以基層為核心的供方能力建設(shè)

針對(duì)怒江州婦幼衛(wèi)生人員整體的技術(shù)水平較低，項(xiàng)目設(shè)計(jì)了以基層為核心的供方服務(wù)能力建設(shè)，開展人員培訓(xùn)、進(jìn)修、專家駐縣幫扶和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等。具體包括:

開發(fā)培訓(xùn)教材，建立逐級(jí)培訓(xùn)機(jī)制。針對(duì)當(dāng)?shù)?歲以下兒童面臨的主要健康問題，以及婦幼保健工作的實(shí)際情況，與省內(nèi)部署相協(xié)調(diào)，組織開發(fā)有針對(duì)性的、符合邊疆少數(shù)民族文化和語言特點(diǎn)的培訓(xùn)教材。國家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼司組織國家級(jí)和省級(jí)專家開展州縣級(jí)師資培訓(xùn);州(縣)級(jí)在國家級(jí)、省級(jí)專家現(xiàn)場指導(dǎo)下組織開展縣(鄉(xiāng)、村)級(jí)培訓(xùn)。

人員進(jìn)修。結(jié)合怒江州婦幼保健工作的實(shí)際需求，每年選派婦幼衛(wèi)生人員(鄉(xiāng)、縣、州)到上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)、三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)每年選派部分人員到州級(jí)進(jìn)行學(xué)習(xí)至少一個(gè)月，州縣一級(jí)每年至少選派10人到省級(jí)進(jìn)修學(xué)習(xí)。進(jìn)修學(xué)習(xí)費(fèi)用由州級(jí)和省級(jí)衛(wèi)生行政部門給予補(bǔ)助。

專家駐縣幫扶。針對(duì)怒江州婦幼衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兒科、產(chǎn)科和婦幼保健科建設(shè)滯后、基本婦幼保健服務(wù)尚未普及的問題，項(xiàng)目將協(xié)調(diào)云南省衛(wèi)生廳每年安排省內(nèi)5名婦幼專家到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蹲點(diǎn)幫扶，強(qiáng)化專家駐縣幫扶工作，提高其對(duì)危重孕產(chǎn)婦和新生兒的救治能力，以及婦幼保健服務(wù)水平。

新生兒疾病篩查網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。怒江州是云南省少數(shù)幾個(gè)尚未開展新生兒疾病篩查工作的州(市)。為普及這項(xiàng)有效的出生缺陷預(yù)防措施，項(xiàng)目將依據(jù)國家新生兒疾病篩查管理辦法、技術(shù)規(guī)范和國家貧困聯(lián)片地區(qū)新生兒篩查項(xiàng)目實(shí)施方案，推動(dòng)怒江建立新生兒代謝性疾病篩查網(wǎng)絡(luò)，向當(dāng)?shù)匦律鷥禾峁┍奖虬Y、先天性甲低等代謝性疾病的篩查服務(wù)。

預(yù)期產(chǎn)出:有針對(duì)性的、符合邊疆少數(shù)民族文化和語言特點(diǎn)的培訓(xùn)材料，90%的婦幼衛(wèi)生人員接受過本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)或進(jìn)修，25%的婦幼衛(wèi)生人員到上級(jí)單位進(jìn)修學(xué)習(xí)，至少20名省級(jí)婦幼專家到怒江駐縣幫扶，開展新生兒代謝性疾病篩查服務(wù)。

4.2 具有文化敏感性的需方健康教育

為降低兒童營養(yǎng)性疾病患病率，增強(qiáng)當(dāng)?shù)厝罕姷膬和】狄庾R(shí)，提高對(duì)婦幼衛(wèi)生服務(wù)的利用程度，項(xiàng)目擬開展多種形式的健康教育活動(dòng)，向孕產(chǎn)婦及兒童看護(hù)人宣傳兒童常見疾病防治知識(shí)、基本婦幼衛(wèi)生服務(wù)和科學(xué)喂養(yǎng)方法。主要包括:

開發(fā)具有文化敏感性的健康傳播材料。國家級(jí)健康教育專家、當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生人員共同開發(fā)有針對(duì)性的、符合邊疆少數(shù)民族文化和語言特點(diǎn)的健康傳播材料，如宣傳海報(bào)、健康知識(shí)手冊(cè)、宣傳活頁、當(dāng)?shù)孛裰{或曲藝作品及音像材料等，實(shí)現(xiàn)健康教育知識(shí)和材料本土化。

開展具有文化敏感性的多種形式的健康傳播活動(dòng)。一是以機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)開展健康教育活動(dòng)，如各級(jí)婦幼保健院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置健康宣傳欄、嘗試開設(shè)孕婦學(xué)?；蚰赣H學(xué)校，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員利用常規(guī)門診向家長發(fā)放宣傳材料。二是依托教會(huì)開展健康教育活動(dòng)，在重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)動(dòng)員教主、教會(huì)小組長參與，依托基督教、天主教等教會(huì)活動(dòng)和場所，組織目標(biāo)人群開展健康知識(shí)宣講、參與性健康教育培訓(xùn)、健康技能示范、討論會(huì)等活動(dòng)，提高服務(wù)對(duì)象健康知識(shí)和技能。三是以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康教育活動(dòng)，由縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)卣?個(gè)試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)5個(gè)行政村)選擇10名(每村1名)具有一定文化水平、威信和溝通能力并熱心健康教育活動(dòng)的村民(如教會(huì)小組召集人、計(jì)生、婦聯(lián)、村干事、村醫(yī))作為健康教育骨干，采取入戶和參與性小組培訓(xùn)等方式對(duì)孕產(chǎn)婦、7歲以下兒童的家庭進(jìn)行健康方面的評(píng)估及現(xiàn)場指導(dǎo)和幫扶;每年對(duì)健康教育骨干進(jìn)行1次兒童健康知識(shí)培訓(xùn)。

預(yù)期產(chǎn)出:有針對(duì)性的、符合邊疆少數(shù)民族文化和語言特點(diǎn)(傈僳語)的健康傳播材料;孕產(chǎn)期及兒童保健知識(shí)知曉率明顯提高，至少60%的孕產(chǎn)婦能夠識(shí)別5種孕期危險(xiǎn)征象，至少50%的兒童看護(hù)人能夠識(shí)別5種新生兒危險(xiǎn)征象，至少50%的兒童看護(hù)人能夠識(shí)別3種兒童營養(yǎng)性疾病的危險(xiǎn)征象，至少50%的兒童看護(hù)人知曉兒童科學(xué)喂養(yǎng)方法。

4.3 兒童營養(yǎng)素補(bǔ)充

由于當(dāng)?shù)赝恋刭Y源缺乏、水土流失嚴(yán)重、耕作方式落后、農(nóng)作物品種單一等物質(zhì)條件的不足限制了兒童必須營養(yǎng)素的攝取，同時(shí)由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，家庭收入水平低，限制了營養(yǎng)食物的購買等原因，造成食物供應(yīng)無法滿足兒童生長發(fā)育的需要。因此，本項(xiàng)目將補(bǔ)充營養(yǎng)素作為改善當(dāng)?shù)貎和癄I養(yǎng)狀況的主要干預(yù)措施之一。

項(xiàng)目將為6～36月齡農(nóng)村兒童免費(fèi)發(fā)放外源性的營養(yǎng)包，科學(xué)適量地補(bǔ)充維生素A、鈣、鐵、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)為每人一天一包。為保證兒童能真正獲得營養(yǎng)素的補(bǔ)充，在營養(yǎng)包發(fā)放中建立分工合作機(jī)制，即各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)貭I養(yǎng)包發(fā)放的組織、督導(dǎo)、管理等工作;各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)將營養(yǎng)包按月送到村衛(wèi)生室;村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)將營養(yǎng)包分發(fā)到兒童家庭，并做好相關(guān)信息登記和上報(bào)工作。

預(yù)期產(chǎn)出:免費(fèi)營養(yǎng)包覆蓋當(dāng)?shù)厮?～36月齡農(nóng)村兒童。

4.4 項(xiàng)目協(xié)調(diào)與政策開發(fā)

由于項(xiàng)目由國家、省、州三方合作開展，參與人員包括行政管理人員、醫(yī)務(wù)人員、專家等多個(gè)群體，干預(yù)活動(dòng)涉及兒童保健、健康教育、營養(yǎng)、婦幼政策等多個(gè)領(lǐng)域，要想保證項(xiàng)目順利實(shí)施，需建立互動(dòng)合作的協(xié)調(diào)機(jī)制，探討有效的項(xiàng)目工作模式和機(jī)制。為此，項(xiàng)目將建立由國家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼司、云南省衛(wèi)生廳、怒江州人民政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組成的項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、決定項(xiàng)目重要事項(xiàng)，明確各級(jí)行政機(jī)構(gòu)在項(xiàng)目實(shí)施過程中的職責(zé)。同時(shí)成立國家級(jí)專家技術(shù)指導(dǎo)組，具體負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各項(xiàng)活動(dòng)。在國家級(jí)專家技術(shù)指導(dǎo)組的協(xié)調(diào)下，項(xiàng)目將定期召開領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議、開展專題調(diào)研活動(dòng)，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組成員報(bào)告項(xiàng)目進(jìn)展情況、協(xié)調(diào)解決項(xiàng)目中存在的問題。此外，項(xiàng)目將通過召開經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)、專家研討會(huì)，結(jié)合監(jiān)測(cè)與評(píng)估結(jié)果，系統(tǒng)總結(jié)當(dāng)?shù)貎和】稻C合干預(yù)經(jīng)驗(yàn)和效果，探討兒童健康綜合干預(yù)工作策略與方法，形成具有推廣價(jià)值的兒童健康綜合干預(yù)模式與機(jī)制，供其他西部貧困地區(qū)、民族地區(qū)借鑒。

政策對(duì)于兒童健康促進(jìn)工作具有長期影響，而不僅僅局限于本項(xiàng)目周期。因此，項(xiàng)目將以各種活動(dòng)為契機(jī)、開發(fā)當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)層，結(jié)合怒江州婦幼衛(wèi)生發(fā)展需要和項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵問題，依據(jù)國家有關(guān)政策文件，協(xié)助當(dāng)?shù)亻_發(fā)制定符合實(shí)際條件的婦幼衛(wèi)生相關(guān)政策、規(guī)范和指南等。

預(yù)期產(chǎn)出:協(xié)作機(jī)制的建立和婦幼衛(wèi)生相關(guān)政策文件的開發(fā)，包括兒童健康相關(guān)規(guī)劃、財(cái)政投入政策、人才引進(jìn)和培養(yǎng)政策等。

4.5 以項(xiàng)目理論為基礎(chǔ)的項(xiàng)目監(jiān)測(cè)與評(píng)估

項(xiàng)目監(jiān)測(cè)與評(píng)估的目的一方面是跟蹤項(xiàng)目進(jìn)展情況、發(fā)現(xiàn)問題、分析原因，及時(shí)調(diào)整項(xiàng)目實(shí)施策略，保障既定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn);另一方面則是客觀評(píng)價(jià)項(xiàng)目效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

為此，項(xiàng)目將首先開展基線調(diào)查，了解當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境等基本情況，兒童營養(yǎng)與健康現(xiàn)況，家長喂養(yǎng)行為和健康知識(shí)知曉情況，婦幼衛(wèi)生人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)等供方情況，兒童衛(wèi)生服務(wù)提供和兒童健康相關(guān)政策措施等項(xiàng)目背景。在基線調(diào)查基礎(chǔ)上，項(xiàng)目將每年開展一次監(jiān)測(cè)，并在中期和終期分別開展一次評(píng)估活動(dòng)。中期評(píng)估主要觀察項(xiàng)目實(shí)施的初步效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目實(shí)施中的問題，完善項(xiàng)目活動(dòng)方案。終期評(píng)估重點(diǎn)是對(duì)項(xiàng)目效果的評(píng)價(jià)和對(duì)項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。構(gòu)建評(píng)估框架時(shí)，將以改善兒童健康狀況為中心、項(xiàng)目理論為基礎(chǔ)、當(dāng)?shù)丨h(huán)境為背景，遵循“前后對(duì)比”的基本思路，并以與怒江州比鄰的迪慶州作為對(duì)照，觀察比較部分關(guān)鍵指標(biāo)的差異，著重分析項(xiàng)目在怒江這一特定背景下產(chǎn)生效果的機(jī)制，明確項(xiàng)目綜合干預(yù)活動(dòng)與項(xiàng)目效果之間的聯(lián)系，為探索西部貧困和少數(shù)民族地區(qū)兒童健康綜合干預(yù)模式和工作機(jī)制、推動(dòng)西部地區(qū)兒童衛(wèi)生工作提供科學(xué)依據(jù)。

5 項(xiàng)目路線圖

按照改變理論，結(jié)合上述項(xiàng)目目標(biāo)、結(jié)果、活動(dòng)和產(chǎn)出，怒江州兒童健康綜合干預(yù)重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)項(xiàng)目路線圖繪制如圖2。在該圖中，共有活動(dòng)、產(chǎn)出、效果、影響和目標(biāo)5個(gè)要素。不同活動(dòng)與效果、影響之間的關(guān)系有所不同，有的是單一線性的，有的則是交叉復(fù)雜的。例如活動(dòng)3(營養(yǎng)包補(bǔ)充)僅造成效果2 (營養(yǎng)疾病患病率的下降)，而效果2形成的原因除了活動(dòng)3外，還有人員能力建設(shè)、健康教育、領(lǐng)導(dǎo)和政策開發(fā)等活動(dòng)。

6 小結(jié)

圖2 項(xiàng)目路線圖

本項(xiàng)目是以改變理論為基礎(chǔ)，由國家、省、州三方共同合作開展，針對(duì)西部貧困、少數(shù)民族地區(qū)的兒童健康綜合干預(yù)項(xiàng)目。與其他兒童健康干預(yù)項(xiàng)目相比，本項(xiàng)目通過活動(dòng)開展，不僅要改善怒江州兒童的健康狀況，更重要的是深入分析兒童健康綜合干預(yù)活動(dòng)如何產(chǎn)生效果和影響，進(jìn)而逐漸明晰國家、省和州(市)在活動(dòng)中的職責(zé)和作用，探索建立適于西部貧困、少數(shù)民族地區(qū)的兒童健康綜合干預(yù)的實(shí)施策略、工作模式和機(jī)制。我們希望本項(xiàng)目提出的干預(yù)策略和方法將來可以推廣至其他類似地區(qū)，在降低兒童健康差異方面發(fā)揮作用。但是，由于項(xiàng)目活動(dòng)的綜合性、協(xié)調(diào)的復(fù)雜性，以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)發(fā)展的滯后性、自然環(huán)境的惡劣性等，最終目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)也必然會(huì)面臨諸多挑戰(zhàn)，希望在項(xiàng)目實(shí)施過程中能夠最大程度調(diào)動(dòng)各方資源，集中多方智慧探索出一條有效解決西部貧困、少數(shù)民族地區(qū)兒童健康問題的道路。

致謝

感謝國家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼司領(lǐng)導(dǎo)給予的指導(dǎo);感謝云南省衛(wèi)生廳、云南省婦幼保健院、云南省健教所、怒江州衛(wèi)生局、怒江州婦幼保健院以及各縣衛(wèi)生局和縣婦幼保健院等機(jī)構(gòu)和有關(guān)人員給予的支持、配合與協(xié)助;感謝多美滋嬰幼兒食品有限公司對(duì)項(xiàng)目活動(dòng)開展所給予的資助;感謝參與項(xiàng)目工作的各級(jí)專家和研究人員付出的辛勤勞動(dòng)。

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(編輯 薛 云)

The design of a com prehensive intervention project for children’s health in Nujiang Prefecture，Yunnan

WANGFang1，LIUXiao-xi1，CAOBin2，XUXiao-chao2，ZHANGBo2，DINGXue1
1.InstituteofMedicalInformation，CenterforHealthPolicyandManagement，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100020，China
2.TheDepartmentofMaternalandChildHealthServices，NationalHealthandFamilyPlanningCommission，Beijing 100044，China

The Theory of Change holds that the change in a project’s effectiveness can be derived from the changing process in the certain context.Only after analyzing changes caused by a project and the possible changing path or hypothesis can we determine the real cause of an effect.In 2012，thematernal，child and community health department of the former Ministry of Health began a comprehensive intervention project for children’s health in Nujiang Prefecture.The projectwas designed to exploremodes and mechanisms for improving children’s health in the west，poverty and ethnicminority areas through cooperation at the national，provincial，and prefecture levels.Based on the Theory of Change，this article describes the logical framework of the comprehensive intervention project.In order to lay the foundation for improving the project design，ensuring the implementation of the project and conducting the follow-up monitoring and evaluation，we also expound the goals，implementation strategies，and intervention measures，project activities and output，implementation routes.

Children’s health;Intervention project;Theory of Change;Western region

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.02.009

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“云南怒江兒童健康綜合干預(yù)重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)技術(shù)支持項(xiàng)目”

王芳，女(1969年—)，博士，研究員，主要研究方向?yàn)榛鶎有l(wèi)生、衛(wèi)生服務(wù)研究、婦幼健康。E-mail:wang.fang@imicams.ac.cn

2013-12-20

2014-01-10］

·衛(wèi)生資源配置·