全民健康覆蓋：需要研究證據支持的全球運動

袁蓓蓓

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

·專題研究·

全民健康覆蓋：需要研究證據支持的全球運動

袁蓓蓓*

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

“全民健康覆蓋”是許多國家衛生體系發展和衛生政策所追尋的目標。目標的實現離不開具體政策和措施的推行，而在衛生政策的制定和評價中，科學研究的作用越來越受到重視。本文總結和分析了科學研究如何支持全民健康覆蓋策略的制定和完善，以及研究如何評價全民健康策略對提高服務可及性、降低經濟風險和健康促進的影響。在總結科學研究對全民健康覆蓋的推動作用和存在問題的基礎上，提出要更有效地推動我國“全民健康覆蓋”的實現，研究機構和人員需要繼續完善研究內容、提高研究質量、重視對現有高質量研究的利用、并推動研究結果向政策的轉化。

全民健康覆蓋； 循證決策； 衛生服務可及性； 財務風險保護； 健康促進

全民健康覆蓋是近幾年各國極力推動的衛生運動。任何發展目標的實現都離不開具體政策和措施的推行。世界衛生組織2013年報告以研究在推動和實現全民健康覆蓋中的作用為主題[1]，這反映了隨著循證決策思想的推廣，科學研究證據在政策制定和推行中的運用越來越受到重視。本文將總結在全球范圍研究證據對推動全民健康覆蓋的作用，探討我國如何更好地開展全民健康覆蓋研究以推動全民健康覆蓋的實現。

1 全民健康覆蓋研究的類型和數量快速增長

首先，需要了解什么樣的研究能為實現全民健康覆蓋提供證據支持。廣義上，研究問題、內容、方法和結果可用于為實現全民健康覆蓋提供解決方案的研究，即為全民健康覆蓋研究。這類研究從研究方法上，多是應用型研究(Applied research)和實施性研究(Operational research)，他們多是開發、分析和評價某些診斷治療手段、衛生體系的政策干預措施，以

實現改善健康的目的。從研究設計上，這些研究可以是描述性研究、觀察性研究或試驗性研究。不同研究對因果推斷的驗證能力不同，尤其對衛生體系層面政策應用和評價的研究，其研究設計的因果推斷驗證能力往往較低，但其仍可對政策的制定和評價提供有用的證據信息。另外，以上研究類型都屬于原始研究(Primary research)，即通過收集和分析原始數據(包括利用其他機構或個人收集的原始數據)來實現研究目的。與之對應的是二次研究(Secondary research)和轉化研究(Transitional research)，指的是將原始的科學研究所獲證據轉化到臨床、社區或政策上應用的研究，如系統綜述(Systematic review)、臨床路徑或政策指南的開發、證據傳播相關研究等；二次研究是能提供全面可信政策依據的研究類型，是一種代表性的循證決策工具方法。根據要解決問題所處的政策階段[1]，可將研究分為：測量政策問題的覆蓋范圍和嚴重程度、分析政策問題產生的原因、設計解決此類政策問題的可選干預措施、將這些研究結果轉化為可實施的政策措施、評價政策的實施效果、評價政策效果時又會發現新的政策問題；此分類法提示，科學研究可以為任何政策階段提供決策依據。

全民健康覆蓋研究數量在過去20—30年增長很快，2013年世界衛生組織報告對其增長趨勢進行了系統分析。[1]例如，疾病負擔研究從1990—2010年迅速增長，這類研究能從側面為人類健康挑戰和所需的衛生服務類型提供大量證據；作為將研究轉化為政策依據的重要工具，系統綜述從1993—2008年也有了很大增長，尤其在亞洲和美洲，數量增長了約3～4倍。筆者也曾于2013年1月以“衛生籌資”和“系統綜述”的主題詞在PubMed檢索并篩選檢索結果，發現已有85篇此領域密切相關的系統綜述，并覆蓋衛生籌資研究中資金籌集、風險分擔、服務購買和提供四大功能中多個研究問題。當然，對推進全民健康覆蓋的作用，研究數量的增長只是表象，下文將總結全球范圍內研究結果如何推動全民健康覆蓋的發展。

2 研究對推進全民健康覆蓋的作用

世界衛生組織對全民健康覆蓋的界定為，所有人都應當享有所需要的有質量的衛生服務，并且不因利用這些服務出現經濟困難。[2]全民健康覆蓋強調了衛生服務公平可及性、經濟風險保護和健康促進三個重要目標。總體上，研究對推動全民健康覆蓋的作用，主要表現在兩個方面，一是幫助全民健康覆蓋策略的設計和執行，二是評價全民健康覆蓋策略是否實現了提高服務可及性、降低疾病經濟風險和改善健康的結果。

2.1 幫助全民健康覆蓋策略的設計和執行

要實現可及性、經濟風險保護和健康促進這些目標，全民健康覆蓋需要一系列的具體策略和行動來推動，包括：確定哪些是人群需要的衛生服務；設計和推廣籌資或醫療保障制度以降低衛生服務利用的經濟風險；改進衛生服務的提供、保證服務質量以實現改善全民健康的最終目標。在以往各國推進全民健康覆蓋的過程中，研究確實曾對某些策略的提出和設計提供了直接的證據支持。

2.1.1 選擇需要實現全民覆蓋的衛生服務類型

從預防性衛生服務到治療性衛生服務，從初級衛生保健到二、三級醫療機構提供的衛生服務，甚至環境衛生、污染治理、安全飲用水，都是人們需要的衛生服務。但是任何國家或保障制度，都不能實現為所有居民利用所有衛生服務提供百分之百的成本分攤，因此任何國家都需要確定重點覆蓋的人群和衛生服務類型，即哪些是解決本國健康問題優先需要實現全民覆蓋的衛生服務，哪些是有成本效果的衛生服務。事實上，千年發展目標所涉及的健康問題，包括婦幼健康、艾滋病、結核病、瘧疾、慢性病，是全球面臨的最主要健康挑戰，因此與之相關的衛生服務無疑是優先需要實現全民覆蓋的服務類型。但各國在設計各自推進全民覆蓋的服務或干預時，又會根據本國居民的健康問題和經濟能力進行考量，例如，泰國從2001年開始推動全民健康覆蓋，為了選擇和推廣有成本效果的衛生服務和技術，成立了衛生干預和技術評價項目，該項目通過原始研究和系統綜述產出政策建議。為了設計一種有成本效果的宮頸癌篩選策略，該項目對比了巴氏涂片檢查、醋酸肉眼檢測、宮頸癌疫苗以及巴氏涂片聯合醋酸肉眼檢測這四類篩選方式的成本效果；其成本的計算包括了衛生服務提供方的成本、參與篩選婦女的成本以及治療宮頸癌的成本，其效果測算指標主要是宮頸癌患病人數和對質量調整生命年的影響。該研究發現最有成本效果的篩選方法是對30～45歲婦女每隔5年進行一次醋酸肉眼檢測，對50～60歲婦女每5年進行一次巴氏涂片檢查。[3]

2.1.2 設計和推廣籌資或醫療保障制度

全民健康覆蓋，要實現人群在獲得所需要的高質量衛生服務的同時不會因為利用服務而面臨貧窮或破產等經濟風險這一目標，普遍的策略是設計和推行醫療保障制度，通過預付制和風險分擔來降低居民的直接付費水平。這類衛生體系層面的政策推行，很難通過預實驗等研究方式來為制度設計提供證據，也較難利用已實施國家的評價研究證據，因為衛生體系干預效果受背景因素影響較大，因此更現實的做法是“邊做邊學”[1]，按照評價實施效果、發現問題、完善政策、再評價的過程循環進行實施。作為實施全民健康覆蓋策略的典型國家墨西哥，其關鍵政策社會醫療保險“Seguro Popular”的實施就是一個研究證據推動政策完善實施的過程。從墨西哥衛生籌資改革的起步階段，研究就起到了推動作用，20世紀90年代不斷有研究指出墨西哥衛生費用中超過一半來自居民的個人付費，衛生籌資存在效率低、不公平、災難性衛生支出比例高等問題。[4]2003年Seguro Popular全面推開，3年后(2006年)Lancet發表一系列文章對其進行了評價[5-11]，評價發現實現了低收入人群醫療保險的全民覆蓋，并且有保險覆蓋的人群，其自付費用和災難性衛生支出都明顯低于未被保險覆蓋人群；但研究也分析3年改革存在的問題和教訓；之后Seguro Popular繼續在推進全民健康覆蓋上實現突破性進展，包括擴展覆蓋人群和服務類型。例如，2006年10月推開的MING項目，是Seguro Popular和墨西哥災難性衛生支出保護基金的補充，將覆蓋的服務項目擴展到針對新生兒和5歲以下兒童的110項衛生服務，這個項目將Seguro Popular覆蓋到近600萬的兒童及其家庭。另外，2010年前以家庭為參保補貼單位；但研究發現由于中央財政會根據參保家庭數量對地方財政轉移補貼，這客觀上對地方政府分解參保家庭有激勵作用，造成的結果是18歲以上的參保個人和小規模家庭比預期多，這必然威脅到Seguro Popular資金的可持續性[4]；此研究結果推動了2010年的政策改進——將參保補貼單位從家庭轉化為個人。可以說，墨西哥推動全民健康覆蓋的過程是一個循證決策的典范。

2.2 評價全民健康覆蓋策略的實施結果

在幫助全民健康覆蓋策略設計和實施的同時，亦不斷有研究對策略進行監控和評價以發現其對全民健康覆蓋目標的影響。世界銀行全民健康覆蓋研究系列曾對發展中國家評價全民健康覆蓋策略(主要是衛生籌資制度)的研究進行系統綜述，發現到2011年已有105篇定量研究對30多個國家推進全民健康覆蓋的策略進行了評價。[12]這類研究對推進全民健康覆蓋的作用不僅在于證明各國政策實施取得了預期效果，更重要的是找出哪些政策設計或實施過程導致其未能達到預期效果或產生了預期外的負面影響，從而為完善政策提供科學依據，或者為其它有類似發展狀況和背景因素的國家提供可選政策依據。

2.2.1 對衛生服務可及性的影響

我國新型農村合作醫療的推廣是實現醫療保障制度全民覆蓋的關鍵政策，也是我國推進全民健康覆蓋的重要策略。新農合推行過程中不斷有研究對其在提高農村居民衛生服務可及性的效果上進行評價。有研究在2008年對我國中西部地區新農合評價發現參加新農合使農村居民門診就診的概率提高70%；該研究還分析了不同新農合方案的設計會對服務可及性和利用產生不同影響：家庭賬戶和高起付線的住院統籌結合方案設計對提高服務利用幾乎沒有影響，而門診住院零起付線的方案設計對提高服務利用有明顯影響。[13]還有研究對我國12個省的數據進行分析，發現新農合實施后，低收入人群的住院服務可及性和利用沒有明顯提高，而高收入人群的住院服務利用明顯增加；作者分析的原因是新農合并沒有消除低收入人群服務可及性的所有障礙，如醫療機構地理上的可及性以及新農合方案中共付費用部分造成的經濟負擔。[14]

2.2.2 對疾病經濟風險的影響

墨西哥實現全民健康覆蓋的關鍵策略Seguro Popular保險，在其執行過程亦有不少研究評價。King的評價在Seguro Popular擴展報銷藥品目錄全面實施之前，發現參加保險明顯降低了居民門診和住院服務中的自付費用，但是沒有降低他們對藥品的自付水平[15]；Galarrage的研究在藥品目錄擴展實施后進行，評價結果顯示Seguro Popular明顯降低了參保人群在門診、住院和藥品上的自付水平[16]。格魯吉亞醫療保險方案的評價也有類似發現[17]：保險的實施降低了居民個人支付的住院服務費用，但是沒有減少門診服務費用；作者分析原因是保險覆蓋的服務包不包括門診的藥品費用，并提出有限的服務包是進一步降低居民醫療費用負擔的主要障礙。對我國新農合在經濟風險保護上的效果評價也有比較一致的結論[13-14,18]：新農合并沒有降低居民的自付水平和災難性衛生支出發生率，原因之一是新農合方案中共付費較高并且報銷比例較低；另一個關鍵原因是新農合對醫療服務提供機構的支付以按服務項目支付為主，這會激勵醫療機構和醫生使用更多、更昂貴的診斷治療方式，從而抵消了新農合報銷所降低的個人付費水平。這些研究結果表明，醫療保障制度的方案設計會影響其對降低疾病經濟風險的效果。

2.2.3 對健康促進的影響

相對于以上兩個結果，全民健康覆蓋策略對健康狀況的影響較少被評價。一是由于全民健康覆蓋策略并不會直接作用于健康狀況，而往往是通過提高服務可及、提供經濟風險保護和提高服務質量來間接影響健康；二是健康決定因素復雜，方法學上很難控制混雜因素來提取出全民健康覆蓋策略的作用。但是仍有研究在此方面做了努力。一項研究試圖評價菲律賓健康保險政策是否改善了肺炎和痢疾出院兒童的健康狀況，結果顯示保險覆蓋后，出院兒童感染的機率降低了4%～9%，這個降低并不是發生在出院時而是出院數周后，因此這項研究分析這個效果并不是由于服務質量的改善，而是由于保險提供了更好的經濟保護(出院兒童家庭不會因為住院費用而有重大經濟損失，因而有更大經濟能力支付出院后的食品、醫療和其它照護成本)。[19]相對于籌資或保障制度，改善衛生服務提供的策略會對健康狀況產生更直接影響。阿根廷的Plan Nacer項目為孕產婦和6歲以下兒童提供和改善衛生服務覆蓋，具體措施包括增加投入和推行按績效支付；Gertler的評價研究顯示項目實施后嬰兒出生體重提高了2%、低出生體重嬰兒概率降低了26%、并明顯提高新生兒健康狀況，此結果主要歸因于該項目增加了孕產婦和兒童的服務利用、提高了服務質量。[20]當然，也有研究對全民健康覆蓋策略在健康狀況上的效果無法得出明確結論，其中有以上提到的方法學原因：健康指標、尤其是兒童或孕產婦死亡率這類指標，受太多全民健康覆蓋策略之外因素的影響；但亦有全民健康覆蓋策略設計和實施方面的原因，例如20世紀90年代孟加拉Grameen銀行推行的社區互助型醫療保險并沒有對覆蓋婦女的健康狀況產生影響，其原因是此保險計劃有較高的共付費率，阻礙了參保婦女獲得正規和高質量的衛生服務。[21]

以上研究結果和結論，無疑對各國全民健康覆蓋策略的改革和完善有借鑒意義，但這些研究結果是否轉化為政策、各地醫療保障制度等全民健康覆蓋策略的改革或完善多大程度上是基于研究結果做出，我們無法獲得可靠的佐證。

3 我國研究如何更好地推動全民健康覆蓋

總的來說，現有研究對全民健康覆蓋的推動作用有幾個特點：越來越多的國家開始重視在全民健康覆蓋策略的設計執行中用科學研究方法進行監測和評估；相對于支持全民健康覆蓋策略的制定，更多研究是在評價策略效果方面發揮作用，而全民健康覆蓋策略開始提出和制定的階段，發揮更大推動作用的是政治意愿和國家的政治經濟發展狀況；研究結果(即研究所評價的效果及其發現的策略設計中的問題)轉化為實際行動(即本地或他地全民健康覆蓋策略的制定或完善)的能力比較有限。因此，要更好地發揮研究對推進全民健康覆蓋的作用，要重視在全民健康覆蓋策略開始設計時就利用整合現有相關研究以尋求政策線索，策略實施中重視研究的檢測和評估作用，更重要的是促進研究結果向政策完善的轉化。

我國在推進全民健康覆蓋中仍然有許多關鍵問題需要解決和突破，包括：雖然我們建立了覆蓋城鄉的基層衛生服務體系并全面實施了公共衛生服務均等化，但公共衛生服務和基本醫療服務在城鄉、不同收入群體、流動人口與常住居民之間沒有實現公平覆蓋，導致不同人群的衛生服務可及性仍存在差異；醫療保障制度雖然實現了人群的廣覆蓋，但受益和保障水平較低，并在不同人群中有明顯差別，因此仍不能提供足夠的和公平的經濟風險保護；醫療設施和衛生人力資源分布不均衡，農村和偏遠地區衛生服務質量有待提高。這些關鍵性問題的解決，離不開研究證據的繼續支持。借鑒全球范圍內研究發揮的作用和存在的問題，要推動我國實現全民健康覆蓋，研究需要在以下幾個方面進行完善。

3.1 研究內容的改進

研究內容要以我國全民健康覆蓋推進中的主要挑戰為優先領域，包括如何降低衛生服務覆蓋和醫療保障制度覆蓋的不公平、如何有效利用資源擴大保障制度覆蓋的服務內容和提高保障水平、如何激勵衛生服務人員和提高服務質量。研究中指標設計要更符合全民健康覆蓋的真正內涵，完善衛生服務可及性、經濟風險保護和全民覆蓋的測量指標和方法；衛生服務利用數量不等于衛生服務可及性，醫療保障制度的人群覆蓋率或居民自付水平也不等于經濟風險保護的實現情況；全民覆蓋的測量指標不應該只用平均值，更要測量覆蓋率在不同社會經濟狀況人群的差距、特別是脆弱人群中的覆蓋情況；指標的規范和統一有助于客觀地分析我國全民健康覆蓋的推進程度。另外，目前研究更多測量的是全民衛生服務覆蓋或全面保障制度覆蓋，而不是全民健康覆蓋；相對于提高服務利用數量上的覆蓋，服務質量的提高對健康改進更重要；相對于保險的人群覆蓋率，保險的服務包覆蓋和報銷保障水平對健康和降低經濟負擔更重要；在通過全民衛生服務覆蓋如何實現全民健康覆蓋、以及全民健康覆蓋的測量這些方面仍然有很大研究空間。

3.2 研究質量的改進

要促進研究結果向實際政策行動的轉化，首先要保證研究本身的質量，提高研究結果的有效性和可信性。全民健康覆蓋的相關問題涉及到現狀分析、具體服務或干預措施實施后因果關系分析或是衛生體系層面的功能和政策評價，因此其需要的研究設計也是多樣化的，例如現狀分析需要觀察性的研究設計、評價治療和干預方法需要試驗性研究、衛生政策與體系問題可能需要定性研究；無論何種研究設計，關鍵是要符合研究問題的特點，并保證研究過程和方法是透明的、負責任的。其次，要推動高質量研究結果轉化為政策或實踐，從研究本身還可以做的改善包括：確立研究優先領域時將政策制定者納入討論中；將研究結果用更容易理解和可信的方式傳達給政策制定者；將研究結果轉化為政策推薦時要綜合考慮研究結果、價值觀、政策成本等多種因素，此方面可以借鑒證據分級和轉化為政策推薦的GRADE方法[22]；并且政策實施后要重視追蹤評價以利于政策的調整[1]。

3.3 更好地利用其它背景下的研究結果

在推進全民健康覆蓋的過程中，特別是在政策制定初期很難找到本國相關研究進行參考；而且，各國可能會遇到同樣類型的問題，在本國或本地區重復進行研究來獲得政策依據可能需要更高成本和更多時間。因此，其它背景下的高質量原始研究或綜合全球研究證據的系統綜述亦是可選的政策依據。但全民健康覆蓋中涉及的很多問題，尤其是衛生體系層面的問題，受政策實施背景影響較大，在判斷其它背景下的原始研究或系統綜述結論對本國的適用性時，需要考慮以下因素[23]：該系統綜述納入的研究是否都發生在背景類似的地區？這些研究的結果是否因為研究地區背景因素的不同而有所不同？本國是否存在某些資源或能力方面的限制使得無法推行研究所推薦的政策？本國的衛生體系中是否存在重要的獨特因素，使得他國研究推薦的方案會產生不同的效果？在本國與研究發生國，所關注健康問題的基線條件是否有明顯不同，會導致研究推薦的政策產生不同的效果？在適用性分析的過程中，要全面分析這些因素，將對各國衛生體系都比較了解的資深研究人員和政策制定者納入到討論組中是非常重要的。

在全民健康覆蓋策略的設計、執行和完善中，科學研究也許只是提供證據支持和可選方案，其最終決策還受到很多其它因素的影響，包括政策制定者的價值取向、各利益相關者的施壓、可用資源和專家觀點等。但是，隨著循證決策理念的推廣，在全民健康覆蓋推動中，對研究證據的需求必將越來越大，研究機構和研究人員應該堅持將關鍵政策問題作為優先研究領域，提高研究質量，完善研究體系，以提供更高質量、可靠和實用的政策建議。

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陳頤磊聽了不語，他知道，現在一六三師正承受著前所未有的壓力，金蘭至衢州一線，脆弱的國軍防線早已支離破碎，日軍鐵蹄不時將兵臨城下。且不說這個叫孔志浩的中尉現在是不是還活著，就說那報喪的小子，能不能活著走到蘭溪都是一個問題。

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(編輯 劉 博)

Universalhealthcoverage:Aglobalactivityrequiringfurtherresearch

YUANBei-bei

ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China

Universal health coverage(UHC) is the goal of health system development and health policy in many countries, but it cannot be achieved without specific policies and measures.Research plays an important role in the design and evaluation of health polices and has been emphasized more and more.This article analyzes how research has contributed to UHC strategies and how research is used to evaluate the impact of these strategies on services access, financial risk protection and health promotion.Based on the role of research during the development of UHC and existing problems, this paper proposes that in order to achieve UHC in China, researchers should improve the quality of the research, synthesize and make use of existing high-quality research, and transfer research outcomes to policy.

Universal health coverage; Evidence-based policy making; Health service access; Financial risk protection; Health promotion

袁蓓蓓，女(1983年—)，博士，講師，主要研究方向為衛生經濟和衛生循證決策。E-mail: ybb5231@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.02.002

2013-12-20

2014-01-20