國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的停滯與變革：基于制度理論的效應(yīng)分析

Eduardo J.Gmez

美國(guó)羅格斯大學(xué)公共政策與管理系 美國(guó)肯頓 NJ 08102

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國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的停滯與變革：基于制度理論的效應(yīng)分析

美國(guó)羅格斯大學(xué)公共政策與管理系 美國(guó)肯頓 NJ 08102

近期人們普遍關(guān)注國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適應(yīng)全球衛(wèi)生環(huán)境變化和各國(guó)需求的能力，但很少研究采用路徑依賴和制度變遷等制度理論來(lái)分析世界衛(wèi)生組織與抗擊艾滋病、結(jié)核病和瘧疾的全球基金為何沒(méi)有很好地適應(yīng)這一變化，而世界銀行和聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署卻可以很好地完成轉(zhuǎn)變。本文認(rèn)為這些制度理論可以幫助我們更好地理解國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在適應(yīng)國(guó)際環(huán)境變化方面存在的差異，同時(shí)提出了當(dāng)前政策研究和分析的一些新領(lǐng)域。

制度理論； 國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)； 機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生政策改革

國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何更高效地完成變革一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。已有研究表明，世界衛(wèi)生組織(WHO)，抗擊艾滋病、結(jié)核病和瘧疾全球基金(The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria)和聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署(UNAIDS)未能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。[1-4]然而，在試圖理解為什么會(huì)發(fā)生這種情況時(shí)，研究者并沒(méi)有探索使用制度理論以更好地闡釋轉(zhuǎn)變的方式和程度。

本文采用路徑依賴和制度變遷理論并選擇國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行案例研究，以檢驗(yàn)這些理論是否有助于更好地理解世界衛(wèi)生組織和全球基金為何未能改革自身的官僚體制和政策以應(yīng)對(duì)全球衛(wèi)生挑戰(zhàn)和各國(guó)需求，而世界銀行和聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署卻相對(duì)比較成功。

有研究發(fā)現(xiàn)，制度理論具有明顯優(yōu)勢(shì)。與更加關(guān)注個(gè)人職業(yè)穩(wěn)定性、財(cái)政資源約束和機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力的理論相比，路徑依賴更傾向于研究政策歷史性因素和形成個(gè)人政策信仰及興趣的經(jīng)驗(yàn)，并以此闡釋改革遇到的阻力。與上述三種研究相比，路徑依賴能夠提供一個(gè)更具說(shuō)服力的長(zhǎng)期性解釋，而上述三種研究所做出的解釋是靜態(tài)的，即不能解決歷史決策及其持續(xù)性的后果影響。針對(duì)世界衛(wèi)生組織和全球基金的案例研究則會(huì)具體說(shuō)明路徑依賴的實(shí)用性。此外，制度變遷理論鼓勵(lì)學(xué)者超越國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的框架去理解改革。與關(guān)注機(jī)構(gòu)本身內(nèi)在條件相比，制度變遷理論將外在條件和內(nèi)在條件相結(jié)合，并認(rèn)為二者均是導(dǎo)致機(jī)構(gòu)發(fā)生轉(zhuǎn)變的可能性因素。針對(duì)世界銀行和聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署的案例研究會(huì)具體說(shuō)明這一理論的實(shí)用性。

1 研究方法

運(yùn)用路徑依賴和制度變遷理論進(jìn)行案例研究，以證實(shí)這兩種理論的實(shí)用性。根據(jù)“分析性敘述法(analytical narratives)”，本文旨在基于已知的因變量?jī)r(jià)值進(jìn)行案例選擇，以說(shuō)明一種理論分析的復(fù)雜性和實(shí)用性，并解釋復(fù)雜因果過(guò)程的潛在價(jià)值。[5]

本文的資料主要來(lái)源于期刊論文、報(bào)刊文章、政策報(bào)告以及各種書籍；同時(shí)，基于作者對(duì)國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變能力和政策結(jié)果的了解，本文選擇世界衛(wèi)生組織、全球基金、世界銀行和聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署作為研究案例。這種針對(duì)因變量的選擇旨在通過(guò)制度理論的應(yīng)用提出新的問(wèn)題并進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)這些案例進(jìn)行具體討論。

2 針對(duì)國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)停滯與變革的重新評(píng)估

針對(duì)國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)官僚體制和政策變革能力的研究通常關(guān)注這些機(jī)構(gòu)為何無(wú)法實(shí)現(xiàn)變革。其中有研究關(guān)注的是如何對(duì)個(gè)人職業(yè)穩(wěn)定造成威脅，從而導(dǎo)致員工對(duì)威脅自身職業(yè)的政策產(chǎn)生恐懼和抵抗。[6-7]基于20世紀(jì)90年代世界衛(wèi)生組織的表現(xiàn)，這一研究認(rèn)為，裁員和問(wèn)責(zé)制等變革措施，雖然可能會(huì)提高機(jī)構(gòu)效率，但會(huì)遭到失業(yè)者的抵抗。[6-9]此外，由此產(chǎn)生的恐懼感也會(huì)使員工與管理層之間產(chǎn)生摩擦，從而阻礙政策執(zhí)行[8]，而另一方面也會(huì)激勵(lì)員工尋求更有安全感的工作崗位，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)的專業(yè)人才減少[7]。

另有研究強(qiáng)調(diào)財(cái)政資源約束影響了國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政策的執(zhí)行力。當(dāng)機(jī)構(gòu)無(wú)法獲取足夠的資金支持時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下幾個(gè)后果：(1)機(jī)構(gòu)沒(méi)有能力為現(xiàn)有政策的推行或新政策的制定提供足夠的資金支持[10-11]；(2)機(jī)構(gòu)通常會(huì)被迫采取不受歡迎的裁員等措施來(lái)平衡預(yù)算，從而導(dǎo)致大批員工離職[6,12]，最終機(jī)構(gòu)由于缺乏制定新政策的人才而不得不維持現(xiàn)狀[13-14]。

其他研究強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力的重要性。高效領(lǐng)導(dǎo)力(如世界衛(wèi)生組織的總干事團(tuán)隊(duì))對(duì)于機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)具有重要作用。[15-16]其中，領(lǐng)導(dǎo)者設(shè)定政策議程并與他人合作執(zhí)行該政策的能力是機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力比較重要的組成部分。因此，領(lǐng)導(dǎo)者必須要與其他人員密切合作，以確保他們能夠參與整個(gè)決策過(guò)程，體現(xiàn)他們的利益并獲得他們的支持。[9,15]

然而,上述研究強(qiáng)調(diào)國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革過(guò)程中所遇到的阻力，忽視了制度理論分析的優(yōu)勢(shì)。 如路徑依賴觀點(diǎn)從歷史發(fā)展的角度闡釋國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的決策者不能實(shí)現(xiàn)自身變革的原因[17-20]，認(rèn)為早期政策抉擇時(shí)確立的制度或政策，會(huì)通過(guò)不同的政策進(jìn)程得到補(bǔ)充和強(qiáng)化，這些進(jìn)程包括個(gè)人的認(rèn)知信仰和合法性，以及持續(xù)進(jìn)行的資源投入與政策聯(lián)盟[18-20]。

與上述諸多理論相比，路徑依賴領(lǐng)域的專家認(rèn)為，決策者的認(rèn)知信仰對(duì)于解釋一個(gè)機(jī)構(gòu)的改革不力至關(guān)重要。[19-20]信仰是制度或政策選擇的基本變量，個(gè)人認(rèn)知的約束性很容易導(dǎo)致改革不力，而憑借對(duì)當(dāng)前制度或政策合法性的信任，以及對(duì)知識(shí)和政策的繼承，從而導(dǎo)致低效率制度和政策一直存在。[17-18, 21]

然而，決策的排序也至關(guān)重要。[19-20, 22]當(dāng)制度成功面對(duì)首次危機(jī)并以政策成功執(zhí)行作為應(yīng)對(duì)時(shí)，這一制度具有顯著的優(yōu)越性。[20]因此，當(dāng)其他制度遇到類似情況時(shí)，初期的應(yīng)對(duì)者不僅已經(jīng)建立了支持性的政策聯(lián)盟，而且擁有了更多的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)。[20]此外，初期的政策抉擇會(huì)建立自我強(qiáng)化的支持性聯(lián)盟，因而有助于鞏固初期的政策；即使后期有看似更加高效的政策方案出現(xiàn)，這些聯(lián)盟受益者也會(huì)加以抵抗，依然選擇支持能夠?yàn)樗麄儙?lái)利益的初期政策。[20]因此，早期決策將一種政策“鎖定”在了一個(gè)特定的路徑上，因?yàn)檫@些政策所帶來(lái)的利益會(huì)讓其支持者受益，所以難以改變。[19-20]

與上述幾種研究相比，路徑依賴之所以更具優(yōu)勢(shì)，一是路徑依賴可以解釋個(gè)人政策信仰和利益的起始和發(fā)展，這些一般由歷史性政策經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)所形成。相比之下，上述研究似乎認(rèn)為政策信仰和策略是在危機(jī)情況下產(chǎn)生的，沒(méi)有對(duì)政策歷史和扶持聯(lián)盟作出分析。二是路徑依賴可以更加全面的解釋個(gè)人一再反對(duì)改革的原因。上述研究只是提供了一個(gè)靜態(tài)解釋――即時(shí)的決策和后果。三是路徑依賴要求研究者將所有涉及改革過(guò)程的個(gè)人信仰、利益和反應(yīng)考慮在內(nèi)。相比之下，上述研究只重點(diǎn)考慮機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者的信仰和利益，未考慮普通員工。

3 制度變遷

國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最終還是熱衷于改革。上述研究的焦點(diǎn)通常是分析組織引進(jìn)衛(wèi)生政策的有利條件：管理者不斷動(dòng)員職工進(jìn)行改革或基于政策變革相關(guān)的“社會(huì)動(dòng)力(social dynamics)”。[23-24]同時(shí)，也有研究認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)者的視角和管理義務(wù)對(duì)于改革十分必要。[25]

然而，上述研究沒(méi)有意識(shí)到，對(duì)制度變遷過(guò)程的討論可能會(huì)有助于更好地理解這些變革。世界銀行和聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署的案例說(shuō)明，制度變遷理論存在一些分析優(yōu)勢(shì)。首先，制度變遷理論的應(yīng)用揭示了官僚體制和政策改革并不完全是一個(gè)內(nèi)在過(guò)程。相反，外在條件和內(nèi)在變化同樣重要，而這一過(guò)程通常通過(guò)國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與其他國(guó)際衛(wèi)生參與者的相互作用展開(kāi)。其次，制度變遷理論的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)變遷過(guò)程的特定參與者以及他們?nèi)绾闻c不斷變化的國(guó)際環(huán)境和利益群體相互博弈。

然而，這并不能說(shuō)明其他學(xué)者沒(méi)有解決這一問(wèn)題。Burci的著作強(qiáng)調(diào)了國(guó)際壓力的重要性，以及領(lǐng)導(dǎo)者如何在不必正式改變其體制的情況下實(shí)現(xiàn)改革。[26]Chorev闡釋了世界銀行如何向世界衛(wèi)生組織施壓推出新的處罰措施以增強(qiáng)組織效率，而布倫特蘭總干事(Gro Brundtland)如何嘗試吸收其中的一些措施。[23]

然而，這些研究并沒(méi)有說(shuō)明機(jī)構(gòu)內(nèi)部個(gè)人如何利用外界壓力輔助自己事業(yè)的發(fā)展，也沒(méi)有對(duì)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變過(guò)程中涉及的所有參與者進(jìn)行分析，而他們往往是改革的主要支持者。[27]

因此，本文采用制度變遷理論來(lái)分析和闡釋這一過(guò)程。舉例來(lái)說(shuō)，如制度“轉(zhuǎn)換(conversion)”和“置換(displacement)”理論認(rèn)為，機(jī)構(gòu)內(nèi)部的中層員工，會(huì)逐步建立自己在機(jī)構(gòu)外部的聯(lián)盟，以增強(qiáng)自己在改革過(guò)程中的合法性和影響力。[27]這一現(xiàn)象在國(guó)際層面上尤其突出，由于國(guó)際衛(wèi)生參與者會(huì)對(duì)衛(wèi)生政策改革者施加壓力和影響[28],因此，機(jī)構(gòu)改革者需要相當(dāng)數(shù)量的機(jī)構(gòu)和人員來(lái)增強(qiáng)自己的影響力。

4 國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的路徑依賴

路徑依賴的幾個(gè)概念可用來(lái)解釋為何某些制度和政策無(wú)法產(chǎn)生更高效率。這些概念包括合法性(legitimacy)和學(xué)習(xí)(learning)、收益遞增(increasing returns)、權(quán)力(power)和協(xié)調(diào)性(co-ordination)。

4.1 合法性和學(xué)習(xí)

認(rèn)知約束涉及的是某個(gè)制度或政策設(shè)計(jì)者的個(gè)人信仰和興趣。這些約束通常與“合法性”和“學(xué)習(xí)”兩個(gè)方面有關(guān)系。“合法性”的表現(xiàn)形式是個(gè)人偏好于繼承前期的政策，并認(rèn)為是最合理的政策。[18,21]隨著時(shí)間的推移，個(gè)人依然反對(duì)新制度或新政策設(shè)計(jì)而繼續(xù)支持原有的政策，并認(rèn)為這些政策盡管已經(jīng)效率低下，但仍然廣受歡迎。

當(dāng)個(gè)人投入了大量的時(shí)間來(lái)理解一種特定的官僚體制或政策時(shí)，即為“學(xué)習(xí)”，此時(shí)個(gè)人積累了一定的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，并希望得到繼承和發(fā)揚(yáng)[17]，而由于對(duì)個(gè)人進(jìn)行再教育的成本太高，從而導(dǎo)致引進(jìn)新政策的努力被忽視。同時(shí)，個(gè)人也不愿意去學(xué)習(xí)新的東西，低效率的制度和政策從而被保留下來(lái)。[19]

對(duì)世界衛(wèi)生組織的評(píng)估就很好地闡釋了“合法性”和“學(xué)習(xí)”是如何阻礙改革的。世界衛(wèi)生組織的組織結(jié)構(gòu)和文化更傾向于流行病學(xué)分析和干預(yù)的技術(shù)性方法，最終束縛了其有效應(yīng)對(duì)艾滋病的能力。[1]應(yīng)對(duì)艾滋病不僅需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募夹g(shù)方法，還需要針對(duì)預(yù)防政策進(jìn)行社會(huì)分析和政治分析。[1]個(gè)人“學(xué)習(xí)”是持續(xù)進(jìn)行的，世界衛(wèi)生組織的領(lǐng)導(dǎo)者和員工在接受了相關(guān)培訓(xùn)后，再將知識(shí)傳遞給其他人，從而難以改變?cè)械恼摺1]

20世紀(jì)90年代，盡管世界衛(wèi)生組織曾對(duì)組織的領(lǐng)導(dǎo)力進(jìn)行過(guò)改革，但政策“合法性”和“學(xué)習(xí)”依然阻礙著世界衛(wèi)生組織的政策變革。有學(xué)者認(rèn)為，1998年布倫特蘭總干事的到來(lái)是世界衛(wèi)生組織戰(zhàn)略的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。[2,29]布倫特蘭關(guān)注的焦點(diǎn)是創(chuàng)造一個(gè)富有效率性的世界衛(wèi)生組織，同時(shí)加強(qiáng)與私營(yíng)部門、世界衛(wèi)生組織各國(guó)家辦事處之間的合作伙伴關(guān)系。[2]然而，員工非常抗拒她的改革，并認(rèn)為當(dāng)前的政策是最合理的。

同樣，繼任總干事李鐘郁(Lee Jong-Wook)也組織了一支隊(duì)伍進(jìn)行改革，如開(kāi)展工作輪換以及使各國(guó)家辦事處資源更加透明化和分散化，這些措施都利于提高組織效率并更好的滿足各國(guó)需求。然而研究發(fā)現(xiàn)，世界衛(wèi)生組織最終并沒(méi)有做出會(huì)采納這些政策的組織承諾：中低層員工依然支持傳統(tǒng)的政策，并不愿意支持他的改革。[11]

新政策是否會(huì)威脅個(gè)人職業(yè)的穩(wěn)定，相關(guān)研究證實(shí)了上述觀點(diǎn)。由于員工懼怕失去工作，布倫特蘭通過(guò)裁員及提高透明度和責(zé)任感來(lái)提高組織效率的努力遭到了員工們的堅(jiān)決反對(duì)[11, 30]，甚至質(zhì)疑她改革的動(dòng)機(jī)[9]。盡管對(duì)個(gè)人職業(yè)穩(wěn)定性造成威脅的說(shuō)法可能有助于闡釋政策執(zhí)行阻力，但這是一種靜態(tài)分析，并不能闡釋個(gè)人反對(duì)政策改革的“持久性”誘因和信仰。原則上，一旦個(gè)人的職位得以保存，這種反對(duì)就會(huì)減弱。但在布倫特蘭裁員行動(dòng)中得以幸免的員工仍繼續(xù)反對(duì)改革，并且在陳馮富珍(Margaret Chan)總干事進(jìn)行政策調(diào)整時(shí)表現(xiàn)的并不積極[31]，因此還需要員工考核和增強(qiáng)責(zé)任感等一些額外的改革措施。

此外，還有研究認(rèn)為資金有限才是問(wèn)題的關(guān)鍵，世界衛(wèi)生組織自身并沒(méi)有用于政策執(zhí)行的資金。20世紀(jì)90年代以來(lái)，世界衛(wèi)生組織一直面臨財(cái)政危機(jī)，依靠成員國(guó)的籌資也在逐漸減少[9,12]，這無(wú)疑會(huì)減少研究經(jīng)費(fèi)和員工工資收入。人力資源費(fèi)用約占世界衛(wèi)生組織經(jīng)費(fèi)預(yù)算的50%[31]，為保證干事們的費(fèi)用，布倫特蘭實(shí)施了強(qiáng)制裁員，并將員工的長(zhǎng)期任命制改為短期任命制[14,33],從而出現(xiàn)大批員工離開(kāi)世界衛(wèi)生組織去尋求更加安全和有利可圖的職位[12,14]，導(dǎo)致組織內(nèi)部有能力開(kāi)展政策研究、設(shè)計(jì)和提供技術(shù)援助的人才數(shù)量減少[14-15]，并使人才招聘變得極其復(fù)雜化[30,34]。此外，世界衛(wèi)生組織最近也一直缺乏開(kāi)展研究和評(píng)估等傳統(tǒng)工作所需的資金。[9,14]然而，這一研究也存在局限性。一是其闡釋是靜態(tài)的，關(guān)注的是機(jī)構(gòu)的即時(shí)財(cái)政問(wèn)題、政策決定和后果，并沒(méi)有考慮到員工所具有的持久性信仰和動(dòng)機(jī)。二是這一研究方法的分析單位約束在組織干事們的決定上，而非普通員工，而基層員工是政策真正的執(zhí)行者。

目前也有證據(jù)支持機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力的理論。盡管總干事布倫特蘭、李鐘郁、努德斯特倫和陳馮富珍在設(shè)定政策議程方面極具效率[13,35]，但始終未能做到與員工共同協(xié)商合作來(lái)推進(jìn)政策執(zhí)行[9,31]。總干事的決策過(guò)程依然是“高高在上”，而不是從員工角度來(lái)看待問(wèn)題[9,31]。自布倫特蘭以來(lái)，世界衛(wèi)生組織的總干事們一直沒(méi)有承諾解決上述問(wèn)題[8-9]，員工缺乏信任和支持諸多政策的動(dòng)力。因此，雖然實(shí)現(xiàn)了議程的設(shè)置，但卻缺乏政策執(zhí)行的高效領(lǐng)導(dǎo)力。[9]有學(xué)者認(rèn)為陳馮富珍解決了這些問(wèn)題，但她其實(shí)并沒(méi)有能力實(shí)現(xiàn)這一政策目標(biāo)。[9,32]關(guān)注機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力的研究雖然闡釋了領(lǐng)導(dǎo)者的改革為何得不到支持，但也忽視了機(jī)構(gòu)員工在政策執(zhí)行過(guò)程中的重要作用。除討論了員工對(duì)自上而下決策的焦慮外，并沒(méi)有提及負(fù)責(zé)政策執(zhí)行的員工所抱有的持久性信仰和興趣以及這些信仰是如何在政策歷史中形成的。[9]雖然可以消除員工對(duì)“高高在上”領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格的不屑，但他們對(duì)世界衛(wèi)生組織原有政策的信仰會(huì)一直延續(xù)下去。[9,31]

4.2 收益遞增

資源約束不同于認(rèn)知約束，因?yàn)橘Y源約束通常涉及的是物質(zhì)資源，如資金和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。收益遞增可以代表這樣一個(gè)過(guò)程：由于高額的初期投資，政策執(zhí)行者仍然致力于低效率的制度或政策設(shè)計(jì)，即“鎖定”在制度路徑當(dāng)中，但最終發(fā)現(xiàn)已經(jīng)在一種制度或政策上投入太多，無(wú)論是財(cái)政或是政治方面都已付出較高代價(jià)，從而拒絕改變這一制度或政策。[19-20,36]

收益遞增或許有助于分析全球基金為何一直無(wú)法完全采用對(duì)角線式(a diagonal approach)籌資，即將衛(wèi)生體系加強(qiáng)的水平籌資與各類疾病的垂直籌資相結(jié)合。全球基金自2001年成立以來(lái)，一直承諾針對(duì)艾滋病、結(jié)核病和瘧疾基金項(xiàng)目采用垂直籌資方式[37-38]，投入了大量的人員培訓(xùn)費(fèi)用[39-41]。2004年投資者開(kāi)始對(duì)衛(wèi)生體系感興趣，2007年全球基金董事會(huì)接受了有關(guān)衛(wèi)生體系的建議[39-41]，但至今為止都沒(méi)有正式轉(zhuǎn)向?qū)蔷€式籌資[37]。事實(shí)上，2006年之后，衛(wèi)生體系加強(qiáng)并沒(méi)有作為一個(gè)單獨(dú)的類別被付諸實(shí)施。

由于全球基金初期的高額投資是基于一種垂直手段，因此是否采取對(duì)角線式籌資，董事會(huì)和員工已經(jīng)出現(xiàn)意見(jiàn)分裂。[38-39,42]初步達(dá)成的共識(shí)是衛(wèi)生體系的籌資應(yīng)由全球基金的合作伙伴來(lái)推進(jìn)，如世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署。也有學(xué)者認(rèn)為采取對(duì)角線式方法也是可能的，但前提是捐款方(全球基金)和受助方政府愿意長(zhǎng)久地放棄常規(guī)方法(垂直籌資)。[37]此外，董事會(huì)內(nèi)部一直在考慮是否調(diào)整全球基金衛(wèi)生體系加強(qiáng)的目標(biāo)及其指導(dǎo)方針。

然而，全球基金最終決定嘗試采用對(duì)角線式籌資。[40-43]2008年董事會(huì)允許衛(wèi)生體系加強(qiáng)行動(dòng)，然而這只是針對(duì)某一特定疾病“分散化”的衛(wèi)生體系加強(qiáng)。2009年董事會(huì)批準(zhǔn)了一項(xiàng)名為“國(guó)家戰(zhàn)略應(yīng)用(National Strategy Applications，NSAs)”的籌資倡議，旨在將基金資助與衛(wèi)生體系加強(qiáng)的國(guó)家民族戰(zhàn)略結(jié)合在一起。34項(xiàng)建議中有17項(xiàng)獲得批準(zhǔn)。2010年，11項(xiàng)跨領(lǐng)域的衛(wèi)生體系加強(qiáng)行動(dòng)建議通過(guò)了8項(xiàng)，董事會(huì)還宣布將在2011年單獨(dú)實(shí)施衛(wèi)生體系加強(qiáng)行動(dòng)。[40]

全球基金于2009年加入了全球疫苗免疫聯(lián)盟，這是由世界衛(wèi)生組織和世界銀行共同創(chuàng)立的一個(gè)嶄新的衛(wèi)生體系籌資平臺(tái)。通過(guò)這一平臺(tái)，捐款方提供直接的資金支持，并以可預(yù)見(jiàn)的方式長(zhǎng)期支持衛(wèi)生體系加強(qiáng)。此平臺(tái)以國(guó)家為導(dǎo)向，一起評(píng)議商定國(guó)家計(jì)劃，是專門為滿足政府需求而設(shè)立的。[44]這體現(xiàn)出董事會(huì)對(duì)對(duì)角線式籌資的承諾，但分析發(fā)現(xiàn)依然存在一些問(wèn)題。首先，2009年的“國(guó)家戰(zhàn)略應(yīng)用”重點(diǎn)支持某些疾病的衛(wèi)生體系加強(qiáng)。其次，研究人員發(fā)現(xiàn)董事會(huì)對(duì)于是否采取對(duì)角線式籌資仍然存在矛盾心理，導(dǎo)致其他人認(rèn)為董事會(huì)并不會(huì)“始終如一”的堅(jiān)持這條道路。[40,42]一些研究者認(rèn)為全球基金初期過(guò)度進(jìn)行垂直籌資，導(dǎo)致后來(lái)很倉(cāng)促的與衛(wèi)生體系加強(qiáng)相銜接，這就意味著全球基金并不想采取對(duì)角線式籌資，也是董事會(huì)內(nèi)部一直存在分歧的原因。[40]

平臺(tái)方面也對(duì)全球基金的承諾存在質(zhì)疑。一是董事會(huì)無(wú)法保證2011年衛(wèi)生體系加強(qiáng)的籌資，目前主要還是為了迎合這一平臺(tái)對(duì)衛(wèi)生體系加強(qiáng)的要求。[45]二是全球疫苗免疫聯(lián)盟與全球基金的聯(lián)合籌資將會(huì)讓這種選擇更加困難，除非全球基金和全球疫苗免疫聯(lián)盟一樣，可以轉(zhuǎn)向連續(xù)評(píng)估，而非一年一次評(píng)估。但由于董事會(huì)內(nèi)部仍然存在對(duì)衛(wèi)生體系加強(qiáng)意義的爭(zhēng)議，因此發(fā)生這種轉(zhuǎn)換的可能性很小。[46]所有這些爭(zhēng)議強(qiáng)調(diào)的是對(duì)角線式籌資的政策利益，這是一個(gè)持久性問(wèn)題，該爭(zhēng)議削弱了董事會(huì)對(duì)該平臺(tái)承諾。[42]

因此，盡管有證據(jù)表明全球基金加強(qiáng)了對(duì)對(duì)角線式籌資的承諾，但幾乎無(wú)法讓人相信其會(huì)完全履行這樣的承諾。事實(shí)上，近期經(jīng)費(fèi)預(yù)算顯示，過(guò)去9年內(nèi)采取對(duì)角線式籌資的金額只有8 600萬(wàn)美元(占全部資金總額的0.006%)，并且只應(yīng)用于8個(gè)國(guó)家。[47]

正如在討論個(gè)人職業(yè)穩(wěn)定性時(shí)所提及的，全球基金的員工已經(jīng)接受了大量的垂直籌資項(xiàng)目的培訓(xùn)，懼怕向?qū)蔷€式籌資的轉(zhuǎn)換會(huì)威脅到他們的職業(yè)前景，這可能是導(dǎo)致全球基金難以履行承諾的一個(gè)重要原因。也有證據(jù)表明，秘書處大約擁有600名員工[48]，其中約50%簽訂的是短期勞動(dòng)合同[49]，必須彼此競(jìng)爭(zhēng)才能獲得長(zhǎng)期工作崗位,從而在員工中間形成了恐懼感和低落士氣氛圍。[48-49]害怕失去工作的不安全感影響了員工的積極性和工作表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致許多人因此離職。在這一背景下，員工們會(huì)害怕自己給董事會(huì)和高級(jí)官員帶來(lái)困擾，尤其是那些并沒(méi)有完全下定決心接受對(duì)角線式籌資的員工，最后導(dǎo)致員工們并不完全支持這一方法。

全球基金之所以無(wú)法完全向?qū)蔷€式籌資轉(zhuǎn)換也可能源于資金有限。截至2003年，每年從成員國(guó)和私營(yíng)部門籌集的資金已經(jīng)無(wú)法保證項(xiàng)目正常運(yùn)行。董事會(huì)雖然在2007年已經(jīng)同意采取對(duì)角線式籌資，但支持力度已經(jīng)隨著董事會(huì)預(yù)算收入的較少而逐漸衰弱。[39，47]此外由于財(cái)務(wù)狀況不斷惡化，不但未吸引到新的員工，而且導(dǎo)致原有人才資源的流失。[48]

較差的機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力也是國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未能實(shí)現(xiàn)改革的重要原因之一。盡管董事會(huì)有能力設(shè)置對(duì)角線式籌資的議程，但并沒(méi)有與員工協(xié)作執(zhí)行這項(xiàng)政策。秘書處辦公室開(kāi)展的調(diào)查顯示，員工認(rèn)為自己的意見(jiàn)一再被忽視，并且認(rèn)為秘書處已經(jīng)過(guò)于等級(jí)化，在未得到員工任何反饋的情況下就可以自行完成政策決定,造成秘書處缺乏內(nèi)部信任感，也導(dǎo)致員工在執(zhí)行政策時(shí)缺少士氣和熱情。[41,48]

然而，本研究存在局限性。無(wú)論是個(gè)人職業(yè)穩(wěn)定性還是財(cái)政資源約束，都只是一種靜態(tài)的分析視角。盡管許多短期合同制員工還依然留在自己的工作崗位上，但始終表現(xiàn)得不愿意支持對(duì)角線式籌資。[40,46]因此，個(gè)人職業(yè)穩(wěn)定性的視角似乎并不能完全理解員工的持久性政策信仰和反應(yīng)，以及某個(gè)優(yōu)先政策會(huì)如何持續(xù)影響員工們的想法；財(cái)政約束分析也不能解決員工持續(xù)反對(duì)改革的原因；聚焦于財(cái)政資源約束的研究可以闡釋董事會(huì)無(wú)力推進(jìn)深層改革的原因及其員工受到的負(fù)面影響，但卻無(wú)法參透員工的持久性認(rèn)知觀念和信仰以及他們不愿執(zhí)行政策的原因；機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力視角闡釋了全球基金較差的領(lǐng)導(dǎo)力所帶來(lái)的后果，并沒(méi)有討論就負(fù)責(zé)執(zhí)行政策的員工觀念和信仰。因此，僅僅關(guān)注機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力并不足以闡釋政策改革，一個(gè)相對(duì)完整的闡釋需要對(duì)機(jī)構(gòu)員工的信仰和支持改革的動(dòng)機(jī)進(jìn)行分析。[15]

5 國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部變革

制度變遷理論包括以下幾個(gè)過(guò)程：轉(zhuǎn)換(conversion)、置換(displacement)、分層(layering)和去合法性(de-legitimization)。由于篇幅有限，本文僅就制度“轉(zhuǎn)換”和“置換”進(jìn)行案例研究。

制度“轉(zhuǎn)換”發(fā)生在當(dāng)改革者為重復(fù)利用現(xiàn)有官僚制度規(guī)則而排斥新政策之時(shí)。為了應(yīng)對(duì)外部壓力，制度內(nèi)邊緣化的人群開(kāi)始尋求改革，并質(zhì)疑追求低效率政策的動(dòng)機(jī)。在這種情況下，改革者與支持自己的外部人員共同協(xié)作，增強(qiáng)了新政策的合法性，不僅控制了機(jī)構(gòu)，也實(shí)現(xiàn)了新政策目標(biāo)。[22]

有關(guān)制度“轉(zhuǎn)換”，世界銀行的逐步轉(zhuǎn)變就是一個(gè)很好的例子。20世紀(jì)50年代，聯(lián)合國(guó)內(nèi)部的共識(shí)依然是強(qiáng)調(diào)解決日益嚴(yán)重的貧困、福利和不平等問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織與聯(lián)合國(guó)教科文組織向世界銀行施壓，強(qiáng)迫其對(duì)這些問(wèn)題做出反應(yīng)。[50-51]盡管世界銀行董事會(huì)對(duì)此排斥，認(rèn)為這些內(nèi)容并不屬于銀行最初目標(biāo)，但銀行內(nèi)部人員有著不同看法。國(guó)際開(kāi)發(fā)協(xié)會(huì)(International Development Association， IDA)(一家由世界銀行管理的基金機(jī)構(gòu)，主要面對(duì)低收入國(guó)家)[52]的內(nèi)部員工將衛(wèi)生和教育籌資項(xiàng)目看作是消滅貧窮和發(fā)展經(jīng)濟(jì)的重要手段[50]。在向董事會(huì)施壓對(duì)這些項(xiàng)目進(jìn)行投資的過(guò)程中，國(guó)際開(kāi)發(fā)協(xié)會(huì)的人員開(kāi)始意識(shí)到，與世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)教科文組織建立聯(lián)盟與開(kāi)展合作的時(shí)機(jī)已經(jīng)到來(lái)。[50]通過(guò)與這些機(jī)構(gòu)協(xié)作，國(guó)際開(kāi)發(fā)協(xié)會(huì)的改革者們借助世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)教科文組織的影響力，成功將協(xié)會(huì)的政策理念合法化并增強(qiáng)了自己的影響力。[52]此外，通過(guò)將聯(lián)合國(guó)所重視的行動(dòng)付諸實(shí)踐，國(guó)際開(kāi)發(fā)協(xié)會(huì)員工使世界銀行不再單純關(guān)注經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域。20世紀(jì)60年代初，研究人員發(fā)現(xiàn)國(guó)際開(kāi)發(fā)協(xié)會(huì)成功實(shí)現(xiàn)了自己的目標(biāo)，即逐步將世界銀行的關(guān)注重點(diǎn)從經(jīng)濟(jì)重建轉(zhuǎn)變到將經(jīng)濟(jì)重建與解決貧困問(wèn)題和實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利相結(jié)合。[52]世界銀行的這種轉(zhuǎn)變先于銀行主席意識(shí)到貧困和社會(huì)福利政策的必要性。因此，學(xué)者們將世界銀行的這種成功轉(zhuǎn)變歸因于國(guó)際開(kāi)發(fā)協(xié)會(huì)及其改革戰(zhàn)略。[50,52]

制度“置換”則是用新的官僚體制和政策程序取代舊的官僚體制和政策程序。這是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，但改革者們往往力求速戰(zhàn)速?zèng)Q。新的官僚體制和政策體現(xiàn)的是新的政策視角,一般來(lái)講，這個(gè)過(guò)程發(fā)生在個(gè)人大膽尋求改革且試圖改變政治環(huán)境(如政府職能轉(zhuǎn)變)或國(guó)內(nèi)外團(tuán)體已經(jīng)懷疑現(xiàn)有制度之時(shí)。[21,27]聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署自2005年以來(lái)的轉(zhuǎn)變正是政策“置換”過(guò)程的最好例證。這次改革規(guī)劃署官員采用新的制度和政策取代了舊的官僚體制和政策。研究認(rèn)為，聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署的轉(zhuǎn)變正是國(guó)際環(huán)境發(fā)展的產(chǎn)物，而不是財(cái)政資源和領(lǐng)導(dǎo)力轉(zhuǎn)變的結(jié)果：國(guó)際制度正趨于路徑依賴，并且只有外部誘因才可能鼓勵(lì)他們選擇改革。[3]

自1994年成立以來(lái)，國(guó)際捐款方、非政府組織和各國(guó)政府普遍認(rèn)為聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署無(wú)力對(duì)逐漸惡化的艾滋病狀況做出反應(yīng)，其原因包括構(gòu)建堅(jiān)固的合作伙伴關(guān)系的能力缺乏、人力資源能力低下、優(yōu)先政策與目標(biāo)之間存在差異、管理隊(duì)伍間不信任以及缺乏籌資能力和透明度。[3]面對(duì)國(guó)際壓力和前聯(lián)合國(guó)秘書長(zhǎng)科菲·安南推行行政改革的強(qiáng)制指令以及增強(qiáng)聯(lián)合國(guó)機(jī)構(gòu)間團(tuán)結(jié)合作的眾多協(xié)議，聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署秘書處在上述條件基礎(chǔ)上利用自身優(yōu)勢(shì)成功推進(jìn)了改革。2005年以來(lái)，聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署推出了多項(xiàng)新官僚規(guī)則和政策，以實(shí)現(xiàn)規(guī)劃署徹底轉(zhuǎn)變的全面治理。引進(jìn)以績(jī)效為基礎(chǔ)的管理和籌資工具、建立新的指導(dǎo)委員會(huì)增強(qiáng)機(jī)構(gòu)間合作、政策執(zhí)行時(shí)明確的職責(zé)分工以及力求實(shí)現(xiàn)財(cái)政和政策決策透明化是改革的重點(diǎn)內(nèi)容。盡管這些改革措施有助于提高聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署的效率，但機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)性仍然存在，上述新程序的完全制度化還需要一定的時(shí)間。[3]

6 結(jié)論

本文提供的案例研究旨在說(shuō)明路徑依賴和制度變遷在闡釋國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)衛(wèi)生挑戰(zhàn)和各國(guó)需求時(shí)的作用。與其他強(qiáng)調(diào)個(gè)人職業(yè)穩(wěn)定性、財(cái)政資源約束和機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力的理論研究相比，路徑依賴可以更深入的闡釋某些機(jī)構(gòu)為何無(wú)法推進(jìn)改革。

盡管有證據(jù)支持以上三種理論研究，但從本質(zhì)上講，它們都屬于靜態(tài)解釋，強(qiáng)調(diào)的是即時(shí)政策選擇及其結(jié)果，卻未能討論所涉及的個(gè)人行為。此外，目前尚沒(méi)有證據(jù)揭示個(gè)人信仰的歷史政策起源和政策偏好，以及這二者如何持續(xù)影響個(gè)人反對(duì)改革；相反， 路徑依賴就“收益遞增”、“學(xué)習(xí)”和“合法性”的討論能夠解釋這一問(wèn)題，同時(shí)還全面深入的分析了機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者和員工為何會(huì)反對(duì)改革。

在闡釋國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為何以及如何向更高效率方向轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，世界銀行和聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署的案例說(shuō)明制度變遷理論既強(qiáng)調(diào)了改革的外在資源，也強(qiáng)調(diào)了內(nèi)在資源。上述研究所強(qiáng)調(diào)的技術(shù)能力、資源以及機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力不足都不能充分闡釋機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)變能力。相反，制度“轉(zhuǎn)換”和“置換”理論揭示工作人員尋求國(guó)際聯(lián)盟的支持通常是其成功的戰(zhàn)略，如世界銀行的國(guó)際開(kāi)發(fā)協(xié)會(huì)與世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)教科文組織的共同協(xié)作，利用這些聯(lián)盟影響力和國(guó)際壓力迫使機(jī)構(gòu)利用現(xiàn)有籌資為新政策服務(wù)，如世界銀行強(qiáng)調(diào)社會(huì)福利；聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署尋求新的官僚體制和政策。

然而，本文并沒(méi)有解決如何將路徑依賴和制度變遷理論相結(jié)合來(lái)闡釋制度轉(zhuǎn)變。正如“合法性”的認(rèn)知機(jī)制會(huì)阻礙改革一樣，“去合法性”可能會(huì)實(shí)現(xiàn)制度變遷。[27]學(xué)者們需要檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革者利用國(guó)際環(huán)境轉(zhuǎn)變?nèi)コ托д吆戏ㄐ圆?shí)現(xiàn)改革的條件。同樣未來(lái)的研究也需要重點(diǎn)關(guān)注促使領(lǐng)導(dǎo)者突然轉(zhuǎn)變推進(jìn)改革的條件。

探索制度理論的實(shí)用性以闡釋國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行為，目前還屬于新的研究領(lǐng)域。由于這些機(jī)構(gòu)正經(jīng)歷持續(xù)性的全球經(jīng)濟(jì)衰退、組織挑戰(zhàn)以及聯(lián)合抵抗疾病，政治學(xué)者與衛(wèi)生政策共同體團(tuán)結(jié)協(xié)作、共同探索能夠增強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)方法的時(shí)機(jī)已經(jīng)到來(lái)。

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(編輯 趙曉娟)

Exploringtheutilityofinstitutionaltheoryinanalysinginternationalhealthagencystasisandchange

EduardoJ.Gmez

DepartmentofPublicPolicyandAdministration,RutgersUniversity,CamdenNJ08102,USA

Of recent interest is the capacity of international health agencies to adapt to changes in the global health environment and country needs.Yet, little is known about the potential benefits of using social science institutional theory, such as path dependency and institutional change theory, to explain why some international agencies, such as the WHO and the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, fail to adapt, whereas others, such as the World Bank and UNAIDS, have.This article suggests that these institutional theories can help to better understand these differences in international agency adaptive capacity, while highlighting new areas of policy research and analysis.

Institutional theory; International health agencies; Agency and health policy reform

Eduardo J.Gmez, 男, 博士，助理教授，主要研究方向?yàn)閲?guó)際發(fā)展與新興經(jīng)濟(jì)。E-mail：edgomez@gmail.com

10.1093/heapol/czs117, 略有刪減。

R197

A doi: 10.3969/j.issn.1674-2982.2014.02.005

2013-11-21

2013-12-12

本文英文原文參見(jiàn)Health Policy and Planning, 2013,28(7): 769-777,