應用肋間后動脈穿支皮瓣修復微囊型淋巴管畸形切除后的大面積缺損

王海珍 崔春曉 蔣朝華 李圣利 曹衛剛

應用肋間后動脈穿支皮瓣修復微囊型淋巴管畸形切除后的大面積缺損

王海珍 崔春曉 蔣朝華 李圣利 曹衛剛

目的探討微囊型淋巴管畸形（LMs）手術切除的可行性，并對肋間后動脈穿支（LICAP）皮瓣修復微囊型LMs切除后的大面積缺損的有效性進行評價。方法2009年1月至2012年12月，對8例13～22歲腋胸側壁微囊型LMs患者，應用MRI和B超確定病變切除的范圍和層次，對徹底切除后均遺留的腋窩、胸側壁皮膚組織缺損，應用LICAP皮瓣進行修復，7位患者皮瓣供區直接縫合，1位患者供區植皮覆蓋。結果應用LICAP皮瓣可成功修復所有微囊型LMs切除術造成的組織缺損。術后隨訪1～3年，皮瓣形態良好，B超和MRI證實無復發微囊腔出現，皮瓣供區無功能受損。結論超聲和MRI可為手術徹底切除病灶作精確定位并進行手術后評估。微囊型LMs手術切除術后遺留組織缺損可應用LICAP皮瓣獲得良好的組織覆蓋和修復，術后受區外形良好，供區無功能損傷。

淋巴管畸形肋間后動脈穿支皮瓣腋胸側壁重建

微囊型淋巴管畸形（Lymphatic Malformations， LMs）是一種累及皮膚及皮下組織的先天性淋巴系統畸形[1]，腋窩胸側壁是其最常見的發病部位。對于累及皮膚的患者，通過病史和體格檢查即可明確診斷；對于累及深部組織及彌散性病變的患者，則需通過MRI或超聲協助診斷，探查病灶累及層次和范圍，以選擇合適的治療手段[2]。微囊型LMs的治療方法包括手術切除、放射治療、冷凍療法、電灼燒療法、注射硬化劑治療、類固醇治療、栓塞治療、縫扎治療、激光療法、射頻消融以及多種方法的聯合治療等[3-4]。目前，硬化劑療法僅對大囊型LMs有效，對于微囊型LMs效果欠佳，手術切除仍然是目前治療微囊型LMs的主要方法之一[5]。手術治療的關鍵在于完全徹底地清除病灶，以降低復發率。術前需借助超聲和MRI探測病灶范圍和毗鄰，以確定切除范圍[6-7]。然而，病灶完全切除后常遺留大面積皮膚組織缺損，多采用皮片、任意皮瓣和游離皮瓣等進行修復。

近10年來，應用穿支皮瓣修復組織缺損受到了廣泛關注。由于供區皮瓣皮下肌肉的保留，穿支皮瓣對于供區形態功能的影響很小。報道顯示，來自軀干的穿支皮瓣和基于穿支的帶蒂皮瓣可用于修復多種組織缺損[8-9]。對于腋窩附近的組織缺損，肋間動脈穿支皮瓣是最佳選擇[10]。來自于側胸壁和后胸壁的肋間后動脈穿支（Lateral intercostal artery perforator，LICAP）皮瓣已被用于胸壁或上肢缺損的修復[11]。我們在保證手術徹底切除微囊型LMs病變的基礎上，應用LICAP皮瓣修復術后缺損，效果良好。

1 資料和方法

1.1 病例資料

2009年1月至2012年12月，共8例腋窩胸側壁微囊型LMS患者（均來自上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科），男女各4例，年齡13～22歲（平均16.8歲），這些患者均接受過1～2次手術切除治療，復發后就診。

1.2 術前準備

應用MRI結合超聲對病損進行診斷，明確病灶累及范圍，并進行標記，以徹底切除病灶。應用超聲定位LICAP，并在皮膚上標記位置。

1.3 手術方法

本組患者病灶均位于腋窩胸側壁區和上肢的內上區域。術中患者側臥位，患側上肢上抬外展。為預防復發，手術中根據超聲和MRI診斷標記的病灶范圍外1 cm及深筋膜下正常組織內進行病灶切除。根據術前超聲標記的LICAP皮膚穿支位置和缺損部位設計皮瓣，皮瓣略大于缺損范圍。切取皮瓣最大面積為21 cm×26 cm，最小為7 cm×15 cm。手術時間3～5 h。從皮瓣遠端沿皮瓣深筋膜下層分離切取，分離至皮瓣背側血管蒂部時，小心分離，勿損傷皮下穿支動脈。為獲得更好的皮瓣移動度，充分游離皮瓣穿支，使皮瓣轉為島狀，移動至缺損部位，并進行多層無張力縫合。皮瓣供區除1位患者進行了皮片植皮外，其余患者均可直接縫合。

2 結果

術后隨訪1～3年，通過超聲和MRI評估皮瓣形態和病變復發情況。手術切除微囊型LMs后，所有缺損均用LICAP皮瓣成功修復。術后無傷口感染、皮瓣邊緣壞死、傷口延遲愈合等并發癥發生。皮瓣供區傷口一期愈合，無功能障礙發生。所有患者恢復良好，MRI和超聲檢察均未發現復發病灶。所有皮瓣完全成活，形態良好，未發生供區功能障礙。

3 典型病例

患者一，男性，16歲，自出生即發現微囊型LMs，初次切除后復發。外院病理診斷為“淋巴管畸形”。體檢發現，患者胸壁上多個微小的突出囊泡。病灶中心有第一次手術后遺留的痂皮覆蓋。MRI顯示微型囊泡局限于皮下組織，未穿入深筋膜層，脂肪抑制序列上顯示，微小囊泡為高信號。術前確認兩支肋間穿支動脈位于胸側壁第7肋間隙。手術中根據超聲和MRI提示的范圍，將微囊型LMs組織整塊切除。術中于深筋膜下掀起16 cm×8 cm大小島狀皮瓣，在第七肋間分離LICAP及伴行靜脈并充分游離，在無張力下將皮瓣轉移至組織缺損區域。供區一期閉合。術后3年，無淋巴管畸形復發。MRI顯示皮瓣良好，周圍組織無復發微囊型LMs（圖1）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者二，女性，13歲，患病11年，自2歲始右胸壁和腋窩處持續出現聚集的微小囊泡，接受過手術部分切除和平陽霉素硬化劑注射治療，5歲時再次復發。術前超聲和MRI清楚提示了病灶的范圍和層次，術中徹底切除病灶。皮瓣設計為7 cm×15 cm大小，比組織缺損稍大。依照術前超聲提示，分離腋后線附近第六肋間穿支動脈。將皮瓣前移至缺損部位，并閉合供區。術后隨訪18個月，皮瓣形態良好，周圍組織無微囊型LMs病灶復發（圖2）。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 討論

微囊型LMs是種侵犯皮膚的疾病，聚集成簇且界限不清的畸形微小淋巴管囊腔是其典型特征[1]。微囊型LMs常表現為彌散狀，病灶可浸潤體表組織并出現囊泡漏液。若皮下組織彌散性浸潤，而未得到積極有效的治療，可出現局限性淋巴水腫、感染、囊內出血等并發癥[12-13]。

淋巴管畸形的治療方法多種多樣[3-4]。目前認為，硬化劑治療對于大囊泡型LMs較為有效[5]。對于彌散的微囊型LMs，由于硬化劑難以有效進入所有囊泡，只對注入的囊泡產生作用，從而縮小病灶面積，無法根除病灶。手術治療的困難在于病灶多且廣泛，難以徹底清除，導致術后復發率高[14]。所以，為徹底切除淋巴管畸形病灶，術前需要周密計劃和分期治療。復雜病例的治療常需聯合多種手段，如注射治療后手術切除，但操作難度較大[15-16]。盡管有許多輔助非手術治療手段可預防復發，但最有效的是在手術中徹底清除病灶。因此，病灶周圍的正常組織常需一并切除。術前，多數微囊型LMs病灶須經放射科幫助評估定位[6-7]，而目前MRI和超聲等影像檢查能夠為微囊型LMs的精確切除提供幫助。

目前的研究中，超聲在確定微囊泡型淋巴管畸形的邊界、層次和囊內容物方面優勢明顯，將圖像三維重建后，可確定切除病灶的準確范圍。累及肌肉的微囊型LMs的診斷主要依靠MRI，T1加權相有利于病灶定位，T2加權相可區別病灶和肌肉組織。因此，術前應用MRI和超聲可有效完成疾病的診斷和病灶的精確定位，幫助徹底切除病灶。

微囊型LMs病灶完全切除后，遺留大面積組織缺損。理想的組織缺損覆蓋物應仍為帶血運的皮瓣。近10年來，穿支皮瓣在組織缺損修復重建中得到了廣泛應用。由軀干取得的穿支皮瓣和基于穿支血管的帶蒂皮瓣可用來修復各種組織缺損[9-11]。穿支皮瓣保留供區皮下肌肉，對供區損傷極小。本組患者中，微囊泡型淋巴管畸形位于上肢、腋窩和側胸壁，LICAP皮瓣是修復該區域的理想選擇[11]。肋間動脈有四個解剖學節段[17]。第一部分是源動脈到背部脊柱旁的穿支動脈（DICAP）；第二部分是比較大的肋間后穿支動脈側支（LICAP）；第三部分是肌間節段，止于腹直肌側緣的腹斜肌側緣內；第四部分位于腹直肌下，并與上腹部血管系統相聯系。較大的穿支血管穩定存在于胸背部的這些穿支動脈中。它們足以供應島狀皮瓣，被稱肋間動脈側支或背支（DICAP或LICAP）[9]。這些皮瓣延展性良好，獲取時損傷較小且不傷及深層肌肉。因此，穿支皮瓣是軀干修復手術的新選擇。

Hamdi等[18]應用來自肋間動脈背面、側面，以及前面的穿支動脈皮瓣修復了各種軀干缺損。取自胸側面LICAP皮瓣已被用于胸部以及上肢缺損的修復重建[19]。然而，應用胸部LICAP皮瓣修復微囊型LMs術后腋窩胸部缺損尚未見報道。已報道的最大胸部LICAP皮瓣大小為20 cm×10 cm，供區一期閉合[20]。我們的研究中，最大的LICAP皮瓣為26 cm× 21 cm，供區一期閉合，部分植皮修補，在1～3年的隨訪期間活力和形態良好。

取自胸背側部的LICAP皮瓣具有如下優勢：①皮瓣無折疊，皮瓣蒂部不扭曲；②較之胸部和腋窩部位，皮瓣較薄；③瘢痕位于胸部和背部，對美觀影響較小；④供區損傷小；⑤肌肉的保留使肩部功能未受影響。通過MRI和超聲診斷隨訪，LICAP皮瓣內以及周圍無病灶復發。

總之，通過影像輔助能達到徹底切除微囊型LMs病灶的目的。對于因病灶徹底切除而遺留的大面積組織缺損，LICAP皮瓣可實現良好的組織覆蓋和滿足較高的美觀需求，而不給供區造成功能缺損。

對于微囊型LMs，超聲和MRI可提供安全、準確的術前和術后評估[6-7]。

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Closure of Large Defects after Microcystic Lymphatic Malformations Using Lateral Intercostal Artery Perforator Flap

WANG Haizhen1,CUI Chunxiao2,JIANG Zhaohua2,LI Shengli2,CAO Weigang2.

1 Department of Dermatology, Shangqiu Central Hospital,Shangqiu 476000,China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LI Shengli（E-mail：drlishengli@163.com）,JIANG Zhaohua（E-mail：zhhjiang@163.com）.

ObjectiveTo evaluate the feasibility of complete removal of the multifocal and extensive lesions by accurate imaging diagnosis and to repair large skin defects due to complete resection of microcystic LMs using lateral intercostal artery perforator(LICAP)flap.MethodsFrom January 2009 to June 2012,tissue defects in the axillary chest wall region of 8 patients aged from 13 to 22 years after microcystic LMs resections were closed using LICAP flap.Flap donor sites in all patients were closed primarily except one patient who underwent skin grafting.Before surgery,ultrasound and MRI examination were used to confirm the diagnosis and determine the scope and level of the abnormality for complete resection. ResultsAll defects after microcystic LMs excision were successfully closed using LICAP flaps.The follow-up period ranged from 1 to 3 years(mean 2.1 years).All flaps survived postoperatively.No recurrence occurred.Ultrasound and MRI also demonstrated flap survival without recurrence of microcystic LMs.No functional loss attributable to the LICAP flap harvest was identified.ConclusionUltrasound and MRI are safe and accurate diagnostic imaging methods for the pre-and postoperative evaluation of the microcystic LMs in patients undergoing surgery.LICAP flap provides good coverage for the large defects and achieves acceptable morphology without functional deficits in donor sites.

Lymphatic malformation;Lateral intercostal artery perforator flap;Axillary chest wall;Reconstruction

R622

A

1673－0364（2014）06－0329－04

2014年9月23日；

2014年11月10日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.06.007

476000河南省商丘市商丘市中心醫院皮膚科（王海珍）；200011上海市上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科（崔春曉，蔣朝華，李圣利，曹衛剛）。

李圣利（E-mail：drlishengli@163.com），蔣朝華（E-mail：zhhjiang@163.com）。

注：王海珍，崔春曉為共同第一作者。