腓腸肌皮瓣聯合負壓封閉引流治療脛骨慢性骨髓炎及軟組織缺損

楊 代 房 波 宋桂先 閆新海 孫書海 申玉珍

腓腸肌皮瓣聯合負壓封閉引流治療脛骨慢性骨髓炎及軟組織缺損

楊 代 房 波 宋桂先 閆新海 孫書海 申玉珍

目的探討腓腸肌皮瓣聯合負壓封閉引流，治療脛骨慢性骨髓炎及軟組織缺損的臨床療效。方法回顧分析2010年1月至2013年12月，20例脛骨慢性骨髓炎及軟組織缺損患者，8例采用傳統治療方法（對照組），12例采用腓腸肌皮瓣聯合負壓封閉引流治療（實驗組）。比較兩組各項指標，包括治療72 h后血清C反應蛋白變化率、治愈率、治愈所需時間、復發率等。結果實驗組各指標均顯著優于對照組（P＜0.05）：治療72 h后血清C反應蛋白變化率、一次性治愈率明顯高于對照組，治愈所需時間明顯低于對照組，實驗組復發率0%。結論腓腸肌皮瓣聯合負壓封閉引流治療脛骨慢性骨髓炎及軟組織缺損，療效穩定、恢復快、復發率低，值得臨床推廣應用。

腓腸肌皮瓣負壓封閉引流慢性脛骨骨髓炎軟組織缺損

脛骨開放性骨折，傷勢較為嚴重，常見骨折處骨外露和皮膚軟組織缺損，可導致脛骨慢性骨髓炎，極難治愈。這是由于脛骨特殊的解剖結構所導致的。脛骨前部肌肉組織少，脛骨部位血液流通少，營養差，使脛骨損傷時抗感染和修復能力很弱[1]。目前，臨床治療脛骨慢性骨髓炎伴軟組織缺損的傳統治療方法治愈率低，治愈時間長，復發率高。負壓封閉引流在臨床中用于多種創面的修復，相對于傳統引流具有明顯優勢[2-3]。腓腸肌皮瓣切取范圍廣、抗感染能力強，廣泛應用于各種創傷的修復[4-5]。本研究回顧性分析2010年1月至2013年12月，我院采用腓腸肌皮瓣聯合負壓封閉引流術與傳統治療方法，治療脛骨慢性骨髓炎及軟組織缺損20例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2013年12月，我院收治的確診為脛骨慢性骨髓炎伴軟組織缺損患者20例，其中男性14例，年齡20～56歲（平均35.4歲）；女性6例，年齡24～60歲（平均33.6歲）。所有患者均為各種原因所致的脛骨創傷，并發慢性骨髓炎，伴有脛骨部位軟組織缺損。診斷標準為：有繼發性病史或開放性損傷史；創傷的局部形成腫脹痛或有竇道形成；中性粒細胞和白細胞總數異常升高，創傷分泌物細菌培養檢測出致病菌；X線檢測有死骨和死腔形成。病例納入標準：年齡20～60歲；骨髓炎伴軟組織缺損為單側；沒有影響治療的合并癥；患者病歷資料完整。排除標準：嚴重的骨質疏松癥；腫瘤病史；病理性骨折；嚴重的肝腎疾病、心腦血管疾病以及各種原因導致嚴重的機體虛弱。所有病例中12例患者采用聯合治療術（實驗組），8例患者采用傳統治療術（對照組）。兩組患者在性別比例、年齡、病變部位和病程等方面比較沒有統計學差異（P＞0.05，表1）。

1.2 術前準備

患者入院后進行創面細菌培養和抗生素藥敏實驗，選擇最佳抗生素。徹底清創，切除壞死的骨、軟組織、不正常的肉芽組織等。用雙氧水、碘伏原液、生理鹽水反復沖洗，直至所有的壞死組織和膿液徹底清除。

1.3 治療方法

對照組采用傳統治療方法。患者清創后，用凡士林紗布覆蓋新鮮創面，外層用敷料包扎。及時更換凡士林紗布和外層敷料，待創傷面達到植皮或縫合要求時停止更換，最后進行常規的植皮手術。

實驗組采用腓腸肌皮瓣聯合VSD技術。清創后，創面止血處理，依據創面的大小和形狀設計并剪取適宜的負壓封閉引流敷料，設上下兩個引流孔，將負壓封閉引流敷料與創面皮膚縫合，引流負壓為40～60 KPa。根據脛骨骨髓炎的位置選擇合適的腓腸肌肌束瓣，將解剖分離后的肌束瓣填充于骨髓炎部位，固定。對部分原脛骨部位存在內固定的患者在進行腓腸肌皮瓣聯合負壓封閉引流術后更換為外固定。根據患者情況，分別應用腓腸肌內側頭肌皮瓣4例、外側頭肌皮瓣2例、腓腸肌內外側頭聯合肌皮瓣2例、腓腸肌內側頭肌瓣加植皮3例、腓腸肌外側頭肌瓣加植皮1例。

對照組和實驗組術后根據細菌培養和抗生素敏感實驗結果，選用相應的抗生素進行抗感染治療。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0進行統計分析，t檢驗分析計量數據，用x2檢驗分析計數數據，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組經腓腸肌皮瓣聯合VSD治療后，血清中的C反應蛋白在術后72 h顯著下降；對照組術后72 h下降不明顯（P＜0.01）。實驗組治療1次后，創面全部愈合；對照組均經過多次傳統治療和植皮才痊愈，治愈率差異顯著（P＜0.05）。實驗組治療時間（天數）僅為對照組的一半（P＜0.05）。兩組患者術后隨訪時間3～11個月，平均5.8個月，實驗組未見骨髓炎復發；對照組有3例復發（37.50%）（表2）。

表1 各組臨床資料對比Table1 Comparison of clinical data of each group

表2 各組治療結果對比Table2 Comparison between groups treatment results

3 討論

3.1 脛骨慢性骨髓炎

脛骨由于特殊的解剖結構，即脛骨前內側部位的肌肉組織少，使得局部血運能力較差[6]。當脛骨開放性骨折沒有及時得到處理，或處理不當，可導致脛骨開放性骨折部位受到厭氧菌或其他寄生性細菌的感染。由于骨折時骨膜軟組織遭到破壞，加上脛骨部位本身肌肉組織很少，局部抗感染能力弱，易發感染，會形成慢性骨髓炎[7]。脛骨發生骨髓炎時，傳統的清創引流不能徹底去除致病菌的感染，而軟組織缺損也導致脛骨骨髓炎在傳統的治療方法下不能在短時間內康復。

3.2 負壓封閉引流

VSD技術是上世紀90年代出現的，相對傳統引流術具有顯著優勢。VSD技術采用多方位立體引流，使被引流部位不存在死腔，徹底引流創傷壞死部位；采用多側設置引流管，不會發生傳統引流時的引流管堵塞現象；采用負壓封閉引流不但可以徹底清除致病菌及其產生分泌的毒素、壞死組織及其滲出液，而且創傷部位在負壓吸附的作用下，其血液循環能力得到提高，使得創傷部位組織修復能力加強；在進行負壓引流術時會在負壓引流敷料外層覆蓋封閉性的生物透膜，這層生物透膜可以避免創傷部位與外界環境的接觸，減少二次感染的幾率；采用負壓封閉引流相對于傳統引流可以減少更換敷料的次數，減少對創面的二次損傷[8]。近20年來，VSD技術得到廣泛應用。畢方剛等[9]應用VSD技術治療蛇咬傷，負壓封閉引流可以減少傷口對蛇毒素的吸收，減輕肢體腫脹，改善患者的臨床癥狀。屈燕銘等[10]應用VSD技術治療嚴重皮膚軟組織缺損，顯著地促進缺損皮膚組織處的血液循環，組織水腫癥狀明顯減輕，另外封閉的敷料很好地隔絕皮膚軟組織與外界環境的接觸，防止了二次污染和感染。黃勇等[11]應用改良的VSD技術治療壓力性潰瘍，證實了該方法更加有利于潰瘍面肉芽組織的新生。

3.3 腓腸肌皮瓣

腓腸肌皮瓣是目前臨床中各種組織缺損修復采用較多的組織瓣之一，有其顯著優點[12]。應用腓腸肌皮瓣修復缺損組織時，皮瓣切取方便，選擇性多，可以根據缺損組織的實際情況選取肌瓣外附植皮或肌皮瓣、腓腸肌外側頭皮瓣、腓腸肌內側頭皮瓣等；腓腸肌皮瓣具有獨立的血運和豐富的血管，使得腓腸肌皮瓣的存活率接近100%，并且可提高創面局部的抗感染能力；腓腸肌皮瓣具有較大的切取范圍，其切取范圍可達25 cm×15 cm。劉忠堂等[13]應用內側腓腸肌皮瓣治療全膝關節置換術后皮膚壞死，內側腓腸肌皮瓣能為壞死皮膚提供良好的覆蓋，有效避免全膝關節置換術后皮膚壞死造成的關節僵硬不良等術后并發癥。楊太明等[14]應用內外側腓腸肌聯合肌皮瓣治療外傷致跟腱開放性損傷，跟腱的開放性損傷得到很好的修復。

本研究中，我們針對脛骨慢性骨髓炎伴軟組織缺損，分別應用傳統治療手段和腓腸肌皮瓣聯合VSD治療，在手術后72 h即可使患者體內的C反應蛋白顯著降低，患者治愈所需時間顯著降低，并且無1例復發骨髓炎。我們認為，腓腸肌皮瓣聯合VSD技術，治療脛骨慢性骨髓炎伴軟組織缺損，具有很好的臨床療效，值得推廣應用。

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The Clinical Efficacy of Gastrocnemius Muscle Flap Combining with Vacuum Sealing Drainage in Treating Chronic Tibia Osteomyelitis with Soft Tissue Defect

YANG Dai1,FANG Bo1,SONG Guixian1,YAN Xinhai1,SUN Shuhai1,SHEN Yuzhen2.

1 Department of Hand and Foot Surgery,Dongying People's Hospital,Shandong 257091,China;2 Department of Hematology,Tai'an Central Hospital,Shandong 271000,China.

ObjectiveTo explore the effect of gastrocnemius muscle flap combining vacuum sealing drainage(VSD)in the treatment of chronic osteomyelitis with soft tissue defect in tibia.MethodsFrom Jan.2010 to Dec.2013,a total of 20 patients with chronic tibia osteomyelitis with soft tissue defect were analyzed retrospectively.The patients were divided into 2 groups,8 cases were treated with traditional methods(control group)and other 12 cases were treated with gastrocnemius muscle flap combining VSD(experimental group).Changing rate of CRP 72 hours post-operative,one-time cure rate,healing time and recurrence rate were assessed.ResultsAll the indexes in experimental group were better than in control group(P＜0.05). Comparing with control group,the changing rate of CRP 72 hours post-operatively and one-time cure rate in experimental group were higher,while the healing time was lower.The recurrence rate of experimental group was 0%.Conclusion Gastrocnemius muscle flap combining with VSD is effective in treating chronic osteomyelitis with soft tissue defect in tibia with stable curative effect,quick recovery and low recurrence rate,and is worthy of promotion.

Gastrocnemius muscle flap;Vacuum sealing drainage;Chronic tibia osteomyelitis;Soft tissue defect

R681.2

A

1673－0364（2014）06－0343－03

2014年3月12日；

2014年5月20日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.06.011

257091山東省東營市東營市人民醫院手足外科（楊代，房波，宋桂先，閆新海，孫書海）；271000山東省泰安市泰安市中心醫院血液科（申玉珍）。