痔上黏膜環切術治療痔瘡256例臨床分析

邵海洋

(紹興市柯橋區中醫醫院，浙江 紹興 312030)

·基礎與臨床研究·

痔上黏膜環切術治療痔瘡256例臨床分析

邵海洋

(紹興市柯橋區中醫醫院，浙江 紹興 312030)

目的：探討痔上黏膜環切術治療痔瘡的臨床應用及經驗。方法回顧性分析2010年1月至2013年12月采用痔上黏膜環切術治療的痔瘡患者256例臨床資料，總結手術體會及并發癥的防治。結果256例患者均順利完成手術，術后需要外科處理的出血患者18例，留置尿管22例，應用鎮痛藥物33例，無出血性休克及重度感染等嚴重并發癥，隨訪6～42月，肛門狹窄2例。結論痔上黏膜環切術是治療痔瘡的有效術式，操作簡便，掌握手術技巧可有效減少并發癥，提高療效。

痔上黏膜環切術；手術；并發癥

Abstract：[Objective] To investigate clinical experience of hemorrhoids treated by Hemorrhoids on mucosal resection. [Method] Retrospective clinical data of 256 cases of hemorrhoids treated with Hemorrhoids on mucosal resection were collected to sum up surgery experience and prevention of complications.[Result] All cases got successful surgery. 18 cases treated with surery hemostasis because of bleeding postopreation. 22 cases needed indwelling catheter. 33 cases were given analgesic drugs. 12 cases appeared anal stenosis and 12 cases relapsed. [Conclusion] Hemorrhoids on mucosal resection has better efficacy for hemorrhoids. Simple operation, master surgical skills can reduce complications and improve efficacy.

Keywords：hemorrhoids on mucosal resection;opreation; complications

痔瘡是臨床最常見的疾病之一，隨著工作節奏的加快，以及社會壓力增加、生活習慣改變等，其發病率逐年上升，嚴重影響患者的生活及工作，手術是目前痔瘡最有效的治療方法。2010年1月至2013年12月，我院采用痔上黏膜環切術治療痔瘡256例，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組256例，男182例，女74例，年齡23～72歲，平均45.3歲。其中內痔42例，混合痔133例，環形痔81例，伴直腸黏膜肛管脫垂者67例，有本疾病手術史者28例, 3～4度的痔瘡疾病240例。病史3月～12年，平均4.2年。

1.2 術前準備

所有患者均于門診行術前準備，完善常規檢查，口服腸道抗生素及無渣飲食3天，手術前晚清潔灌腸，術前半小時靜脈點滴抗生素一次。

1.3 手術方法

腰麻，俯臥位，常規消毒鋪巾，擴肛器擴張肛門，肛門鏡了解肛管及直腸下段情況，置入環形擴肛器，去除內栓，于齒線上4cm處腸黏膜下用2-0腸線貫穿環狀內痔區做一環狀荷包縫合，將吻合器伸入至荷包線上，收緊荷包線并從吻合器側孔引出，牽拉荷包縫線，旋緊吻合器至安全刻度，打開保險裝置激發并保持吻合器關閉狀態20秒，旋松吻合器360度，取出吻合器，觀察吻合口，明顯出血點用2-0腸線8字縫扎，檢查無活動性出血后取出環狀擴張器。合并外痔者，提起皮膚，電刀切除至齒狀線上0.5cm，一般擴肛到6cm，術畢。

2 結果

256例患者均順利完成手術，平均住院日6.6天，術后48小時需要外科處理的出血患者18例，其中12例局部壓迫止血，6例手術縫合止血；因急性尿潴留給予留置尿管22例；應用鎮痛藥物33例。無出血性休克及重度感染等嚴重并發癥，2例術前貧血患者輸血治療。隨訪6～42月，平均26月，肛門輕度狹窄2例。

3 討論

近年來，痔病患者日益增多。30～50歲中年人是高危、高發人群，究其原因，環境的影響是重要因素，主要為生活及工作壓力大； 其次，不良的生活習慣也是誘發因素，飲食中辣椒、胡椒、芥末、酒等均可刺激肛門直腸黏膜，暴飲暴食可誘發或加重痔瘡，另外排便時蹲便時間長短與痔的發病率有明顯關系。痔瘡主要表現為大便出血、痔塊脫出、肛周疼痛、肛門瘙癢等，如果不及時治療會引發肛周濕疹、肛竇炎、出血嚴重或長時間出血者并發缺鐵性貧血等并發癥，采取有效的治療措施尤其重要[1]。

3.1 痔上黏膜切環除術的優勢

痔瘡治療方法多種多樣，主要有飲食療法、藥物治療、紅外線凝固法、注射療法、液態冷凍法及手術切除等[2]，3～4度的痔瘡疾病，手術治療為主。傳統的手術方式主要缺點是術后疼痛癥狀明顯，肛周狹窄及較高的復發率，一些患者還有不同程度的肛門失禁現象發生。痔上黏膜切環除術是治療痔瘡的一項新穎技術，起源于20世紀70年代，近年逐漸推廣開展，該手術痛苦小，出血少，恢復快，住院時間短，適用于3～4度的痔瘡及伴有輕中度肛管皮膚及直腸黏膜脫垂的患者，痔上黏膜切除術與傳統手術相比較最大的優勢是，切除病灶同時顯著降低了并發癥的發生率。但近年臨床上有濫用的趨勢，嚴格掌握手術適應證，以及規范地操作是減少術后并發癥的關鍵。手術通過切除直腸的壺腹部與肛管之間的環狀直腸黏膜脫垂帶來上提肛墊，與此同時阻斷了黏膜下動靜脈吻合的終末端，減少黏膜下的血流。這樣可以恢復肛管直腸的正常局部解剖結構，進而改善了肛門的自制功能、降低肛管的內部壓力，調節內外括約肌的活動，達到了有效控制痔瘡的脫垂及出血的目的[3]。痔的治療目的在于消除痔所帶來的癥狀不是消除痔本身，因此沒有指征的痔是不需要治療的，出現癥狀后最理想的治療方法是盡可能的保留肛墊組織，并使其重新復位和固定于原來的位置，盡可能的減少對肛管解剖和組織的損傷[4]。

3.2 痔上黏膜環切術應注意的問題

痔上黏膜環切術以下幾點需要注意：(1)荷包縫合線應在齒狀線以上3cm左右，同時應該保證吻合口距齒狀線2.0cm左右，過低會出現出血和劇烈疼痛，過高則對肛墊產生牽拉作用不明顯。(2)荷包應縫合在黏膜下層，過淺容易撕裂黏膜，過深則傷及肌層甚至引起肛管周圍感染，對于女性患者，在縫合及關閉吻合器時應常規檢查陰道，以免損傷陰道后壁，引起直腸陰道炎；另外荷包縫合針距不可太大，否則可使黏膜切除不全，致手術失敗[5]。(3)牽引線牽拉要適度，對脫垂嚴重的可適當加力，以切除更多的黏膜。(4)常規檢查吻合口，是否吻合滿意，是否有出血，對于活動性出血必須立即縫扎止血。(5)手術當天禁食，可于次日開始進食半流質，便后坐浴。

3.3 痔上黏膜環切術的并發癥及處理

3.3.1 出血 出血是痔上黏膜環切術后早期最常見的并發癥，原因主要為：(1)吻合不夠嚴密，吻合釘間距過寬，本組2例，局部壓迫止血。(2) III、IV期痔患者黏膜下曲張靜脈豐富，作荷包時極易形成黏膜下血腫，吻合后血腫仍然存在，排便摩擦易破裂出血。本組6例，均以局部壓迫止血。(3)吻合器擊發前尾端的調節螺桿未擰緊，導致釘合不牢固，欽釘不能起到壓迫黏膜下血管的作用。本組2例，局部壓迫止血。(4)做荷包縫合時縫合組織太淺導致吻合口較薄弱，吻合釘腳間組織少，壓力不夠易導致吻合口撕裂而發生大出血。本組6例，手術縫合止血,其中2例后期并發肛門狹窄。(5)吻合完成后沒有仔細檢查吻合口情況，出血點沒有縫合。本組1例，局部壓迫止血。(6)術前腸道準備不充分，造成過早排較硬大便，摩擦吻合口造成出血。本組1例，局部壓迫止血。

3.3.2 肛門術后疼痛 肛門術后疼痛發生率較高,疼痛發生于術后2小時至5天，大多數發生于手術后6小時。本科采用肛周局部注射利多卡因加美蘭，能有效控制術后疼痛。術后肛管不放置油紗條及排氣管，亦能減少術后肛門脹痛及在術后取出時的繼發損傷出血。理論上痔上黏膜切除吻合位于齒狀線以上，一般不會出現明顯疼痛，相對于傳統痔手術疼痛較少[6]。對術后疼痛分析其原因有如下幾點:(1)吻合口過低，累及齒狀線(1例)。(2)吻合過深，部分肛門內括約肌被切割(1例)。(3)擴肛過度，部分肛門內括約肌撕裂或肛門皮膚的損傷(15例)。(4)合并外痔需要處理時對肛門的損傷(10例)。(5)吻合釘外露(1例)。(6)吻合口感染等(5例)。因此為了減少術后疼痛的發生，常規肛門周圍注射利多卡因加美蘭，吻合口盡可能在齒狀線上2cm，吻合在黏膜下層，盡可能不帶或少帶肌層，擴肛時注意動作輕柔，不要過度擴肛，置入肛門鏡及固定時不要損傷肛周皮膚;有吻合釘外露時必須取出，術后可以用肛泰栓塞肛,橫柏洗液坐浴，保護肛門部黏膜，減少吻合口感染等均可以使得手術后疼痛減輕[7]。

3.3.3 尿潴留 痔上黏膜環切術術后尿潴留發常見，是手術后發生幾率最高的并發癥[8]。主要原因是手術后肛門會陰部疼痛，尿道括約肌不能充分松弛，腰麻對膀胱括約肌功能的影響，部分患者不習慣床上排尿以及恐懼心理等。減少尿潴留需要從術前、術中、術后幾方面預防，對于術前患有男性前列腺良性增生的患者給予口服坦洛新等藥物治療后再行手術，術前訓練患者在床上排尿，術前12小時限制水攝入，術前排尿，手術操作盡可能仔細、輕柔，減少術后疼痛的發生，減少使用或不用鎮痛泵，特別是硬膜外鎮痛最好不要使用，術后鼓勵患者排尿，術后6小時后可以考慮讓患者到廁所排尿。

總之，痔上黏膜環切術操作簡便，療效確切，只要術前、術中、術后注意細節，可以顯著降低并發癥，值得推廣。

[1] Thomson WHF.The nature of hemorrhoids [J].Br Jsurg,1975,62(7):542.

[2]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with acircular suturing device:a new procedure.Proceeding of the sixth world congress of endoscopic surgery [J].Rome Italy,1998,778-784.

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[5]吳孟超,吳在德.黃家馴外科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:479.

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[7]任東林,羅湛濱,趙杰，等.吻合器痔上黏膜環切釘合術1000例臨床總結[J]，中國中西醫結合外科雜志,2005,11(3):231-236.

[8]姚禮慶,鐘蕓詩,許劍民，等.吻合器痔上黏膜釘合術后直腸狹窄[J].中華外科雜志,2006,44(13):897-899.

Clinical Study of 256 hemorrhoids cases treated with Hemorrhoids on mucosal resection

SHAO Haiyang

(Shaoxing Keqiao Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhejiang 312000,China)

R657.1+8

B

1672-0024(2014)06-0059-03

邵海洋(1971-)， 男，浙江紹興人，本科，主治醫師。研究方向：肛腸外科