芻議化濕運脾法※

李宗強 張長坡

（1山東省濟寧市中醫院腫瘤科，濟寧 272037；2山東省濟寧市中醫院藥劑科，濟寧 272037）

中醫學脾胃學說起源較早，歷代醫家均有所發展，在中醫學理論與臨床實踐中占有重要地位。有關脾胃學說的論述，最早可追溯到 《內經》、 《難經》，對脾胃的位置、性質、功能及與其他臟腑之間的聯系多有論述，為后世脾胃學說的發展奠定基礎。此后，歷代醫家均有論述，如張仲景[1]提出， “四季脾旺不受邪”，脾胃不虛而五臟皆旺，免生疾病。唐孫思邈[2]認為“五臟不足，調于胃”，認為脾胃是治療五臟不足的根本。至宋之前，各家對脾胃學說的發展一直以《內經》為根本，多以單一臟腑的寒熱虛實為主線。金元以后脾胃學說得以迅速發展，李杲[3]在其師張元素的學術影響下，專門系統闡述了脾胃學說，認為“內傷脾胃，百病由生”，強調了脾胃生發的重要性，并提出了 “甘溫除熱”之法，其代表作 《脾胃論》更是成為脾胃學說的經典之作。明清時期，溫補學派進一步發展了脾胃學說。薛己強調 “補火生土”，即腎命門對脾胃的溫煦作用；李中梓創立先天后天根本論，主張脾腎兼補。此時，脾胃學說已由由單一模式發展到了多元模式，注重各臟腑之間的聯系，日臻完善。近年來，中西醫學的結合研究，又將會使脾胃學說得到新的發展。近代醫家江育仁教授[4]提出 “脾健不在補貴在運”的觀點則對運脾法進一步充實。

1 脾病病機

1.1 脾胃為生命之根 胃主受納，脾主運化，一臟一腑共為后天之本，生化氣血之源，以充養五臟六腑、四肢百骸、筋膜皮毛。 《素問·陰陽應象大論》云： “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。又說“脾為之使，胃為之市”，并指出 “脾合意”又與精神活動有關。李東垣認為： “內傷脾胃，百病由生。”

1.1 .1 李東垣“脾胃中心說” 《脾胃論》共38篇，第1篇 《脾胃虛實傳變論》與第七篇 《仲景引內經所說脾胃》援引內經觀點和張仲景的論述，用五行學說解釋病因病機： “百病皆由脾胃衰而生”。五臟六腑受氣于胃，人以胃氣為本， “臟”由 “腑”化養，才能藏精氣，元氣為生命之本，全賴胃氣滋養，胃受谷氣，為胃氣之補充， “胃氣之本弱，元氣不能充而諸病所由生”。下二篇為 《脾胃論》之總綱。

1.1 .2 《脾胃論》胃氣為本思想 貫穿全書，第2篇《脾胃勝衰論》、第3篇 《肺之脾胃虛論》、第19篇 《三焦元氣衰旺論》、第20篇 《大腸小腸五臟皆屬胃胃虛則俱病論》、第21篇 《脾胃虛則九竅不通論》、第22篇《胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病論》、第23篇 《胃虛元氣不足諸病所生論》，以同經臟腑學說，在生理、病理上以經絡學說闡述脾胃與臟腑經絡相通，脾胃的重要作用。

1.1 .3 升降浮沉為脾胃的主要功能，脾胃為一身氣機運行的樞紐 從天地陰陽之變化，人與自然密切相關，適乎自然，調節脾胃之氣。 《脾胃論》中有較大的篇幅詳細闡述了這個觀點。如 “脾氣一虛，清陽不升，肺氣先絕，清肅不司，濕熱不能盡退。”局能夠說明“脾胃為人體氣機運行的樞紐。”

1.2 脾胃病機的三對矛盾

1.2 .1 受納與運化 胃主受納，脾受胃陽鼓動而運化，如若但納不化，或只化不納即是病態。納與化的功能失調程度是觀察脾胃病輕重的關鍵，調節納與化為治療脾胃病的根本措施。

1.2 .2 濕與燥 脾為濕土，胃為燥土，都居中焦，李東垣認為： “太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安”，又 “脾喜剛燥，胃喜柔潤”，脾多濕病，胃多燥病，燥與濕為脾胃病發生的主要因素。用溫燥之藥助陽氣以扶脾，以柔潤之藥和胃氣，是脾胃治療常用方法。

1.2 .3 升脾氣 降胃氣 脾氣升則精津布輸，胃氣降則濁氣得泄。李東垣認為 “脾升則健，胃降則和”。升降失常常見為：①清氣下陷，即脾虛氣陷，如胃下垂、脫肛、久瀉、癃閉、子宮脫垂、帶下經漏、小兒囟陷等病；②濁氣上逆，胃氣上逆上干清道，眩暈、嘔吐、食滯，中土虛而濁陰得逞，清濁相干，濕濁痰飲，不能運化而中滿痞塞腹脹；③清濁相干，清氣不得升，濁氣不得降而嘔吐、泄瀉；④土虛木乘，肝木克土，怒則氣逆，嘔吐腹痛飧泄；⑤阻礙心腎交通，脾位中央交通上下，虛則精血不足，心腎不交，驚悸、不得臥、夢遺等癥；⑥痰飲中阻，胃不和則臥不安，嘔吐脘脹，不眠。

1.3 脾胃為人體氣機升降之樞紐 以天地四時之氣而言，春夏主升浮，萬物由初萌而趨蔚茂，秋冬主沉降，萬物由收斂而至潛藏。氣機之升降有了春夏之氣的正常升浮才有秋冬之氣的正常沉降。長夏屬土，土旺于四時，四時之中皆有土氣，所以土在升降沉浮和萬物生長收藏過程中居于十分重要的地位。

人體氣機之升降出入，脾胃亦起著至關重要的作用。脾主升舉，脾氣升騰運動，上輸水谷精微于心肺。胃主通降，以下傳水谷及糟粕。脾的升清與胃的降濁是相對而言的，二者相互為用，相反相成，正如葉桂在 《臨證指南醫案·脾胃門》中云 “脾宜升則健，胃宜降則和”。脾胃之氣升降協調平衡，共同維持著臟器位置的恒定不移。總之，脾胃健運，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，才能維持 “清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運動。

1.4 內傷脾胃，百病由生 脾胃為滋養元氣的本源，故脾胃損傷必然導致元氣不足而產生各種病變。東垣說 “脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也” (《脾胃論·脾胃虛實傳變論》)。這是脾胃內傷學說的的基本觀點。

脾胃內傷可使人體升降浮沉的氣化活動發生異常。李杲謂 “或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用陷于殞殺之氣，而百病皆起，或久升而不降亦病焉” （《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》）。由于升降的失常，便影響了正常的沉降，以致 “清氣不升，濁氣不降，清濁相干，亂于胸中，使周身氣血逆行而亂” （《脾胃論·清暑益氣湯》），故脾胃氣虛，升降失常，便會產生種種疾病。

脾胃內傷必然破壞臟腑之間的協調，同時脾胃虛弱則經絡、四肢、九竅均失所養，總之內傷元氣不足的發病情況頗為復雜，而脾胃虛弱，陽氣不升是其根本。

2 運脾法臨床運用

自江育仁教授系統論述了運脾法后，運脾法在中醫消化系統疾病治療中均有廣泛的應用。

2.1 益氣運脾法 脾虛患者多兼有濕邪，采用補運兼施的益氣助運法，使補而不滯，生化有源，一般以四君子湯為基礎，與以上運脾化濕、運脾和胃、理氣助運、溫運脾陽法合用。方如異功散、資生健脾丸；若脾虛衛表不固，可加用五爪龍、猴頭菇等補肺固表之品。

2.2 化濕運脾法 脾性喜燥而惡濕，濕阻中州則脾氣困遏，導致脾陽失展，運化無權，產生本證。濕為陰邪，非溫燥之品不化，濕濁化，脾運復，則脾健矣。

蒼術燥濕運脾，宣陽化濁，是為運脾主藥，其他如佩蘭、藿香、扁豆、白豆蔻、厚樸等皆為常用之品。若濕蘊化熱者，又可適當配以生薏苡仁、青蒿、六一散、黃芩等清化之品；若濕濁化毒，可加用黃連、白花蛇舌草等清熱化濕解毒之品。

2.3 理氣運脾法 脾性喜舒而惡郁，中焦氣機不利，則水谷不化，清濁不分，脾氣失展，氣滯不行，當理氣導滯，開郁助運，常取香味運行之品，如陳皮、木香、枳殼、檳榔、丁香等。

2.4 消積運脾法 脾性喜運而惡滯，乳食壅滯不化，則脾氣困遏，濁氣不降，清氣不升。予以運脾和胃、消食化積，常用蒼術、山楂、雞內金、神曲、谷麥芽等。

2.5 溫陽運脾法 脾性喜溫而惡寒，火不暖土，陽氣不振，失于蒸騰鼓動，則水谷難以熟腐轉運。陽氣不振，陰寒內盛，治當溫運脾陽，以驅陰寒之氣。常用炮干姜、肉豆蔻、益智仁、砂仁、草豆蔻、附子等。

2.6 養陰運脾法 脾陰不足治當滋養脾陰，但宜清補而不宜膩補，清潤補養之中又宜佐以助運之品，以行藥力，處方可選 《慎柔五書》中的慎柔養真湯，藥用如沙參、麥門冬、石斛、太子參、懷山藥、白芍藥、烏梅等。

3 化濕運脾法治療慢性消化系統疾病

3.1 理論依據 脾喜燥惡濕，濕阻中州則脾氣困遏，脾陽失展，運化無權。濕為陰邪，非溫燥之品不化，濕濁化，脾運復，則脾健矣。

3.2 臨床實踐 蒼術燥濕運脾， 宣陽化濁，是為運脾主藥；厚樸燥濕除滿、下氣消積、消痰平喘，主要治療濕滯傷中，胸腹脹滿，食少便溏，食積氣滯，胸腹脹痛，大便秘結。蒼術、厚樸配伍，具有行氣化濕運脾的作用，是臨床常用藥對。其他如佩蘭、藿香、扁豆、白豆蔻、厚樸等皆為常用之品。若濕蘊化熱者又可適當配以生薏苡仁、青蒿、六一散、黃芩等清化之品；若濕濁化毒，可加用黃連、白花蛇舌草等清熱化濕解毒之品。

總之，運脾說的發展豐富了中醫脾胃理論，目前在中醫各科均有廣泛的應用。化濕運脾法，治療慢性消化系統疾病，療效已經被臨床所證實，值得推廣。

[1]漢·張仲景著，劉藹韻注譯.金匱要略譯注[M].上海：上海古籍出版社，2010：1.

[2]唐·孫思邈.千金要方[M].北京：人民衛生出版社，1995：126.

[3]金·李東恒著，張年順校注.脾胃論[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：45.

[4]江育仁.脾健不在補貴在運-運脾法在兒科臨床的實踐意義[J].中醫雜志，1983(1)：4.