中醫(yī)婦科教學中提高學生實踐能力方法探索※

李仲平 張海霞

（河北北方學院中西醫(yī)臨床教研室，張家口 075000）

《中醫(yī)婦科學》是運用中醫(yī)學理論，認識和研究女性解剖、生理和病理特點及診療規(guī)律，防治女性特有疾病的一門學科，是中醫(yī)臨床特色學科。因女性有不同于男性的解剖、生理、病理特點，所以培養(yǎng)學生診療婦科病的臨床思維和婦產科基本技能操作尤為重要。學生的臨床思維及實踐技能的高低是反映學生知識掌握程度及教學水平的標志。目前，由于教學觀念、教學形式的影響，使得一些中醫(yī)專業(yè)的學生臨床思維能力和處理實際臨床問題的能力偏低，為了解決這一問題，使學生能夠快速適應工作崗位，筆者對中醫(yī)婦科教學進行了一些改革，報道如下。

1 熟知優(yōu)勢和不足 更新教學觀念 中西醫(yī)并重

縱觀中醫(yī)婦科學的發(fā)展，夏商周時期，已有婦科學的萌芽，記載生育疾患，預測分娩時間，注重優(yōu)生優(yōu)育，提倡胎教。直至兩宋時期，隨著陳自明的 《婦人大全良方》的問世，及太醫(yī)局產科及產科教授的設置，使婦科從內科中分離出來，形成了獨立的分科。中醫(yī)婦科學經過漫長的發(fā)展至今，形成了自身獨特的理論，積累了豐富的經驗。古醫(yī)籍中，張仲景 《金匱要略》的狼牙湯瀝陰、蛇床子散納陰，開創(chuàng)了婦科沖洗和陰道納藥的先河；孫思邈明確不孕與男女雙方均有關系；張子和用秤鉤鉤取死胎是古代牽引助產的成功案例。

與現(xiàn)代醫(yī)學相比，在某些病的治療上中醫(yī)婦科也有其優(yōu)勢。原發(fā)性痛經是婦科常見病，多見于青春期女性，表現(xiàn)為周期性下腹部痙攣性疼痛、墜脹，嚴重者可出現(xiàn)劇痛暈厥，西醫(yī)對此只能采用對癥下藥，使用前列腺素合成酶抑制劑或避孕藥，不能從根本上解決。而中醫(yī)婦科學認為疼痛的發(fā)生，主要是經期氣血變化較平時急驟，容易受到致病因素的干擾，導致胞宮、沖任氣血運行不暢或失于濡養(yǎng)， “不通則痛”和“不榮則痛”，針對引起痛經的原因，調理氣血，不通者用行氣、活血、散寒止痛，不榮者用溫陽、補氣、養(yǎng)血、調肝、益腎止痛，經期治療與平時調理相結合，效果非常理想。無排卵性功能失調性子宮出血是困擾婦女的一種出血性疾病，表現(xiàn)為月經周期紊亂，經期長短不一，經量不定或增多，甚至大量出血。西醫(yī)對此用性激素止血和調整月經周期，眾所周知性激素的使用有嚴格的適應癥和禁忌癥，并且在使用過程中，激素減藥方法繁瑣，使用時間長，患者不易接受。中醫(yī)婦科對于出血性疾病，本著 “急則治其標，緩則治其本”的原則，靈活運用 “塞流、澄源、復舊”，效果滿意。總之，中醫(yī)婦科對調經、助孕、安胎具有顯著優(yōu)勢，在止血、止帶、止痛、消癥方面也有良好的效果。

雖然中醫(yī)婦科有其優(yōu)勢，但也有其不足。由于環(huán)境污染、競爭壓力、工作節(jié)奏加快、生活方式改變等諸多因素影響，婦產科醫(yī)生開始面臨越來越多的病癥，單一的中醫(yī)婦科知識已不能滿足解決問題的需要。例如因子宮、卵巢發(fā)育異常的閉經，染色體結構異常或數目異常導致的流產，胎兒畸形導致的羊水過多，環(huán)境污染導致的不孕，卵巢惡性腫瘤，子宮內膜癌。如果沒有B超、性激素水平測定、染色體檢查、子宮內膜病理檢查，就不能真正明確其病因，患者服用再多中藥也是枉然，甚至危及患者生命。陰道炎時中藥的內服配合西藥栓劑的外用，會大大提高臨床效果，縮短治療時間。所以教學中教師應該更新觀念，以中醫(yī)知識為基礎，辨證與辨病相結合，合理利用現(xiàn)代醫(yī)學知識，中西醫(yī)并重，彌補不足，為中醫(yī)婦科診療疾病服務。

2 以疾病癥狀為線索 培養(yǎng)臨床思維能力

臨床思維是利用基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。臨床思維是臨床醫(yī)師的基本功，是長期臨床實踐的經驗總結。中醫(yī)婦科學對于疾病的診斷，是以癥狀命名的，月經量多就診斷為月經過多，月經量少就診斷為月經過少，而對于什么原因引起月經量的過多或過少，論述相對簡單。為了提高學生臨床思維能力，首先利用疾病進行訓練，提出一種疾病，出現(xiàn)哪些癥狀、體征，應該做哪些檢查來輔助診斷。異位妊娠的臨床表現(xiàn)停經、腹痛、陰道出血、暈厥與休克、腹部包塊，依靠血βhCG定量定性、B超定位、陰道后穹窿穿刺是否有不凝血等診斷。其次，利用癥狀訓練，提出一個癥狀，有哪些疾病會出現(xiàn)這個癥狀，培養(yǎng)學生發(fā)散性思維。例如同樣一個陰道出血癥狀，由于患者年齡不同，考慮的疾病就不同。新生兒時期，由于激素水平下降，子宮內膜脫落，屬于生理現(xiàn)象；幼兒期，要考慮性早熟；青春期，可能是無排卵性功血；育齡期，一般和妊娠有關；絕經過渡期，無排卵性功血、生殖道惡性腫瘤；老年期，生殖道惡性腫瘤。這樣，將縱向的疾病訓練和橫向的癥狀訓練相結合，提高學生臨床思維能力。克服臨床時 “只看樹木，不見森林”，減少漏診誤診。訓練期間，引入名老中醫(yī)案例，采用案例教學法，進行病案分析，學生根據病史進行診斷、治療，和名老中醫(yī)的治療相對比，發(fā)現(xiàn)不足，激發(fā)學習興趣，樹立 “本于教材，但不拘泥于教材”觀念，培養(yǎng)學生的臨床思維能力。

3 充分利用技能實驗室資源 提升基本技能操作能力

由于中醫(yī)婦科學從歷史沿革來講，源于內科系統(tǒng)，所以在教學中相對偏重于內服藥物的辨證論治方法，淡化了外治法及盆腔檢查等手段，翻閱中醫(yī)婦科教材，從月經病到婦科雜病，每一種疾病都涉及到婦科檢查，而中醫(yī)專業(yè)的學生，在上臨床前，普遍存在婦產科基本技能操作能力偏低的現(xiàn)象。造成這種現(xiàn)狀的原因大概有兩個方面，一方面是學校課程設置時注重理論知識，忽視技能操作訓練，另一方面是實習時缺少操作機會。因為婦科患者涉及到私密處問題，普遍不愿接受實習生做檢查和治療，加之目前醫(yī)患關系緊張，部分帶教老師害怕實習生檢查和治療招致患者不滿，而減少了同學接觸患者、參與檢查的機會[1]。為了彌補不足，教學時充分利用技能實驗室資源，利用高級婦科檢查模型、會陰模型，進行正常和各類異常子宮觸診，婦科雙合診，三合診檢查，陰道窺器檢查，肉眼觀察正常和各類異常宮頸變化，觀察子宮、卵巢、輸卵管、圓韌帶和其他位于盆腔的解剖結構。觀看婦科常用檢查及治療基本操作 （VCD），進行陰道分泌物檢查法、會陰擦洗及消毒術、陰道沖洗術、宮頸上藥術、陰道放藥術、后穹隆穿刺術、產科四步觸診法的練習，提升婦產科基本技能操作能力。

總之，在醫(yī)學快速發(fā)展的今天，通過中醫(yī)婦科教學仍是培養(yǎng)中醫(yī)婦科人才的重要環(huán)節(jié)，所以在教學中要更新教學觀念，中西醫(yī)并重，培養(yǎng)臨床思維能力，提高臨床實踐技能，合理地利用現(xiàn)代醫(yī)學知識，為臨床輸送符合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展模式的合格的中醫(yī)婦科人才。

[1]張海蓉，夏雷.創(chuàng)新教育在中醫(yī)婦科臨床教學中的應用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2012，10（19）：55-57.