“病痰飲者 當以溫藥和之”再識

陳延江 張連娣

（遼寧省阜新市第二人民醫院，阜新123000）

“病痰飲者 當以溫藥和之”再識

陳延江 張連娣

（遼寧省阜新市第二人民醫院，阜新123000）

痰飲；溫藥；和之

“痰飲”始見漢·張仲景《金匱要略》，并立專篇加以論述，有廣義、狹義之分，廣義痰飲包括：痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱，并指出“溫藥和之”的治療原則，至今仍為臨床所遵循。本文就痰飲病的形成、痰飲的病理特性、痰飲的治療原則、痰飲的治法選方進行分析研究。

1 痰飲病的形成

《素問·經脈別論篇》曰：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，痰飲的形成與肺、脾、腎功能失調有關，三臟之中，脾運失司首當其沖。中陽素虛，脾運失司，脾氣虛弱，上不能輸精以養肺，下不能助腎以化水；中州失運，升降失常，清濁相混，則濕聚為飲，隨處留積而成痰飲。病可波及五臟，停聚于局部，流溢四處。鄒樹《本經疏證》說：“飲入于胃，分布于脾，通調于肺，流行于三焦，濾于腎，出于皮毛，歸于膀胱。水者，節制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調于三焦，膀胱”。

2 痰飲的病理特性

痰飲總屬陽虛陰盛，本虛標實之候。其本在于脾腎虛寒，雖然兼有時邪與里水相搏，或飲邪郁久化熱，表現為濕熱相雜之候，但究屬變局。痰飲屬陰類，非陽不運，陽能運化，則飲邪自除，“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，根據“寒者熱之”、“虛者補之”的原則，用溫藥以溫脾腎之陽而治本，脾腎陽氣充盛，運化功能正常，以絕水飲之源。其標是指有形之邪，可波及五臟，停聚局部，流溢四處，輕則阻遏陽氣，重則傷人陽氣，具有得溫則行，得寒則凝的特性。治療痰飲需借助于“溫藥”以振奮陽氣，開發腠理，通調水道。陽氣振奮，猶“離照當空，陰霾四散”，既可溫化飲邪，又可絕痰飲滋生之源，使飲邪能從表從下分消而去。

3 痰飲的治療原則

“病痰飲者，當以溫藥和之”，“溫藥”屬四氣中的溫性，但不一定局限是溫性的藥物，包括甘溫、苦溫、辛溫，淡滲之味亦在其中。甘溫藥物能補、能和、能緩，功在溫陽化氣以化飲；苦溫藥物能燥濕，助陽化氣，功在燥濕以化飲；辛溫藥物發越陽氣，能行、能散，功在給飲邪以出路。“和之”平和、調和之意，和，相應也。言和之，則不可專事溫補，即有行消開導之品。行者，行其氣也；消者，消其痰也；開者，開其陽也；導者，導飲邪從大小便出也。溫補與消導相應，不可專事溫補以礙邪，亦不可過于剛燥以免耗傷正氣，“和之”是“溫藥”應用的具體原則，是其合理應用的高度概況，如此則肺的通調下降，脾的轉輸上行，腎的氣化功能得恢復，則水津四布，五經并行。按照飲停部位的不同，可選用不同性味的藥物。如飲停上焦胸脅，可用桂枝、細辛等；飲停中焦腸胃，可用生姜、干姜、半夏、白術等；飲停下焦，可用附子、肉桂、澤瀉等。若飲邪停聚的部位偏上趨表，則宜根據“其在皮者，汗而發之”的原則，以溫藥溫陽發汗，可予麻黃、桂枝、細辛等；若飲邪偏下趨里，則又當根據“其下者，引而竭之”的原則，以淡滲利小便，可予茯苓、豬苓、澤瀉等。

4 痰飲的治法選方

根據痰飲停留的部位和出現的各種不同主證選用治法與方藥。

4.1 痰飲 “胸脅支滿，目?！保嬐Ｓ谛南挛鸽?，中陽不運，氣機升降受阻，則胸脅部有支撐脹滿的感覺；飲停于中，清陽不升，則頭暈目眩。宜溫陽蠲飲，健脾利水，方用苓桂術甘湯?！岸虤庥形嫛?，水飲停留，阻止氣機升降，則短氣，陽氣不化，膀胱氣化不行，則小便不利。一證兩方，脾虛水停者，苓桂術甘湯，腎虛水停者，腎氣丸。“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿”，飲停日久，陽氣被遏，血脈運行不暢，所以脈伏；飲有欲去之勢，但有又不能盡除，故雖利，心下續堅滿，宜攻逐痰飲，方用甘遂半夏湯。“腹滿，口舌干燥”，為水飲停留腸胃，飲邪內結，阻滯氣機所致，乃腸間有水氣。宜分消水飲，導邪下行，方用己椒藶黃丸。“臍下有悸，吐涎沫而癲?！保嬐Ｏ陆?，逆而上行，則吐涎沫而頭眩，水動于下，則臍下悸動沖逆。宜溫陽化氣行水，方用五苓散。

4.2 懸飲 “脈沉而弦者，懸飲內痛”，飲停脅下，肝絡不和，氣機升降受阻，故脈沉而弦，胸脅疼痛，咳唾隱痛。宜破積逐水，方用十棗湯。

4.3 溢飲 溢飲是水飲溢于肌表，出現四肢腫脹，身體疼痛等癥。表寒里飲俱盛者，宜解表化飲，方用小青龍湯；表寒兼里有郁熱者，宜發汗解表，清熱除煩，方用大青龍湯。

4.4 支飲 “心下有支飲，其人苦冒?！?，飲停心下胃脘，清陽不升，濁陰上犯，故頭目昏眩，宜利水補脾，方用澤瀉湯?！爸э嬓貪M者”，支飲兼有胃家實的證候，宜瀉滿通便，方用厚樸大黃湯?！爸э媷I吐”，飲邪犯胃，胃氣上逆，宜和胃止嘔，散飲降逆，方用小半夏湯。“支飲不得息”，飲阻胸膈，阻塞氣機，肺氣不利，宜瀉肺逐水，方用葶藶大棗瀉肺湯。

綜上所述，痰飲病的治療，其理、法、方、藥總不離陽虛陰盛，痰飲停聚，“當以溫藥和之”即包括治本，亦包括治標，臨證應辨別其標本緩急及兼夾證，詳審病機，分辨飲停部位，抓住飲病本虛標實這一特點，結合患者的具體情況，靈活運用。

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.05.010

1672-2779（2014）-05-0024-01

張文娟 本文校對：葉麗紅

2013-11-12）