對(duì)七年制醫(yī)學(xué)生在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中增設(shè)“證據(jù)應(yīng)用”討論課的效果評(píng)價(jià)

吳曉梅 時(shí)景璞 付凌雨 王海龍 周波 董衛(wèi)

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床流行病與循證醫(yī)學(xué)教研室，遼寧 沈陽(yáng) 110001

對(duì)七年制醫(yī)學(xué)生在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中增設(shè)“證據(jù)應(yīng)用”討論課的效果評(píng)價(jià)

吳曉梅 時(shí)景璞▲付凌雨 王海龍 周波 董衛(wèi)

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床流行病與循證醫(yī)學(xué)教研室，遼寧 沈陽(yáng) 110001

目的對(duì)七年制學(xué)生在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中增設(shè)“證據(jù)應(yīng)用”討論課的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法以七年制英文班學(xué)生為研究對(duì)象，隨機(jī)分成兩組。兩組學(xué)生都在規(guī)定的學(xué)時(shí)內(nèi)接受正規(guī)教學(xué)內(nèi)容，針對(duì)試驗(yàn)組學(xué)生教師結(jié)合臨床案例并采用師生互動(dòng)的討論方式進(jìn)行授課，然后利用調(diào)查問(wèn)卷反應(yīng)學(xué)生對(duì)授課方式的改變是否適應(yīng)以及利用學(xué)生作業(yè)和本學(xué)科考試成績(jī)來(lái)評(píng)價(jià)授課方式改變對(duì)教學(xué)效果的影響。結(jié)果90%以上的學(xué)生表示對(duì)“循證醫(yī)學(xué)在臨床方面的應(yīng)用感興趣”、認(rèn)為“本次授課會(huì)對(duì)之后的臨床工作有幫助”并產(chǎn)生“應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念解決臨床實(shí)踐問(wèn)題的愿望”，并且92%的學(xué)生認(rèn)為這樣的授課方式還有助于他們理解和加深循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論知識(shí)。而且，討論方式授課的班級(jí)中絕大部分學(xué)生可以認(rèn)真完成課后作業(yè)，并且期末考試成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照班學(xué)生。結(jié)論討論方式授課的教學(xué)效果較好，不僅可使學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念，了解循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用的基本步驟，而且對(duì)培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性具有積極作用。

循證醫(yī)學(xué)；教學(xué)改革

臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生是臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)培養(yǎng)的的高層次人才，對(duì)他們的培養(yǎng)目標(biāo)突出強(qiáng)調(diào)“整體素質(zhì)”、“加強(qiáng)基礎(chǔ)”、“面向臨床”的原則[1]。而這些能力的培養(yǎng)需要在具有扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，有科學(xué)完整的科研設(shè)計(jì)理念的指導(dǎo)，而循證醫(yī)學(xué)恰恰是幫助他們實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)的重要課程。

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine, EBM）的概念是由加拿大麥克瑪斯特大學(xué)David L. Sackett教授于1992年正式提出，其定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地以所能得到的最好研究結(jié)果為依據(jù)的個(gè)體化治療”[2]。EBM現(xiàn)已成為國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)的學(xué)科發(fā)展方向之一。

然而，在前期對(duì)七年制學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)授課方式難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，學(xué)生只是在被動(dòng)地聽(tīng)課，其動(dòng)腦、動(dòng)手解決實(shí)踐問(wèn)題的能力并不能得到鍛煉。同時(shí)由于傳統(tǒng)的考核方法的限制，使得學(xué)生更注重理論知識(shí)的掌握，而并不重視理論結(jié)合實(shí)踐能力的提高。因此，在明確七年制學(xué)生的培養(yǎng)特點(diǎn)和目標(biāo)之后，本研究擬結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念與臨床實(shí)際，調(diào)整和補(bǔ)充能夠增強(qiáng)七年制學(xué)生創(chuàng)新性思維和提高臨床實(shí)用能力的教學(xué)內(nèi)容和手段，目的是希望通過(guò)這些措施，提高七年之學(xué)生創(chuàng)新性思維和臨床實(shí)用能力。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2010～2011連續(xù)兩年在某大學(xué)開(kāi)始循證醫(yī)學(xué)課程的七年制英文班學(xué)生，即2006級(jí)和2007級(jí)共4個(gè)七年制英文大班。分別將同屆的2個(gè)大班隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。最后試驗(yàn)組和對(duì)照組都由2006級(jí)和2007級(jí)各1個(gè)大班組成。

1.2 研究方法和內(nèi)容

兩個(gè)組循證醫(yī)學(xué)課程的基本教學(xué)內(nèi)容和學(xué)時(shí)數(shù)均相同，試驗(yàn)班在對(duì)照班的基礎(chǔ)上，調(diào)整增設(shè)“應(yīng)用證據(jù)”的專(zhuān)題課堂討論。

1.2.1 對(duì)照組。采用先進(jìn)的教學(xué)技術(shù)手段，包括制作最新的雙語(yǔ)POWERPOINT課件，課堂上老師進(jìn)行雙語(yǔ)授課，借助精品課程建設(shè)平臺(tái)，使學(xué)生可以充分利用網(wǎng)絡(luò)課件、錄像等教學(xué)手段進(jìn)行課后的補(bǔ)充學(xué)習(xí)。

1.2.2 試驗(yàn)組。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)例，設(shè)置應(yīng)用證據(jù)的專(zhuān)題課堂討論課。課前由教師準(zhǔn)備一個(gè)臨床案例，每個(gè)同學(xué)針對(duì)這個(gè)實(shí)例根據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念準(zhǔn)備一份治療方案作為作業(yè)，基本步驟如下：提出問(wèn)題→查尋證據(jù)→分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)→篩選證據(jù)→應(yīng)用證據(jù)；然后在課堂上進(jìn)行師生的互動(dòng)討論，共同解決案例中涉及到的關(guān)鍵點(diǎn)、疑難點(diǎn)和爭(zhēng)論點(diǎn)。利用專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的臨床實(shí)例的準(zhǔn)備與討論來(lái)提高學(xué)生對(duì)于循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合的能力。

1.2.3 觀察和評(píng)價(jià)指標(biāo)。首先，針對(duì)有關(guān)調(diào)整增設(shè)的教學(xué)內(nèi)容及手段的可接受性，對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)分和分析。其次，收集學(xué)生課后“應(yīng)用證據(jù)”的作業(yè)，對(duì)作業(yè)效果進(jìn)行客觀、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的評(píng)分并分析。最后，比較試驗(yàn)組與對(duì)照組在循證醫(yī)學(xué)科目考試中的最后成績(jī)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)描述方法。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料用Mean±SD表示；兩組間成績(jī)比較采用t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著水平規(guī)定為α=0.05。

2 研究結(jié)果

2.1 調(diào)整增設(shè)的教學(xué)內(nèi)容及手段的可接受性

試驗(yàn)組的討論課結(jié)束時(shí)，隨堂下發(fā)調(diào)查問(wèn)卷，匿名填好后收回，共收回188份問(wèn)卷。問(wèn)卷包括8個(gè)提問(wèn)，都是針對(duì)學(xué)生對(duì)新教學(xué)方式的可接受性設(shè)置的。調(diào)查問(wèn)卷顯示，有39.4%的學(xué)生表示很容易理解和接受，47.3%學(xué)生認(rèn)為一般，13.3%學(xué)生不習(xí)慣或不容易接受；有60%以上的學(xué)生認(rèn)為“有必要在課堂上采用討論的授課方式來(lái)進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用這部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)”，可僅有50.5%的學(xué)生表現(xiàn)出喜歡。

針對(duì)學(xué)生是否對(duì)本學(xué)科的實(shí)用性有正確的認(rèn)識(shí)，相關(guān)調(diào)查項(xiàng)目顯示至少80%學(xué)生通過(guò)本次授課認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)在臨床中的實(shí)用性較強(qiáng)；至少有90%以上的學(xué)生表示對(duì)“循證醫(yī)學(xué)在臨床方面的應(yīng)用感興趣”、認(rèn)為“本次授課會(huì)對(duì)之后的臨床工作有幫助”并產(chǎn)生“應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念解決臨床實(shí)踐問(wèn)題的愿望”。同時(shí)，調(diào)查項(xiàng)目顯示92%的學(xué)生認(rèn)為這樣的授課方式有助于他們理解循證醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)。總之，由于課前準(zhǔn)備充分，課堂上學(xué)生發(fā)言踴躍，課堂氣氛活躍，教學(xué)效果較好。

2.2 課后“應(yīng)用證據(jù)”作業(yè)的效果評(píng)價(jià)

要求學(xué)生針將課堂上學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)結(jié)合案例中患者的實(shí)際病情，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思路，解決臨床實(shí)踐問(wèn)題，最后形成書(shū)面作業(yè)，本研究對(duì)收集的全部作業(yè)進(jìn)行客觀公平的百分制評(píng)分。共收集249分作業(yè)，最低為52分，最高94分，2006級(jí)與2007級(jí)學(xué)生的作業(yè)評(píng)分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.241）。將作業(yè)評(píng)分中90分及以上評(píng)定為“優(yōu)”、80～90分為“良”、60～80分為“合格”、不到60分為“不合格”。249名學(xué)生僅有9名“不合格”占3.6%、149名學(xué)生“合格”占59.9%、86名學(xué)生“良”占34.5%、5名學(xué)生“優(yōu)“占2%。結(jié)果表示絕大部分學(xué)生可以認(rèn)真完成課后作業(yè)，然而由于首次將循證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，大部分學(xué)生略顯生疏。

2.3 試驗(yàn)組與對(duì)照組在循證醫(yī)學(xué)科目考試中的成績(jī)比較

循證醫(yī)學(xué)結(jié)課考試中，試驗(yàn)組249名學(xué)生，平均分76.84±6.32；對(duì)照組同樣249名學(xué)生，平均分69.44±8.34，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000）。將分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化為等級(jí)后，試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生成績(jī)?cè)u(píng)定為“優(yōu)”的比例相同（各1人）；試驗(yàn)組學(xué)生成績(jī)“良”的比例較對(duì)照組大，分別為35.7%和12.1%；且試驗(yàn)組沒(méi)有“不及格”的學(xué)生，而對(duì)照組有5人。總之，試驗(yàn)組成績(jī)要明顯好于對(duì)照組，教學(xué)效果顯著。

3 討論

EBM是一門(mén)非常強(qiáng)調(diào)實(shí)用性的學(xué)科，主要體現(xiàn)在最優(yōu)的研究證據(jù)在臨床工作中的實(shí)際應(yīng)用，運(yùn)用EBM理論和方法解決臨床問(wèn)題，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生建立臨床思維能力有著非常重要的意義[3]。近年來(lái)，作為與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)完全不同的醫(yī)學(xué)模式，EBM理念已被越來(lái)越多臨床工作者接受[4]。以前的臨床教學(xué)通常以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展、新型診療措施不斷涌現(xiàn)，書(shū)本知識(shí)已滯后于臨床實(shí)踐的發(fā)展。臨床醫(yī)學(xué)生必須不斷更新知識(shí)，才能與時(shí)俱進(jìn)地掌握最新診療技術(shù)來(lái)為病患服務(wù)，而EBM方法恰恰是一種自我更新知識(shí)的途徑[5]。很多研究者認(rèn)為醫(yī)學(xué)院開(kāi)展EBM教育非常必要，形式也可以多樣化[6-7]。這樣做不僅有助于提高學(xué)生吸收課堂理論知識(shí)；還同時(shí)提高學(xué)生提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，為學(xué)生今后的臨床實(shí)踐打下基礎(chǔ)[8]。

七年制醫(yī)學(xué)教育人才的培養(yǎng)原則是“七年一貫，本碩融通，加強(qiáng)基礎(chǔ)，注重素質(zhì)，整體優(yōu)化，面向臨床”[8]。本研究擬針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)七學(xué)制學(xué)生的特點(diǎn)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)課程要求，增設(shè)了培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)用能力的內(nèi)容和手段，期望使七年制學(xué)生及早成為符合未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展需求的醫(yī)學(xué)人才。

本研究結(jié)果顯示：授課方式調(diào)整為課堂師生互動(dòng)討論，具有可接受性。然而并不是全部或大多數(shù)學(xué)生都表示“很容易接受或喜歡”，可能與學(xué)生習(xí)慣于平時(shí)的傳統(tǒng)教育模式有關(guān)。試驗(yàn)組大部分學(xué)生對(duì)EBM抱有很大興趣并有以后在臨床實(shí)踐中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的愿望，這與其他研究者的相關(guān)結(jié)論相似[9]。另外，試驗(yàn)組92%學(xué)生認(rèn)為此授課方式有助于理解EBM的理論知識(shí)；而且在結(jié)課考試中，試驗(yàn)組成績(jī)要明顯好于對(duì)照組。因此，本研究可以得出結(jié)論：采用師生互動(dòng)的討論授課方式，結(jié)合臨床實(shí)際案例對(duì)“證據(jù)應(yīng)用”環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，不僅可以促進(jìn)學(xué)生對(duì)EBM理論知識(shí)的吸收，而且有助于學(xué)生了解EBM在臨床實(shí)踐中的基本應(yīng)用步驟，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性具有積極作用，教學(xué)效果較好。

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The Evaluation for the Additional Discussion Class of “Evidence Application” in the Teaching Evidence-based Medicine to Seven-year Medical Students

WU Xiaomei SHI Jingpu▲FU Lingyu WANG Hailong ZHOU Bo DONG Wei, Department of Clinical Epidemiology and Evidence-Based Medicine of the First Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110001, China

ObjectiveIn this study, we will evaluate the effect of additional class discussion on “evidence application” with the seven-year students in the teaching of evidence-based medicine.MethodCombining with clinical cases and using interactional discussion between the teacher and students of test group in a limited number of teaching hours, take seven-year English class students as research objects, randomly divided into two groups, and then using the questionnaire to response if the students are satisfied with to changes in teaching methods and using the student works and the subjecttest scores to evaluate the impact of changes on teaching effectiveness.ResultsMore than 90% of students are interested in evidence-based medicine in clinical applications, saying that" clinical work will be helped after this time teaching" and generate the wishes that applying the concepts of evidencebased medicine; and 92% of the students believe that this teaching approach can help them to understand the theoretical knowledge of evidencebased medicine. And the majority of students in discussing ways can complete homework assignments conscientiously, and their final examination was significantly better than the control class students. Conclusions Discussion is the better way to teach. It not only enable students to grasp the basic concepts and the basic steps of evidence-based medicine in clinical practice, and also have a positive effect on learning initiative.

Evidence-based medicine, Reform of teaching

G642

B

1674-9308（2014）05-0003-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.05.002

▲通訊作者：時(shí)景璞， E-mail:sjp56@yahoo.com

中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)醫(yī)學(xué)教育研究課題（201024）；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)改革課題。