臨床實踐指南在中西醫結合內科學臨床教學中的應用

田 莎 黃立中 田雪飛 宋煒熙 羅銀和 曾 光

（湖南中醫藥大學內兒教研室，長沙 410208）

臨床實踐指南 (clinical practice guideline，以下簡稱“指南”)是系統開發的聲明，以幫助醫師和患者在特定臨床情況下，對合理的衛生保健作出決策，對制定衛生政策也起著重要作用，并涵蓋衛生保健的多個方面，比如健康促進、疾病篩分和診斷等。指南的應用越來越受臨床工作者關注，本教研室將臨床實踐指南引入到中西醫結合內科學臨床實踐教學中，探討其應用價值及意義。結果發現，它在加強學生臨床實踐能力的同時，有助于提高學生自學能力、文獻檢索能力、臨床思維能力、理論結合實踐能力、團隊協作意識及語言表達能力。

中西醫結合內科學作為中西醫結合臨床醫學專業的主干課，疾病病情多樣化，治療方法也相對復雜，因此臨床實踐指南值得在醫學臨床實踐教學中推廣。

臨床指南在中西醫結合內科學臨床實踐教學工作中具有以下幾個優勢：

1 診斷和治療規范化，病案治療具體化

內科學疾病主要內容為該疾病的概念、病因、病理、實驗室檢查、臨床表現、診斷、治療等方面。其中治療方法，重點是將可以采用的治療方法和藥物均一一列出，并一一描述該治療的適應癥、禁忌癥、使用方法、有效率等方面。而對該疾病的特定臨床問題未能給出規范化的方案。臨床上，各個醫生在對待同一個疾病的治療方案，各有不同。在科室內統一進行疾病指南的學習，能使診斷和治療規范化，并能根據不同的特定臨床問題，給出具體的治療方案。

例如：NCCN指南在腫瘤規范化治療教學中的應用。NCCN臨床實踐指南是美國綜合腫瘤網絡中心(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的主要產物，其是由美國國內多家醫院、研究所、教育基地的腫瘤單位聯合成立的綜合腫瘤網絡中心，是一個非常完善的循證醫學研究體系。NCCN臨床實踐指南是美國腫瘤領域臨床決策的標準，也已成為全球腫瘤臨床實踐中應用最為廣泛的指南，其宗旨是在全球范圍內提高腫瘤服務水平，造福腫瘤患者。我國腫瘤發病率及死亡率也逐年增高，腫瘤治療越來越受重視，與此同時，腫瘤臨床治療存在“綜合亂療”的情況。但隨著我國腫瘤臨床治療與國際接軌，2005年中國版的NCCN指南開始正式發行，在全國推廣學習，惡性腫瘤的防治提倡以循證醫學理論為指導，這標志著我國臨床腫瘤診治進入一個循證醫學的時代，這將有助于提高我國腫瘤科臨床醫生的診治水平，推進我國腫瘤臨床診治的規范化。

“按指南辦事”，培養規范化診療的臨床思維在內科學腫瘤疾病如：肺癌、肝癌、大腸癌等臨床實踐教學中具有實用價值。對新診治的典型腫瘤患者，根據指南推薦的診治路線圖，對患者應該完善什么輔助檢查、腫瘤的TNM分期和臨床分期證據足不足夠、應該采取什么樣的治療手段及治療強度，進行跟蹤討論分析，對患者的整體情況進行客觀評估，選擇最佳檢查手段進行詳細評估、準確分期，制訂正確、最適合的治療措施，同時對患者病情變化及治療進行跟蹤，通過這種“按指南辦事”的學習方式，總結各個腫瘤的診治路線，形成良好的臨床思維習慣，培養學生規范化的診療思維，這對臨床醫生基本功的培養及成長具有重要意義。

2 加強全科醫學理論和實踐能力

疾病的治療往往不是單一的內科治療，包括外科治療、放射治療、中醫治療等多學科治療。而患者常常同時患有多個疾病，涉及多學科。故需要加強全科醫學理論和實踐的能力，而指南就是多學科的綜合，對指南的學習能加強全科醫學理論和實踐能力。它是完善臨床醫學基礎教育的重要內容，是傳播全科醫學理念、從事全科醫學與基層醫療衛生工作的基本途徑，是逐步建立統一規范的全科醫生培養制度的重要內容之一。為此，對指南的學習能加強全科醫學課程建設。

如：ATA甲亢指南在兒童甲亢、甲減治療中的運用，成人甲亢患者可選用抗甲亢藥物治療、碘131治療、手術治療。而指南則具體提出：＜5歲的患者，由于易誘發甲狀腺癌、腫瘤，避免碘131治療。5~10歲的患者則可以選用碘131治療，劑量應小于10Mci。并提出兒童的一線治療選他巴唑治療（1~2年），而另一成人可用的抗甲亢藥物——丙基硫氧嘧啶，由于易引起兒童肝功能衰竭，不推薦使用。而對妊娠期甲狀腺功能異常者也提出了具體的檢測方法、指標、藥物治療、停藥指針、疾病預后等。這些疾病治療方案中不單單是內科學內容，還加入了兒科學、婦科學、放射治療學等多學科內容。故對指南的學習能加強全科醫學理論知識和實踐能力。

3 加強各個科室間的溝通和學習

臨床指南除了包含內科學內容，還含有外科學、婦科學、兒科學、診斷學等學科知識。臨床實踐指南引入到中西醫結合內科學臨床實踐教學中，能促進各學科間溝通和學習，促進學科發展。在教學過程中，可加強學生對臨床各學科的聯合理解和聯合運用。部分指南中提及的先進的實驗室檢查，很多醫院沒有此檢查項目，更加需要檢驗科和臨床科室進行溝通、交流。檢驗科能了解到某項實驗項目的重要性和必要性，從而發展檢驗科的業務。臨床科室也能了解某實驗項目的可行性。通過各科室的相互協作，提高醫院實驗檢測水平，又能提高診療技術。

如：①甲亢的治療，可選用抗甲亢藥物治療、碘131治療、手術治療。就一個病例而言，就需要外科、放射科、內科相互溝通，才能選擇最好的治療方案。②嗜鉻細胞瘤，以高血壓為首發癥狀，在診斷和治療，需要內分泌科、心血管科、外科相互參與，才能得到正確的診斷和合理的治療。

4 強化基礎知識

臨床指南除了包含臨床學科內容，還含有藥理學、診斷學、病理學等基礎學科知識。臨床實踐指南引入到中西醫結合內科學臨床實踐教學中，能加強學生對基礎知識的理解，能融會貫通基礎知識和臨床實踐技能，并能靈活運用診斷等基礎知識，有助于指導治療。臨床工作中，也能促進相關科室業務開展。

如：ATA甲亢指南中，診斷部分提及多種實驗室檢查，而臨床醫師對實驗室的檢查方法、原理、結果都難以掌握和理解。通過檢驗科人員的指導，才能更好地使用實驗檢查。深入理解各項檢查，能提高臨床診斷和指導治療。學生才能理解檢查項目的重要性。

5 及時更新知識內容

目前，有部分醫院、科室、相關學術會議組織相關醫護人員、研究生開展指南的學習，有助于業務水品的提高和知識的及時更新。

如：①甲狀腺功能減退癥的治療。目前的部分中西醫結合內科學、內科學教材在甲狀腺功能減退癥藥物替代治療中，仍將甲狀腺干粉列入治療藥物。但由于甲狀腺干粉制劑生物效應不穩定，已不推薦使用。通過這樣指南的學習，能讓學生了解最新知識。②糖尿病的診斷和治療。2000年，世界衛生組織就將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊類型。現在還可以看到地區醫院的診斷中寫到Ⅰ型糖尿病。診斷命名更改超十年了，還有地區沒有更新。治療方面每年更新，就更需要及時學習、早日運用，給患者帶來福音。

6 加強學生文獻檢索能力

指南是循證醫學研究體系的產物。在學習過程中，一定會產生一些問題，就需要檢索原文進行了解。應用系統方法學檢索證據，提供證據檢索策略的細節，包括使用的檢索術語、檢索的數據庫和文獻的日期等。文獻來源可以是電子數據庫，如MEDLINE；系統評價數據庫，如Cochrane Library、DARE；也可手工檢索雜志，查閱會議論文集和其他指南庫，如美國國家指南交流庫，檢索策略應盡可能地廣泛。因而能加強學生文獻檢索能力，問題解決能力。

雖然指南學習已經在各專業年會進行了推廣，但臨床教育中尚未開展。目前在指南的學習過程中仍存在一些問題： (1)指導老師團隊缺乏多學科專家教授參與。由于指導老師主要為本科室教授，缺乏外科、婦科、影像學等相關科室專家教授的參與，導致在解讀指南時，某些相關知識的指導不夠完善。 (2)缺乏中醫內科規范治療。目前指南僅闡述西醫內科學部分疾病內容，但在中醫病癥的學習過程中，主要在教授辨證施治，理法方藥上，因臨床病情具有多樣性，治療多面性，難以做到規范統一。臨床實踐中，中成藥口服制劑、注射劑等也得到廣泛運用。但按疾病來選擇中成藥治療，從中醫辨證論治角度考慮這樣運用中藥是不合適的。部分科室將用到的中成藥根據證型進行歸納，但如何辨證，何種證型用何種中成藥，一直是難點，故臨床教學工作中，學生辨證分型能力有待加強。