張國海運用甘草瀉心湯加味治療強直性脊柱炎經驗※

張莉莉 馬將 張國海

（1河南中醫學院基礎醫學院中醫學（仲景學術傳承班）2011級；鄭州450046；2河南中醫學院第三附屬醫院內科，鄭州450008）

張國海運用甘草瀉心湯加味治療強直性脊柱炎經驗※

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（1河南中醫學院基礎醫學院中醫學（仲景學術傳承班）2011級；鄭州450046；2河南中醫學院第三附屬醫院內科，鄭州450008）

強直性脊柱炎；病因病機；甘草瀉心湯；張國海

張國海老師系河南中醫學院第三附屬醫院主任中醫師，為全國第四批老中醫藥專家李發枝教授學術繼承人、第三批全國優秀中醫臨床人才研修項目研修學員。張師從醫近30年，勤求博采，靈活多變，不拘于一證一法。對強直性脊柱炎的治療多從濕熱痹阻論治。筆者有幸侍診于側，深感其對該病之病因病機、辨證治療認識獨特。現將其治療強直性脊柱炎經驗整理如下，以饗同道。

1 強直性脊柱炎病因病機

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，簡稱AS)是一種獨立性、進行性、全身性疾病，以侵犯中軸關節及四肢大關節為主，并常波及其他關節及內臟。強該病是一種原因不明的與遺傳標記物人類白細胞抗原（HLA-B27）密切相關的慢性疾病，多數患者HLA-B27血清檢測呈現陽性。本病多發生于青少年，男女比例為10∶1[1]，發病年齡通常在13～31歲，高峰為20～30歲，40歲以后及8歲以前發病者少見。本病發展隱匿，病程長。晚期脊柱強直、關節畸形等致殘率極高，且病情不可逆轉。其發病與遺傳、免疫和感染有關，但確切病因迄今尚未完全明了，目前仍然缺乏特異治療。

張國海老師認為，強直性脊柱炎據其臨床癥狀特點，應屬于中醫“痹證”范疇。中醫古典醫著中雖沒有強脊炎病名的明確記載，但有關“脊強”、“腰尻痛”、“骨痹”、“腎著”、“大僂”等臨床表現與強脊炎頗相類似。《素問·骨空論》曰：“督脈為病，脊強反折，腰痛不可以轉搖”；《素問·至真要大論》云：“太陽在泉，寒復內余，屈伸不利，骨脛足膝中痛”；《素問·六元正紀大論》曰：“凡此太陰司天之政……陽光不治，感于寒，則病人關節禁固，腰脽痛”；“凡此太陰司天之政，……陽氣郁，民反周密，關節禁固，腰尻痛”；《靈樞·本臟》曰：“腎高則苦背膂痛，不可以俯仰。腎下則腰尻痛，不可俛仰，為狐疝”。《素問·評熱病論》中曰：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，“不與風寒濕氣合，故不為痹”。《素問·痹論》曰：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”之論，反映了中醫對該病的早期認識。張國海認為，強直性脊柱炎雖現代醫學病因未明，然其病變部位多累及腰與骶髂關節，尋證求因，與仲景“濁邪居下”、“濕傷于下”、“寒令脈急”、“濕流關節”之病機相合，故其病因可推求為寒與濕（濁）。寒為陰邪，其性潛藏主痛；濕性粘滯，發病緩慢難愈。寒濕之邪，每易熱化，且病久亦存傷陽之虞。是故強直性脊柱炎多病程纏綿，病狀亦常見寒熱有偏、并見或虛實錯雜。其治即應謹察其寒熱虛實，知犯何逆，隨其證而治。

2 典型案例

張某，男，22歲，鄭州某大學學生。2014年2月14日初診。訴腰部疼痛2年余，曾經某省級醫院診為強直性脊柱炎，服柳氮磺胺嘧啶等治療。近2個月腰部酸楚疼痛加重，夜間尤甚，活動不利、行步受限（以其所住之學生宿舍位于六樓，上下不便而休學），腰部板滯，久坐明顯，稍活動可略有緩解，髖、膝關節冷痛，患者年內口腔潰瘍復發10余次，伴氣短乏力，納差，眠中多夢。大便日2次、黏膩不爽，小便赤。查雙側“4”字實驗，雙側髖關節外旋受限，直腿抬高實驗（+），腰椎前屈、后伸、側彎受限，實驗室檢查：HLA-B27（+），血沉（ESR）50mm/小時，C反應蛋白（CRP），12mg/L，ANAs(-)，ANCA(-)，I－gA6g/L，IgC18g/L，類風濕因子(RF)(-)，抗“O”正常。骨盆X線：雙側骶髂關節面呈鋸齒樣改變，部分韌帶鈣化，間隙模糊。舌紅苔黃，脈浮滑。證屬濕熱痹阻，治以清熱利濕，益氣止痛，方選甘草瀉心湯加減。處方：清半夏30g，黃芩10g，黃連3g，干姜10g，黨參15g，甘草30g，黃芪60g，防己30g，生白術15g，生薏苡仁30g，荊芥10g，防風10g，制川烏30g，黃柏15g，炒蒼術12g。7劑，諸藥共煎，武火煮沸后文火煎1小時或以上，二煎沸后煎煮時間同一煎。每日一劑，分兩次溫服。

2014年2月22日二診：患者服藥1周，腰部疼痛明顯緩解，舌紅，苔薄黃，脈浮滑。繼以前方7劑。水煎服，每日1劑，分2次服。

2014年3月18日三診：患者服完7劑后，繼以此方服用累計近一個月，腰、髖及膝關節幾無疼痛，納可，便調，寐安，舌邊尖紅，苔薄黃，脈沉細。囑守前方，加桂枝12g。每日一劑，煎法同前，分兩次服。患者后共服此方出入20劑后，喜告諸癥已失，返校恢復學業。

3 按語

甘草瀉心湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》，主治“狀如傷寒”之狐惑病。傷寒“或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛”，仲師經文中明示本方治療“體痛”。此體痛之癥可為身痛，亦多表現為關節痛。強脊炎臨床癥狀表現于太陽膀胱之經，傷于寒濕，巨陽受邪，經樞不利，則“腰脊強”；又濕邪極易化熱，濕熱毒邪相合，侵及脾胃，蝕人上下，則常見口腔潰瘍與便溏或泄瀉。縱觀強脊炎之臨床表現，凡表現癥狀、病機與甘草瀉心湯證病機相合者，張老師每以甘草瀉心湯加減治之。并認為每有合用防己黃芪湯之機會。蓋以防己黃芪湯所治之風水，“外證骨節疼痛，惡風”；并治風濕之“一身盡疼”。觀老師所出之方，取清半夏、干姜辛潤通氣；黃芩、黃連、二妙散（黃柏、炒蒼術）燥濕清熱；黨參、甘草、黃芪、防己、生白術、生薏苡仁健脾除濕；風藥荊芥、防風祛風以勝濕；重用制川烏30g以除濕散寒止痛。張國海老師謂方中重用清半夏、制川烏（多用至30g），取與諸藥同煎，但煎煮時間不得少于1小時，乃為李發枝教授使用經驗，臨證數年中，凡辨證無誤，并未見有不良反應[2]。諸藥共用，共奏清熱燥濕、散寒止痛之功，藥證合拍，故收良效。

[1]王昊，閆小萍，孔維萍，等.補腎強督方對強直性脊柱炎患者骨質疏松及骨量減少的影響[J].中國中西醫結合雜志，2011，31（4）:471-473.

[2]張國海.李發枝運用三草湯治療三叉神經痛經驗[J].遼寧中醫雜志，2014，41（8）：1590.

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.016

1672-2779（2014）-24-0033-02

蘇玲 本文校對：張國海

2014-10-29）

國家中醫藥管理局全國名老中醫傳承工作室基金資助項目[No：國中醫藥人教函〔2012〕149號]；國家中醫藥管理局第三批全國優秀中醫臨床人才研修項目

*通訊作者

△指導老師