中醫院校“客觀結構化臨床考試”改革在畢業考核中的應用價值探討※

姚凝

（甘肅中醫學院臨床醫學院，蘭州730000）

中醫院校“客觀結構化臨床考試”改革在畢業考核中的應用價值探討※

姚凝

（甘肅中醫學院臨床醫學院，蘭州730000）

中醫類院校現有傳統的畢業生考核模式已不適應培養“高層次、強能力”的臨床應用型人才的要求。畢業考核模式的改革將有助于促進教學模式的全方位跟進，轉變教育理念，有利于更好地培養出“中西醫并重”的合格中醫臨床類專業人才。本文對客觀結構化臨床技能考試（OSCE）在中醫類院校畢業生考核的實踐分析，認為OSCE考核模式在中醫院校畢業考核中的應用能達到充分全面檢驗學生臨床技能水平的目的，具有很強的客觀性及可信度，可以提供有效的信息和數據以不斷提高學校的臨床教學能力和水平。通過實踐和推廣，將有利于培養出符合臨床需求的高水平中醫類臨床專業人才。

客觀結構化臨床技能考試；畢業考核；教學改革

傳統醫學考試模式已不能適應新世紀衛生事業和醫學科學的發展，進行考試模式的改革勢在必行。隨著我國高等學校教育改革的不斷深入，教育思想和觀念進一步更新，課程體系、教學內容、教學方法和教學手段等的改革不斷推進，而考試制度的改革卻相對滯后，尚未引起足夠重視。考試是評價教學質量的重要手段，同時還對教育起著導向作用。傳統的考試模式存在重知識輕能力和考試形式單一等問題，大部分為一張試卷一次考試就決定一門課程的最終成績，這種考試制約著學生綜合素質和創新能力的培養，限制了學生的求知欲望，降低了學生學習的積極性和主動性，妨礙了學生的全面發展，使得一系列的教學改革措施達不到應有的目標，阻礙了教育改革的深入和教學質量的提高。在實施素質教育和創新教育過程中，教學質量的評價必須以培養學生自主學習能力和創新能力的實際效果為主要依據。因此，構建以學生能力考核評價為核心的“能力”型教學質量管理模式就迫在眉睫。

1975年，由英國Dundee大學的Dr.R.M.Harden提出的OSCE（Objective Structured Clinical Examination）即客觀結構化臨床技能考試，是一種國際上較為流行的對臨床醫學生、低年資臨床醫生進行臨床能力的一種考核方式[1]。通過采用多站式考核方式，采用標準化病人、模擬病人、計算機等手段，公正、客觀地評價應試者的臨床技能。作為一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，每一個醫學院、醫院、醫學機構或考試機構可以根據自己的教學大綱、考試大綱加入相應的考核內容與考核方法。它通過模擬臨床場景來測試醫學生的臨床能力，同時也是一種知識、技能和態度并重的臨床能力評估的方法，近年來開始在我國被推廣和應用[2-4]。對中醫類高等院校而言，臨床類專業考核方式的改革更有助于進一步提高臨床綜合能力，真正實現國家倡導的“中西醫并重”臨床應用型人才培養。在中醫類院校傳統臨床考核中，有較多變量參與其中，至少包括關鍵的三個變量即學生、患者及主考人員。而OSCE設計的考核僅存在兩個變量即患者與主考人員，這樣更有利于客觀化評判學生的臨床能力，比如臨床技巧、臨床態度、解決問題能力、事實性知識的掌握情況等[1]。由于考核的客觀性導致較容易實現其重復性，從而可以做到每年對不同年級學生臨床能力培養質量的變化趨勢做到精確統計分析，有助于不斷改進與提高臨床教學水平[5]。

從我國中醫藥類高等院校臨床類專業畢業考核現況分析發現，由于現有的教育和考核未能充分體現臨床需求及素質教育要求，考核往往沒有起到積極向上的杠桿作用，主要表現在：

1 學生偏科現象未能有效糾正

從在校學生理論考核的成績分布看，學生往往重視內科、外科，輕視婦產科、兒科等臨床課程。在實習階段部分學生不按時參與輪轉或不重視婦科、兒科專業，加之部分教學實習醫院管理相對松懈，學生考研和選擇專業方向更多傾向于內科、外科，最終導致偏科現象較為明顯。這種偏科現象在最終的畢業考核時也未能給予足夠的重視與糾正，沒能讓學生們在進行最后進行全面復習時有機會進一步掌握各個學科的專業知識，失去了在校期間臨床專業知識全面提高沖刺的最后機會。

2 學生主動學習和自主學習的能力未能明顯提高

臨床輔助檢查項目與分析在臨床疾病診治中占據重要位置。由于大多數臨床教學醫院對臨床實習學生輪轉科室一般不安排放射科、心電圖室等醫技科室，但這一部分的知識掌握在校期間僅僅有過初步接觸，而真正在醫院的鞏固階段明顯薄弱，很難達到未來臨床工作的需要及學校培養的要求。現有考核方式對于醫技內容往往重視不夠，沒有起到杠桿作用。

3 病歷資料書寫未能達到規范性與嚴謹性

要求實習生書寫完整病歷是對醫學學生的基本要求。書寫病歷的過程也是建立診斷思維的過程。雖然教科書對格式均有明確規定，但真正在臨床教學醫院實習時往往對學生書寫的病歷把關不嚴，而現有考核機制不能充分發現和暴露這種欠缺，導致在學生畢業離校前失去了最后把關式的強化學習機會。

4 人文關懷精神的欠缺未能足夠重視

醫學實踐中的體格檢查、各種操作均是與患者接觸交流的過程，要求體現人文關懷精神。但現有教育及考核方式不能很好地突出其重要性，導致學生的人文關懷意識欠缺，態度不和藹、語言組織不到位。

5 各教學醫院的臨床實踐考核標準不統一

隨著學生數量日益增多，教學資源相對緊張的現況下，越來越多的中醫藥類院校的臨床實習教學分散到各個非直屬的臨床教學醫院。由于各個教學醫院的水平參差不齊，教學人員的教學理念不相一致，各教學醫院的疾病譜及優勢專業各有特色，導致各教學醫院在學生臨床實習考核中標準不統一，重點不一致，全面提升學生臨床綜合素質和能力的目的難以達到。

通過OSCE實踐，在客觀上對臨床實踐能力教學起到了一定改善與提高，經過多年實踐，我們總結這種提高主要表現在以下方面：

5.1 教學理念得到了不斷更新通過畢業考核改革，教師的思想觀念得到很大轉變。通過考核學生，可以及時發現學生的不足，從而有目的地督促教師在授課以及對學生進行技能培訓時更加具有針對性，操作更加具備規范性。

5.2 全面客觀地掌握了學生臨床實踐效果學生在實習階段分散在各個臨床教學醫院，雖然按照規定學生在各個科室實習時均要求有出科考核，但由于患者的維權意識不斷增強，醫院因懼怕引起醫患糾紛而不允許實習生進行很多操作已經成為事實。另外在實習期間學生有的忙于考研僅僅注重理論而放棄實踐，還有的參加各種招聘活動，因此，出科考核容易流于形式，無法評價學生真正的實習質量。通過由學校自行組織的以OSCE為中心的畢業考核，將非常有助于了解學生臨床實踐效果，對教學醫院的下一步教學計劃及改革也提供了客觀依據。

5.3 與執業醫師考試接軌，為今后順利通過考核奠定基礎執業醫師考核關系到醫學生今后的從醫生涯是否順利開始。針對臨床類醫學專業特點，在理論和實踐考核部分，OSCE為中心的畢業考核方式盡可能和執業醫師考試方式接軌，使學生盡早適應考核形式，為畢業后順利通過執業醫師考核奠定了一定基礎。

5.4 提高了學生自主學習能力和醫患溝通能力目前的醫療環境限制了醫學生操作水平的提高，但恰好由于這種不良條件更能鍛煉學生如何加強自主學習，如何進行和患者溝通交流以爭取得到充分的醫患配合而提高臨床能力。OSCE為中心的畢業考核正是對學生自主學習和臨床能力的全面檢閱。OSCE考核內容對參加考核者而言，要求其知識及技能要更加全面、實用及規范，各教學醫院的優勢專業各不相同，在充分吸收所在醫院的優勢學科知識的基礎上，通過OSCE考核模式可以有效督促學生在平時加強自主學習與提高，進一步完善知識結構，提升臨床綜合能力。

盡管OSCE考核模式在中醫院校臨床類醫學生的畢業考核中發揮了很強的促進作用，提高了學生的學習質量和全方位能力，但是OSCE模式的實施依然面臨著很多挑戰。

首先要全面、科學、合理地設計出符合專業特色及社會需求的OSCE考核模式及考核內容。盡管現有多數高校的OSCE考核大多采用醫師資格考試為主要模式進行各自改進而成，但是畢業考試與醫師資格考試在目的上完全不同。畢業考核更加注重全面能力及整體素質的檢閱、提升，并且關鍵在于通過考核發現問題，從而在畢業前針對問題能夠得到很好的解決。所以這就要求從事OSCE考核模式的研究人員開發出最適合的考核模式與考核內容，使OSCE考核模式發揮最大的作用。

其次要真正推行OSCE模式，需要教師不斷的提升自身能力。“學高為師”真正得到體現。現代醫學的發展非常迅速，各種新理論、新方法、新成果都在不斷的涌現，尤其是轉化醫學的出現更是導致醫學的發展日新月異。中醫藥院校臨床類專業的學生不但要扎實掌握書本知識，也要了解和涉獵相關醫學進展與突破，所以這就要求教師不斷更新知識，提升自身能力，與時俱進，在教學中不斷穿插最新的醫學前沿知識，培養學生具備自我學習與領會國際前沿醫學知識的能力。

第三要推進學校臨床技能實訓中心硬件建設。引入國內外先進的各類醫學訓練模型，例如目前世界上最先進的智能化生理驅動型綜合模擬人等教學設備，營造真實的現代化臨床情景，使醫學教學內容更好地滿足臨床綜合診療能力及教學訓練需求，成為臨床模擬教學與臨床實踐的良好基地。

第四是加強后期臨床教學基地的建設。非直屬附屬醫院作為高等中醫藥院校的教學培養基地，是向國家輸送合格中醫藥醫學人才的溫床，肩負著重要的教學任務，教學質量的好壞直接關系著醫院的聲譽與發展。為了使帶教老師牢固樹立OSCE模式為中心的對學生全面素質與能力培養的意識，則需要學校做好每次OSCE考核總結及分析，對發現的問題及時向教學醫院進行反饋，不斷提高臨床帶教水平，在加強醫院內涵建設的同時進一步提高對實習學生的專業技能教育，加強學校、醫院之間的溝通和教學質量監控，為實現應用型人才的培養目標而奮斗。

OSCE考核模式在中醫藥院校畢業考核中的應用能達到充分全面檢驗學生臨床技能水平的目的，具有很強的客觀性及可信度，可以提供有效的信息和數據以不斷提高學校的臨床教學能力和水平。

[1]Harden RM，Stevenson M，Downie WW，Wilson GM.Assessment of clinical competence using objective structured examination.Br Med J 1975;1:447-451.

[2]羅海波，胡婧，王安莉.淺析如何提高OSCE質量[J].中國中醫藥現代遠程教育，2007;5(8):58-59.

[3]趙永亮，顏偉，孫梯業，等.學生標準化病人用于OSCE考試實踐研究[J].西南國防醫藥，2007;17(5):641-643.

[4]王慶華，郝玉玲，魏冠英，等.客觀結構化臨床考試在護理本科生畢業考核中的應用[J].解放軍護理雜志，2010;27(21):1667-1669.

[5]崔舜，吳漢妮，王文華，等.OSCE在七年制內科臨床教學和技能考核中的應用[J].中國高等醫學教育，2005;1:73-75.

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.081

1672-2779（2014）-24-0140-03

張文娟 本文校對：王昕

2014-09-22）

甘肅中醫學院教學改革研究項目[No：甘中教研2009-ZB14]