三踝骨折的手術治療體會

張鋒 桑惠伊 劉巍

太和中醫院，安徽 阜陽 236600

三踝骨折的手術治療體會

張鋒 桑惠伊 劉巍

太和中醫院，安徽 阜陽 236600

目的探討三踝骨折的手術治療方法。方法自2008年1月～2011年10月，手術治療三踝骨折46例，手術一般采用后-外、下脛腓關節-內踝的固定順序。結果本組44例獲得隨訪，時間9～18個月，獲得隨訪患者骨折全部愈合，骨折愈合時間10～18周，且無感染、內固定無松動斷裂。根據臨床檢查及主訴，參照Leeds的判斷標準評定，優36例（79.55%），良8例（11.36%），差2例（4.55%），優良率為90.23%。結論三踝骨折的手術治療方式按后-外、下脛腓關節-內踝的固定順序，并進行三角韌帶的修復，可提高踝關節的穩定性，有效防止創傷性關節炎的發生。

三踝骨折；手術治療

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組46例，男29例，女17例，年齡18～68歲。術前攝正、側位X線片，必要時行踝關節CT+三維重建檢查。

1.2 治療方法

對三踝骨折的手術治療，需要使用弧形雙切口方式，延內外側進行直線切割，將切口處所暴露出的后踝骨折處用克氏針進行固定整復，在眼睛可以直視的情況下確認割開的傷口處骨頭已經復位，然后使用空心拉力螺釘進行固定，空心拉力螺釘要選用直徑4 mm的。在手術過程中，要仔細檢查內側踝穴中可有軟組織滲入進去，如果發現三角韌帶等軟組織滲入或者斷裂，應立即進行修復縫合，對三角韌帶的縫合須采用克氏針或者空心4 mm的螺釘，切記在進行固定的過程中一定要使用2枚同一類型的克氏針或者空心螺釘進行交叉固定。而后，檢查患者的外踝骨折線和斷面的類型，根據不同的斷面類型，采用不同的治療方式，將其復位后使用螺絲釘和鋼板進行結合固定。在手術中用C臂X線機進行全程透視，并且驗證患者的下脛腓聯合是否穩定，驗證的方法是使用探鉤由內向外拉扯腓骨，如果驗證的結果是下脛腓聯合不夠穩定，可以使用3.5 mm的皮質螺釘1～2枚進行固定，固定的方式根據實際情況可采用貫穿骨皮質或者經過鋼板等兩種方式進行固定。在術后，對患者的踝關節功能部位用石膏進行大約4周的固定，8～12周拍片復查，視骨折愈合情況，如恢復情況較好，則可以取出患者下脛腓聯合的螺釘，然后進行踝關節負重鍛煉。

2 結果

本組病例患者都在術后10周左右取出了下脛腓聯合的螺釘，并進行了負重行走訓練。隨機調查的44例患者在術后均恢復了正常的行走能力，骨折全部愈合，其中35位患者能夠負重行走。按照美國足踝外科學會（AO-FAS）所制定的踝后足功能評分標準[76～100 （87±3.6）分]。本組病例中最大的失分點是疼痛程度，經過調查發現，有12位患者在行走了大約3～5公里以后會感到踝骨疼痛。

3 體會

3.1 切口的選擇

對后踝骨折的處理，直接決定手術切口。后踝骨折可通過X線片及踝關節的CT+三維重建，明確后踝骨折的類型和程度，為手術切口的選擇和固定方式提供可靠的依據。后踝骨折累及脛骨下關節面1/4以上且向后上方移位＞l mm者有明確指征，應切開復位，以確保脛距關節穩定。清楚顯露后踝骨塊并使其解剖復位是手術的關鍵。經典文獻所論述的后踝骨折手術入路主要有四種：后內側、后外側、以及跟腱內側或跟腱外側[1]。

3.2 骨折的處理

對三踝骨折的固定方式一直存在爭議。有的主張由外踝向后踝進行固定，最后進行踝穴的固定順序，也有的主張先從后踝開始，進而從外踝到踝穴進行固定的順序。許多醫生都采用前者的固定方式，因為他們認為外踝是穩定踝穴的基礎，對踝穴的穩定起到關鍵性作用，先對外踝進行固定恢復，外踝復位后，后踝和內踝也就自然而然隨之復位了，這種方式才是正常的解剖結構順序。在本次案例中，考慮到三踝骨折處經常發生合并關節脫位的現象，后踝作為阻擋距骨后移的障礙物，其骨折大多由距骨的撞擊和下脛腓后韌帶撕脫導致，所以我們采用先從后踝開始，進而從外踝到踝穴進行固定的順序。首先對后踝進行復位，后踝的復位可以有效減少下脛腓后韌帶的張力，而且對后踝進行優先復位還可以造成踝關節向后脫位的恢復，從而為外踝的復位提供了有利條件；在對外踝進行復位時，要充分考慮到距骨向外移位和腓骨的長度，仔細檢查外翻角的恢復情況，確認脛骨腓切跡的位置。在對腓骨的復位中須采用間接的復位固定方式，由于這些骨折的斷面大多呈螺旋形或斜形，所以在固定的過程中，應利用拉力螺絲的垂直固定，同時結合解剖鋼板的固定技術，在此過程中應嚴格注意腓骨遠端的螺釘不能穿入骨間隙或者脛骨，更不能造成關節軟骨面的損傷。

3.3 三角韌帶及下脛腓聯合的處理

對三角韌帶的損傷修復是否具有意義，在醫學界也備受爭論。從本次案例的分析來看，對三角韌帶的功能進行恢復是十分必要的，因為三角韌帶不僅可以有效阻止距骨的傾斜，還能夠防止距骨的移位，若要徹底恢復治愈患者的骨折，就必須進行三角韌帶縫合，如此才能使其張力恢復正常，為患者的術后恢復帶來便利。

總之，三踝骨折是一種復雜的關節內骨折，常伴有關節脫位，易導致閉合復位失敗，在無絕對禁忌證的情況下，應盡早手術[2]。在強調外踝解剖復位的同時，也應重視內踝、后踝的解剖復位和韌帶修復，只有這樣才能為距骨提供一個解剖復位和穩定的踝穴，減少后期創傷性關節炎的發生。

[1]宋柏杉，趙正旭，唐堅強，等. 螺旋CT三維重建在復雜骨關節損傷的診斷價值[J]. 中國矯形外科雜志，2002，10(12)：1183-1184．

[2]占鯉生，林海濱，吳獻偉. 踝部骨折的手術療效[J]. 臨床骨科雜志，2005，8(2)：133-134．

R687

B

1674-9308（2014）03-0018-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.03.011