兒科醫(yī)院“看病難、看病貴”的原因與對(duì)策

項(xiàng)志英 余小鋒

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310003

兒科醫(yī)院“看病難、看病貴”的原因與對(duì)策

項(xiàng)志英 余小鋒

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310003

“看病難、看病貴”這一問(wèn)題的根源是多方面的，其中有政府決策、醫(yī)院管理、經(jīng)營(yíng)方式等體制上的根源，也有管理人員的認(rèn)識(shí)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療作風(fēng)、服務(wù)態(tài)度等思想上的根源。本文分析了“看病難、看病貴”的原因，并就如何解決“看病難、看病貴”提出了一些相應(yīng)的對(duì)策，對(duì)解決“看病難、看病貴”這一社會(huì)問(wèn)題有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

兒科；“看病難、看病貴”；原因；對(duì)策

近年來(lái)，社會(huì)各界對(duì)于醫(yī)療體制改革和解決老百姓看病的問(wèn)題爭(zhēng)議較大。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院曾在2007年的“中國(guó)社會(huì)形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)”報(bào)告指出[1]，在調(diào)查的民眾所關(guān)心的17個(gè)社會(huì)問(wèn)題當(dāng)中，“看病難、看病貴”排在第一位，而且這種排序不因地區(qū)、城鄉(xiāng)、群體的不同而存在差異。隨著政府提出的“人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策”的推進(jìn)，我省省市“一卡通”聯(lián)網(wǎng)工作的基本完成，大大地方便了患者就診看病。到我院來(lái)就診的全省各地的患者也越來(lái)越多。而我院作為浙江省最大的綜合性兒童醫(yī)院，承擔(dān)著全省兒童的醫(yī)療、教學(xué)、兒童保健和科研任務(wù)。2013年門診量245.32萬(wàn)人次，平均日門診量6 721人次，日最高門診量7 784人次，年住院人數(shù)4.44萬(wàn)人次。現(xiàn)階段比較集中反映和存在的問(wèn)題是患者家長(zhǎng)覺(jué)得“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

1 “看病難、看病貴”的原因

1.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源總體不足、資源分布不均衡和醫(yī)療服務(wù)體系不健全

醫(yī)療衛(wèi)生資源總體不足、資源分布不均衡和醫(yī)療服務(wù)體系不健全這是三個(gè)相互關(guān)聯(lián)的問(wèn)題，我國(guó)醫(yī)療資源的分布是與經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)的，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療資源相對(duì)豐富點(diǎn)，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，醫(yī)療資源要匱乏的多。即使在同一地區(qū)，比如杭州市，由于服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)管理體制不一樣也導(dǎo)致不同醫(yī)院的患者就診難易程度不一樣[2]，在醫(yī)療衛(wèi)生資源充足和醫(yī)療服務(wù)健全的醫(yī)院，不僅看病難，掛專家號(hào)更難，就醫(yī)等待時(shí)間也長(zhǎng)。從心理學(xué)角度看，每個(gè)患者都希望看最好的醫(yī)生、用最好的醫(yī)療手段來(lái)醫(yī)治自身的疾病，而好醫(yī)生好設(shè)備等有形無(wú)形的優(yōu)質(zhì)資源總是集中在少數(shù)醫(yī)院，如果無(wú)論常見(jiàn)病、疑難病、多發(fā)病、罕見(jiàn)病都要用優(yōu)質(zhì)資源去解決，無(wú)形造成醫(yī)療資源緊張。

另外，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有真正起到作用[3]，不能滿足兒童的基本醫(yī)療服務(wù)需求。小孩不管是發(fā)燒、感冒、咳嗽、腹瀉等都去優(yōu)質(zhì)資源醫(yī)院看，耗費(fèi)大量的醫(yī)院資源，以至于優(yōu)質(zhì)資源醫(yī)院人滿為患，而社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)院卻門可羅雀。當(dāng)前在城鄉(xiāng)差別越來(lái)越大，城鄉(xiāng)一體化和建設(shè)大都市的趨勢(shì)下，全國(guó)的醫(yī)療資源90%在城市，而只有少于10%的醫(yī)療資源在農(nóng)村[3]。而優(yōu)質(zhì)資源醫(yī)院門診“號(hào)販子”壟斷醫(yī)院專家號(hào)牟取暴利，擾亂市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序，危害醫(yī)院醫(yī)療秩序，成為群眾看病難、看病貴的推手。雖然根本原因在于醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)失衡，特別是優(yōu)質(zhì)資源供不應(yīng)求。但同時(shí)，患者對(duì)預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)了解不夠、就高不就低的就醫(yī)習(xí)慣、整治力度不足等也是不可忽視的原因[2]。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展緩慢，醫(yī)保享受的比例偏低

改革開(kāi)放以來(lái)，衛(wèi)生體制與高速的經(jīng)濟(jì)發(fā)展并不匹配，進(jìn)行醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)改革勢(shì)在必行，其最終目標(biāo)是為每位居民提供基本的醫(yī)療保障[4]，消除“看病難，看病貴”的衛(wèi)生不平等現(xiàn)象，使不同人群中的健康和衛(wèi)生服務(wù)無(wú)差別。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2005年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的城鎮(zhèn)職工數(shù)為1.3億，再加上5 000萬(wàn)享受公費(fèi)醫(yī)療的公務(wù)員和事業(yè)單位職工，只有不到兩億的城鎮(zhèn)居民有醫(yī)療保障。在農(nóng)村地區(qū)，參加新型合作醫(yī)療的人口達(dá)到1.7億，不到8億農(nóng)民的四分之一。由于沒(méi)有參加農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點(diǎn)，農(nóng)村絕大多數(shù)農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用要自己承擔(dān)。2010年在全國(guó)全面開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，由于很多醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目不進(jìn)醫(yī)保，并且醫(yī)保享受的比例過(guò)低，如有些醫(yī)保患者在門診就診享受的醫(yī)保比例只有15%，“看病貴”的問(wèn)題并沒(méi)有緩解。

1.3 藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格過(guò)高，存在過(guò)度檢查過(guò)度治療現(xiàn)象

近年來(lái)，各級(jí)政府雖不斷加大對(duì)醫(yī)療、藥品領(lǐng)域的監(jiān)督管理，并取得了一定成效。但藥價(jià)和醫(yī)療耗材虛高尚未從根本上解決。盡管藥品和醫(yī)療耗材的采購(gòu)?fù)ㄟ^(guò)招投標(biāo)，使原來(lái)的價(jià)格有所下降，但也有很多新藥貴藥、新型醫(yī)療耗材（特別是進(jìn)口醫(yī)療耗材）進(jìn)入基本醫(yī)療目錄。

雖然國(guó)家已經(jīng)實(shí)行了多次藥品降價(jià)，所涉品種多達(dá)萬(wàn)余種，但是老百姓都沒(méi)有感受到實(shí)際的效果，這與藥品生產(chǎn)企業(yè)大量生產(chǎn)替代藥品分不開(kāi)。國(guó)家降這種藥品的價(jià)格，一些藥品生產(chǎn)企業(yè)就馬上停產(chǎn)這種藥，再生產(chǎn)新藥，結(jié)果還是高價(jià)藥。所以，藥品價(jià)格的虛高也導(dǎo)致了患者的看病貴。

現(xiàn)有的一些醫(yī)療政策，醫(yī)患關(guān)系的不和諧，也讓醫(yī)生從保護(hù)自己出發(fā)，一些比較常見(jiàn)的小病，醫(yī)生卻要患者做各種檢查，如心電圖、胸片、CT、核磁共振等；以及各種各樣的檢驗(yàn)，如肝腎功能、血?dú)夥治觥⒛[瘤指標(biāo)等。似乎檢查化驗(yàn)治療越完善，醫(yī)生的責(zé)任就越輕。

“舉證倒置”間接導(dǎo)致“看病貴”。許多人認(rèn)為，“舉證倒置”引起的濫檢查是間接導(dǎo)致“看病貴”不可忽視的因素。為規(guī)避訴訟風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員必將增加各種防衛(wèi)措施，強(qiáng)化檢查治療手段，進(jìn)行包圍式檢查，保護(hù)性醫(yī)療一定程度上也加重了患者的負(fù)擔(dān)，間接導(dǎo)致“看病貴”問(wèn)題加劇。

2 解決“看病難、看病貴”的建議及措施

2.1 建立健康服務(wù)體系，整合醫(yī)療資源，合理配置衛(wèi)生資源

對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行重新整合，規(guī)范衛(wèi)生資源的合理分布，按科學(xué)的配置醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，從而滿足醫(yī)療服務(wù)的需求，克服有限衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，做到“小病”在小醫(yī)院治療，“大病”在大醫(yī)院治療的合理就診秩序。醫(yī)院也加強(qiáng)了對(duì)“號(hào)販子”的打擊。為方便患者就診，我院目前已開(kāi)展實(shí)名制掛號(hào)、電話預(yù)約掛號(hào)、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、服務(wù)臺(tái)預(yù)約掛號(hào)和醫(yī)生診間預(yù)約掛號(hào)等一系列真正方便患者就診的措施，以緩解“看病難、看病貴”的現(xiàn)象。

2.2 改革藥品價(jià)格和醫(yī)用耗材價(jià)格的形成機(jī)制

適當(dāng)減少藥品流通環(huán)節(jié)，建立科學(xué)、合理的藥品定價(jià)體系，降低藥品費(fèi)用，最好由生產(chǎn)廠家直接提供給醫(yī)院。對(duì)高檔藥品和高值耗材應(yīng)嚴(yán)格把握準(zhǔn)入制度，適當(dāng)減少自付比例，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量用價(jià)廉物美的藥品和醫(yī)用耗材，減輕老百姓看病的負(fù)擔(dān)。2014年4月我院將執(zhí)行省衛(wèi)生廳的政策，實(shí)行藥品零差價(jià)服務(wù)，我們期待這一政策帶來(lái)的實(shí)際效果。

2.3 強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量

加大對(duì)醫(yī)生的監(jiān)管力度，杜絕亂開(kāi)藥、亂檢查、亂化驗(yàn)的現(xiàn)象。把政府提出的醫(yī)療費(fèi)用“零”增長(zhǎng)指標(biāo)，真正落到實(shí)處。從內(nèi)部著手，加大改革和管理力度，合理利用衛(wèi)生資源，降低消耗，減少醫(yī)保基金的支出和違規(guī)使用醫(yī)保基金所造成的對(duì)醫(yī)院的扣款。管理上還提倡使用“單病種付費(fèi)”和“臨床路徑”等管理辦法，加快床位周轉(zhuǎn)率，降低平均住院日，控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用。總之，在管理上必須督促醫(yī)務(wù)人員做到合理檢查、合理治療、合理用藥。同時(shí)，還提倡醫(yī)院開(kāi)展新的醫(yī)療技術(shù)，提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。

2.4 應(yīng)建立規(guī)范化的管理機(jī)制，加強(qiáng)管理稽核工作

利用醫(yī)院His信息系統(tǒng)，定期不定期對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)情況進(jìn)行檢查。加強(qiáng)日常跟蹤監(jiān)控，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)并與各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)溝通，限期整改，并檢查督促整改效果。對(duì)違規(guī)不改正不配合者，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)予以懲罰扣款處理，督促其最終改正。

總之，醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)自身的管理來(lái)緩解患者“看病難、看病貴”這一矛盾，對(duì)促進(jìn)形成和諧的醫(yī)患關(guān)系，保障人民群眾的健康，有著積極的意義。

[1]正軍. “看病難、看病貴”舉國(guó)關(guān)注[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南（特刊），2007（8）：9.

[2]余小鋒，黃昕. “兒科醫(yī)院門診“看病難”現(xiàn)狀及其應(yīng)對(duì)策略”[J]. 醫(yī)藥前沿，2013（5）: 28.

[3]金其林，朱茜，楊國(guó)弘，等. “社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革中醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀與分析”[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（1）: 13.

[4]徐清云. “醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革：現(xiàn)代醫(yī)院的機(jī)遇與挑戰(zhàn)”[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28(8): 40.

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1674-9308（2014）03-0120-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.03.076