胃腔充盈下超聲聯合諧波超聲造影對胃間質瘤的診斷價值

梁蕾，劉焱，孫婷，劉媛媛，郭君

航天中心醫院 超聲科，北京100049

胃腸道間質瘤是消化道最常見的間葉組織源性腫瘤，主要發生在胃和小腸，其中胃間質瘤占50%～60%。由于臨床癥狀無特異性，常規內鏡下表現不典型，尤其向腔外生長的間質瘤易漏診誤診[1]。本研究應用口服胃窗造影劑充盈胃腔，并聯合諧波超聲造影技術（CEUS）對胃間質瘤進行觀察，探討胃腔充盈下超聲及諧波超聲造影對其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年10月～2013年10月在我院門診或住院胃間質瘤患者共30例，其中男性21例，女性9例，年齡29～69歲，平均（55.64±10.50）歲。主要臨床表現為慢性上腹痛12例，反酸、嘔吐6例，貧血4例，腹部包塊3例，無癥狀體檢5例。患者均接受胃超聲及胃鏡檢查，15例經術后病理證實，其余通過胃鏡活檢確診。

1.2 儀器與方法

超聲造影儀器采用iU22超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭，脈沖反向諧波造影技術（PIH）。機械指數（MI）設置為0.06～0.10，儀器其他設置（包括聚焦位置、增益、掃描深度、TCG、動態范圍等）保持不變。選用心璋牌胃窗聲學造影劑，溫開水500 mL沖調成均勻糊狀待用，必要時選用純凈水充盈胃腔。諧波超聲造影劑為SonoVue，每次經肘部淺靜脈以團注方式注射1.5～2.4 mL微泡混懸液[2]。

患者檢查前常規禁食水8～12 h，先空腹進行超聲檢查，確定胃病變區的大致范圍，而后坐位飲入胃窗聲學造影劑，邊服邊動態觀察食道下段、賁門以及造影劑通過情況,喝完后以不同體位觀察胃底、胃體、胃角、胃竇、幽門及十二指腸球部，觀察病變大小、部位、形態、內部回聲、腫物與胃壁的關系、表面有無凹陷，周圍有無腫大淋巴結等征象，對二維超聲難以定性的病變行諧波超聲造影，切換入PIH顯像方式，注射造影劑同時啟動超聲儀內置計時器，實時不間斷地觀察病灶的動態灌注過程及回聲強度變化[2-3]。動態造影數據采集保存于設備硬盤。造影完成后，回放分析圖像,觀察造影增強的時間和造影劑填充的特征。

1.3 統計學分析

應用SPSS 13.0統計軟件處理所獲得的資料，樣本資料以±s表示。計量資料比較采用t檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 胃間質瘤二維超聲表現

本組30例胃間質瘤，其中低危組19例，高危組11例。腫物直徑1.7～11.2 cm，平均（7.7±2.4）cm。位于胃體部13例，賁門胃底部11例，胃竇部6例。腔內型9例，腔外型14例，壁間型7例。口服胃窗造影劑后，聲像圖表現為突向胃腔內、胃腔外或位于胃壁間的低回聲腫物，腫物起源于胃壁肌層，呈近似圓形或橢圓形，內部回聲均勻。高危組中5例呈淺分葉狀，4例內部回聲不均勻，可見強回聲斑。

2.2 胃間質瘤諧波超聲造影表現

對本組病例口服胃窗造影劑后行諧波超聲造影檢查，其中腔內型及壁間型胃間質瘤，諧波超聲造影可見病灶周邊呈環狀增強，其表面的黏膜層及漿膜層與周圍胃壁同步增強，清晰顯示腫物位于胃壁內；腔外型胃間質瘤表現為病灶與胃壁同步整體增強，增強程度與周圍胃壁相似；腔外型胃間質瘤超聲造影動脈早期可見由胃壁發出伸入病灶內部的荷瘤血管，提示病灶來源于胃壁。10例病灶內部超聲造影后可見始終未增強區域，提示為液化壞死區。19例低危組胃間質瘤在諧波超聲造影下多表現為腫瘤體積較小（直徑<5 cm），形態較規則，多呈圓形或類圓形，內部液化、壞死少見，呈整體較均勻增強；19例高危組胃間質瘤在諧波超聲造影下多表現為體積較大(直徑>5 cm)，形態不規則，多呈分葉狀，瘤體內部回聲不均勻，液化、壞死較多見，呈整體不均勻增強，壞死液化區不增強。其超聲造影表現，見圖1～3。

圖1 壁間型胃間質瘤CEUS清晰顯示腫物起自于胃壁間（52 s）

圖2 腔外型胃間質瘤CEUS顯示腫瘤呈囊實性，內部強化不均勻（70 s）

圖3 腔內型胃間質瘤，與周圍正常胃壁同步均勻強化（21 s）

2.3 胃間質瘤超聲檢查與胃鏡檢查對照

腔內型間質瘤9例中，二維超聲檢出5例，聯合諧波超聲造影檢出8例，漏診1例直徑2.0 cm位于胃底的病灶。壁間型間質瘤7例中，二維超聲檢出4例，聯合諧波造影檢出7例，而胃鏡僅檢出5例。腔外型間質瘤14例中，二維超聲即可發現11例，聯合諧波超聲造影檢出14例，檢出率達100%，而胃鏡僅對7例＞5cm的病灶提示粘膜表面隆起。由此可見對于壁間型及腔外型間質瘤，二維超聲聯合諧波超聲造影較胃鏡具有顯著診斷優勢，見表1。

表1胃間質瘤超聲檢查與胃鏡檢查對照表

3 討論

胃間質瘤是一種非定向分化腫瘤，多見于中老年人，好發于胃體和胃底，目前依靠病理切片、免疫組化確診，其惡性潛能難以預測，沒有明確的良惡性界限[1,4]。目前通用的診斷標準如下，肯定的惡性指標有：① 發現轉移病灶（組織學證實）；② 浸潤至鄰近器官。潛在惡性指標有：①腫瘤大于5.5 cm；② 核分裂相大于5個(×50 HPF)；③ 腫瘤壞死；④ 核異型性明顯；⑤ 細胞豐富；⑥ 上皮樣細胞呈巢或腺泡狀。良性胃間質瘤無任何惡性指標；交界性胃間質瘤僅有1項潛在惡性指標；惡性胃間質瘤有1項肯定惡性指標或2項潛在惡性指標[4-5]。

胃間質瘤診斷主要依靠常規胃鏡、X線鋇餐及CT等，但胃鏡、X 線鋇餐檢查僅可發現粘膜下或胃腔內腫物，對顯示腫物內部結構及腔外型病灶有很大局限性；CT 掃描速度快、分辨率高，能顯示有無遠處轉移，但價格較貴且有輻射，對瘤徑＜2 cm 的腫瘤診斷率不高[6-7]。口服胃窗造影劑的廣泛應用使超聲對胃部疾病的診斷顯示了獨特優勢，造影劑充盈胃腔時，可以清晰地顯示胃壁五層結構，對腔內型、腔外型及壁間型胃間質瘤均能準確地顯示病灶大小、位置、內部結構及與周圍組織的關系。日趨成熟的諧波超聲造影成像技術，能夠清晰顯示病變部位的微血管灌注情況及血流灌注順序，提高了超聲對胃間質瘤的定位和定性能力。

由于胃間質瘤具有不穩定的生物學特性，常常具有潛在惡性可能，因此需要早期診斷和治療[8-9]。超聲檢查在早期診斷和治療方面為臨床提供了簡便、可靠的手段。本組病例中4例患者常規體檢時，經超聲檢查首先發現胃內腫物；7例患者經胃鏡發現粘膜下腫物，不能確定病灶范圍及與周圍組織結構關系而進一步行超聲檢查。典型胃間質瘤胃腔充盈后二維超聲容易診斷，良性胃間質瘤超聲表現為腫瘤呈圓形或橢圓形，形態較規則，邊界清晰，內部呈均勻低回聲，未見出血、壞死等囊性變，腫瘤直徑一般＜5 cm。惡性胃間質瘤直徑較大，形態不規則呈分葉狀，內部回聲不均勻，可見液化壞死區或鈣化灶，可伴有遠處轉移。有報道腫塊直徑＞5 cm、不規則或分葉狀、內部回聲不均勻是診斷惡性胃間質瘤的主要征像[10]。對于難以確定與胃壁關系的腫物，行諧波超聲造影可清晰顯示腫物位于胃壁內，顯示由胃壁發出的荷瘤血管，對二維超聲不能確定來源于胃壁還是外壓性的病變能夠進行良好分辨。諧波超聲造影能夠清晰顯示腫物中心部壞死區域為無增強區，有助于腫瘤潛在惡性的提示[11-12]。

胃窗聲學造影劑充盈胃腔檢查法方便，無痛無創，重復性強，可作為胃間質瘤的首選普查方法及隨診復查方法。加之諧波超聲造影的應用，通過對腫瘤內部微血管灌注情況及增強順序的觀察，能夠進一步提示病變的良惡性，顯著提高胃間質瘤的診斷率。

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