手術分級管理信息化支撐平臺的設計與實現

毛中亮，張璇，賀濤，邱明輝

中國人民解放軍總醫院 計算機管理與應用科，北京 100853

0 前言

在醫療領域，臨床手術屬于高風險性、高技術性和由多人協作實施的一類臨床治療手段，與參與手術人員的業務技術素質、醫療衛生單位的綜合治療水平和管理水平等密切相關。因此，醫療衛生機構對手術權限的監管至關重要，這也是保證患者安全和醫療質量的重要措施之一。隨著社會的發展，生活水平與質量的提高，人們對醫療服務水平的要求也越來越高，醫患矛盾也越來越突出。鑒于此，如何解決管理好主刀醫生的手術權限、避免大醫生開小刀造成的資源浪費和小醫生開大刀導致的手術醫療差錯事故等問題，是醫院管理部門的一個必須解決的難題[1]。

20世紀80年代以來，我國醫療領域現代化科技發展迅速，已實現由量到質的轉變。手術治療手段已居于世界先進行列。與醫療領域現代化技術的迅速發展相比，我國的醫療信息化水平明顯滯后。2006年，中國醫生協會受衛生部醫政司委托，開展了我國外科醫生執業范圍的課題研究，對國內手術分級管理及不同級別醫院外科醫生手術范圍的現狀進行了綜合對比分析。2009年，衛生部醫政司“醫療質量萬里行”提出醫療衛生機構應“建立手術分級管理制度，實施手術權限動態管理”的目標規劃。衛生部于2009年3月出臺了《醫療技術臨床應用管理辦法》[2]，明確要求醫療機構應當建立手術分級管理制度。我院根據衛生部的相關規定，為實現建立一流的現代化研究型醫院的目標，借助信息化技術手段對手術權限進行科學管理達到規范手術醫師醫療行為，提高手術醫療質量的目的，同時減輕工作人員的勞動強度，提高工作效率，提出憑借經驗進行終末質量監督向全過程管理的轉變。

1 國內手術分級權限管理現狀

國內手術分級權限管理的研究、實踐較少，沒有成熟的理論模型。根據調研發現，實施開展手術分級及手術醫生權限管理的醫院主要集中在一線城市，而且數量不多。目前國內還沒有能完全解決醫療衛生機構手術分級權限管理的信息系統。各家醫院建立手術分級的方法不盡相同，大致可分為3種：① 按照醫院常規開展的手術項目進行分級，制定手術分級目錄；② 按照《全國醫療服務項目規范》或各省醫療服務價格手冊中的手術名稱，制定手術分級目錄；③ 用ICD-9-CM-3（國際疾病分類第九次修訂臨床修改本第三卷——手術及醫療操作分類）為數據庫的手術分類編碼直接對應手術級別制定手術分級目錄[3]。

本研究采用ICD-9-CM-3作為數據庫手術分類編碼，直接對應手術級別并制定手術分級目錄。

2 系統設計的目的與實施步驟

目前依據職稱情況來衡量手術醫師的手術操作水平，存在諸多缺陷。在實際臨床工作中發現，手術醫生的職稱情況不能完全反映其手術操作的水平，有些外科醫生雖然職稱級別不高，但是擁有一定的專業特長，在某些手術的臨床實踐操作上，技術水平甚至要超過高級別職稱的醫生；反之，個別外科醫生的職稱級別較高，科研能力較強，但是手術操作水平未必完全與之相對應。鑒于此，手術分級管理信息化支撐平臺建設的目的是利用信息化技術手段對手術權限進行動態監督，推進醫院手術醫療規范化、標準化、集成化、科學化和安全化。本平臺建立醫療事故差錯信息庫，根據手術醫生以往手術記錄的數量、質量實行及時淘汰原則，以加強對手術醫生手術權限管理。具體實施方法：①通過規范手術項目通用名稱、實行手術項目分級、嚴格手術醫生準入標準；② 建立醫生手術權限檔案，明確手術項目權限、范圍；③ 通過防范手術風險、規范手術管理，確保手術醫生的技術水平與手術安全要求相一致。

3 系統架構設計

手術分級管理信息化支撐平臺作為醫院運營管理的重要組成部分，與醫院日常運營信息系統并行工作，底層數據結構基于醫院信息系統（HIS），并與HIS無縫對接，實現數據“一處錄入，多處共享”的設計目標。系統包括手術醫生、科室、臨床部、醫療處4個權限角色，在系統運行過程中各司其職。系統整體架構設計，見圖1。

圖1 系統整體架構設計

4 軟件平臺

軟件平臺是整個系統可靠性與穩定性的基礎。本平臺采用MVC三層架構，將數據層和表示層分離，這樣可以使多個視圖共享一個模型，可以最大化的重用代碼，同時降低各個層的耦合度。另外控制器也可以用來連接不同的模型和視圖以滿足用戶的需求，為構造應用程序提供強有力的手段。

4.1 手術項目通用名稱字典模塊設計

規范和完善手術項目通用名稱字典庫是建立醫療手術分級信息平臺的前期重要工作，是建立手術分級管理信息化支撐平臺必不可少的基礎。我院各科室根據自己的實際情況對本科室手術項目進行統計，并規范和統一手術項目的名稱。由科室提交手術項目數據，專家組按照衛生部相關文件要求劃分手術等級。各科室的工作人員配合病案室參照ICD-9-CM-3標準，對數據進行統一編碼。對于出現新的手術項目，由病案室工作人員按照ICD-9-CM-3標準新增編碼添加到手術項目通用名稱字典庫中。

4.2 醫療差錯事故信息庫功能模塊設計

醫療差錯事故信息庫的主要信息包括：醫生的基本信息、科室信息和醫療差錯事故記錄等。其目的是給每個手術醫生建立醫療差錯事故信息檔案，作為對手術醫生進行手術授權、收權的重要依據。

醫療差錯事故信息庫的數據結構和HIS的數據結構相對接。統計、查詢HIS的手術記錄信息不僅可以反映出手術醫生的手術數量和質量，而且可以反映出導致醫療差錯事故的原因，二者相互配合，可以凸顯手術醫生的專業特長及其手術分級準入權限的變化情況。

醫療差錯事故信息庫的數據作為手術醫生授權、收權的重要依據之一。對每條記錄內容進行嚴格校驗，做到數據真實、準確、有效。根據事故的嚴重程度和產生的不良影響程度來評定事故等級，輔助管理人員做出是否收回手術醫生該項手術權限的決策。

4.3 手術醫生權限管理功能模塊設計

任何信息系統的建設和推廣都需要管理的跟進才能發揮其最大的效應[4]。下面將從管理制度的配置和功能設計兩個方面來作詳細介紹。

（1）管理機構設計。我院成立了醫療處、臨床部和科室三級手術權限管理機構?？剖邑撠煂Ω骺剖裔t生申請擔任手術者資格的考核，上報本科室手術醫生申請手術權限的資料，對手術質量進行把關；臨床部負責定期分析手術工作形勢，研究解決手術工作中遇到的問題，審核各科室申報開展的手術項目目錄，初審各級醫生擔任三級以上手術項目者的資質；醫療處負責對手術項目分級以及手術醫生手術權限進行審核、論證，監督手術分級管理制度落實情況以及審定科室新開展手術項目，處理突發的醫療差錯事故糾紛，并淘汰手術醫生的手術權限。

（2）管理功能設計。手術醫生的手術權限管理是基于上文中提到的手術項目通用名稱字典庫實現的。該字典庫將手術醫生和手術項目關聯起來，形成對應關系，建立手術醫生的個人手術項目權限檔案。醫療處通過該平臺對手術醫生進行資格授權、操作授權，以保證手術醫生的技術水平和手術權限相對應[5]。對手術醫生進行手術項目授權時，首先通過該平臺查看該醫生手術記錄，如醫生資質、手術數量、質量等，是否在該手術項目上發生過醫療差錯，符合要求即賦予該手術權限。如果授權之后該手術醫生發生了醫療差錯事故，醫療處作為最高管理機構可收回該醫生該手術項目權限。系統設有淘汰機制保障醫療質量，提高醫療安全程度[6-8]。

5 系統應用及現狀

通過建立手術分級管理信息化支撐平臺，依據國家衛生部相關的文件規定，確定各科可開展的手術項目，建立手術醫生手術權限檔案庫，規范各級手術醫生可擔任主刀的手術范圍、第一助手的手術范圍、第二助手的手術范圍、第三助手的手術范圍、第四助手的手術范圍等。以信息化技術分級管理醫生手術權限，使手術管理工作更加規范、高效、合理，使醫生能按自己實際能力主持合理的手術，避免了潛在醫療隱患，強化了醫療安全。同時也使得對手術醫生工作量的統計、分析更加便捷、準確，各項手術相關評價指標也更加真實、可信。

[1]張艷,楊國斌,李偉彥.信息系統在手術室管理中的實踐與應用[J].中國數字醫學,2010,5(8),89-91.

[2]中華人民共和國衛生部.醫療技術臨床應用管理辦法[EB/OL].(2009-03-16)[2010-04-16].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/busi-ness/htmlfiles/mohyzs/s3585/200903/39511.htm.

[3]馬勝琦.引入手術危險評分細化外科手術分級準入的探索[J].中國醫院管理,2010,(3):26-27.

[4]居錦灝.電子信息化系統在手術權限管理中的應用[J].中國數字醫學,2011,8(6),92-93.

[5]過偉華,龔曉紅,李光琴,等.實施動態手術分級管理的實踐與體會[J].中華醫院管理雜志,2006,11(22):744-745.

[6]曹小佳,郭雙洋,張師毅,等.眼科醫生手術權限準入管理及信息平臺研發[J].醫院管理論壇,2010,7(27):56-57.

[7]翟鳳杰,費曉璐,洪松林,等.醫學科研數據倉庫的建設[J].中國醫療設備,2013,28(12):78-80.

[8]程蘭,王偉榮,李俊,等.以電子病歷為載體建立手術分級管理督查制度[J].中國醫院,2012,(9):43-45.