乳腺癌規范化診療電子病歷系統的構建

陳曾，丁曄，顧慧

江蘇省腫瘤醫院 信息科，江蘇 南京210009

1 系統建設背景

近年來，電子病歷的研究和應用在我國得到了較快發展，逐步形成了以電子病歷系統為核心，并有效集成多個臨床信息系統的綜合信息系統[1]。然而，目前電子病歷在發展中存在的問題也很突出，主要表現在系統偏重于醫學文檔的錄入和保存，而對于電子病歷所應該帶來的核心價值，即提供醫生的臨床決策，特別是將文本格式標準化診療規范真正落實到臨床診療現場，協助醫生將規范自如應用到日常醫療活動中（如乳腺癌診療病歷），確保規范有效執行及減少醫療差錯等方面，沒有給予足夠的支持；其次是對于數據二次挖掘、科研支持等也差強人意。

規范化綜合治療是癌癥診治的關鍵所在，目前我國在腫瘤治療方面存在著相當大的隨意性和不規范性[2]。雖然乳腺癌的個體化治療是不斷探索的方向，但以循證醫學為基礎的規范化診療是提高乳腺癌無病生存率和總生存率的關鍵[3]。我院為江蘇省三級甲等腫瘤專科醫院，為保證腫瘤治療過程的規范化，自2013年初開始以乳腺癌為例，對規范化診療電子病歷系統進行了設計和研究[4]，將腫瘤綜合診療規范標準與電子病歷為核心的醫院信息系統（HIS）進行實時交互，為臨床醫生尤其是非專科醫生、低年資醫生提供臨床決策支持服務，以達到指導醫生工作流程及確保規范有效實施，最終達到規范醫療行為、降低就醫成本、提高醫療水平的目標。同時為《乳腺癌的規范化綜合診治技術方案》[5]（下稱規范）的進一步修訂和完善提供詳實的依據，為我省乳腺癌的規范化診治起到積極的示范作用。

2 乳腺癌規范化診療電子病歷系統設計

2.1 系統建設目標

建設乳腺癌規范化診療電子病歷系統最重要的目標是以信息化手段，幫助醫生提高乳腺癌規范化診療的執行效率，提升乳腺癌診療水平和質量。系統依據診療規范構建知識庫，在醫生決策和治療過程中給予科學依據或者是建議方案，提高醫生對潛在的非正常情況的關注，降低在腫瘤診療過程中的漏診率、誤診率。系統還提供靈活、直觀的病歷數據統計分析功能，這樣，在治療過程中還可以對實際治療情況和診療規范進行比較，促進規范的完善。因而，系統應提供以下關鍵功能：① 全周期患者信息管理；② 規范化診療知識庫；③ 臨床輔助決策支持；④ 診療規范差異性跟蹤；⑤ 靈活便捷的科研分析功能。

2.2 軟件開發架構

系統基于B/S的三層架構設計，采用J2EE開發平臺，運用ORM技術實現跨數據庫平臺，支持Oracle、SQLserver、DB2、MySQL等主流數據庫。采用XML結構定義臨床電子文檔結構，提供與現有醫院主要應用系統的相關集成功能。 軟件開發架構，見圖1。

圖1 軟件技術架構圖

2.3 系統關鍵技術對建設目標的支持

（1）EMPI（院內病人主索引）。它是幫助建立患者的唯一索引。規范化診療電子病歷系統集成了多個其他信息系統，而且患者索引數據建設沒有規范化，使分布在多個系統的患者數據難以統一。EMPI提供標識項目的匹配算法，通過數據的抽取清洗，完成患者索引數據的合并。這就為全周期患者信息管理提供了可能。

（2）模板編輯器。它是靈活定制專科病歷記錄所需的模板。基于標準化的數據集組元管理系統，設定每份記錄的結構，定義每個數據項與規范化診療知識庫的關系[6]。

（3）工作流引擎。在對臨床事件進行分析分解的基礎上，利用工作流配置工具Activiti定義事件觸發、分發、流轉、終結，為臨床診療規范化和質量控制提供系統支持。以臨床診療事件驅動的方式，提供臨床輔助決策支持。

（4）ETL數據加工平臺。通過對數據的二次處理，可顯著提高統計分析的性能、準確性，從而為專業化的統計分析提供大量的數據作為支撐。

（5）數據分析系統。提供多維度的數據挖掘工具，可靈活定義各種維度的查詢方案，對科研數據進行多層次和多維度的數據抽取、再處理和挖掘分析。系統提供報表工具，可根據用戶的定義，實時、動態的用各種報表和圖形展示科研查詢方案的結果。數據加工平臺和分析系統一起，為診療規范差異性跟蹤和科研分析提供了強有力的支持。

3 系統實施的具體過程

3.1 系統流程

由于患者可能在不同的診療環境中納入系統管理或在診療的不同階段明確診斷，系統需要根據ICD10診斷編碼與相關臨床癥狀、體征、指標，綜合判斷該患者診斷屬于規范中哪類乳腺癌。系統審核后，提醒進入相應診療規范和臨床醫囑路徑[6]。規范及路徑在診療過程中均依照時間軸去執行，同時，在執行過程中對醫生級別、手術分級及藥品等級進行對應關系判斷，并定期對診療情況進行分析和評估，根據相關癥狀、體征，確定診療的適應性和合理性，提醒適時進行規范類別調整和變更。患者出院后，管理者應對相關標準進行全面匯總、評估，以便后續持續性改進。

3.2 全周期患者信息管理

乳腺癌患者的治療是長期連續的過程，涉及到醫院的門診、住院臨床科室、醫技科室。有可能一次住院完成多種治療，如術前化療與手術；也有可能一次治療分為多次住院，如多周期化療時多次住院。有些患者則在門診進行，如門診放化療、內分泌治療和中醫藥治療。因此，如何將病人分布在不同系統、不同診療單元的數據進行整合，通過個性化定制的視圖進行展現，是系統首要完成的任務[7]。

從患者進入門診疑似診斷或確認開始，系統監管和收集患者所有診療信息，包括患者的病歷信息、檢查檢驗信息、圖片視頻信息等；支持患者手術照片、視頻等資料的上傳管理，并通過照片對比、曲線圖形等形式進行治療前后效果比較。從單個患者的角度，集成患者病歷信息，形成患者診療數據首頁。施行乳腺癌患者階段化隨訪管理及乳腺癌的終身隨訪，包括乳腺癌臨床路徑、腫瘤評價分析量表、放化療預約等管理功能，最終完成所有病例資料的收集。

3.3 規范化診療知識庫的構建

目前，絕大部分規范標準或指南都是以文本形式存在，無法在電子病歷的集成環境中指導應用。因此，如何將這些規范分析整理，形成可被系統識別的知識庫，在系統不同的應用環境中進行集成使用，是乳腺癌規范化診療電子病歷系統開發的關鍵之處。

我院總結近10年來乳腺癌診療技術經驗，結合衛生部乳腺癌診療指南，制定出了適合我省的乳腺癌診療規范，內容十分詳盡，同時建立了乳腺癌規范化診療知識庫。知識庫分為疾病診斷和綜合治療兩大體系，針對每個體系建立出臨床診療規范流程圖和醫學知識表達模型。

（1）疾病診斷體系。乳腺癌的疾病診斷包括臨床診斷、影像學診斷、病理學診斷以及實驗室診斷。很多情況下，在門診就診或住院手術前并不能形成最終臨床診斷，需要參考規范中相關數據元定義的知識庫內容進行診斷。因此，在模板設計或應用集成時候，應知識庫體系集成到相關系統中。系統根據病史、體格檢查、實驗室結果，來設計診斷推導模型，在診療的不同階段對于可能存在的診斷與鑒別診斷進行臨床提示。

（2）綜合治療體系。乳腺癌的綜合治療目前包括外科手術治療、放射治療、化療、內分泌治療、生物治療以及中醫輔助治療等。針對乳腺癌不同的臨床分析以及不同的病理類型，結合患者其他臨床情況，提供標準化的治療方法與路徑，使醫生在臨床業務進行過程中進行主動或被動應用。

3.4 智能化臨床輔助決策支持

臨床診療規范的功能就是模擬醫生的診療過程，將計算機標準化的各型乳腺癌診療方案融入到醫生的實際診療過程中。當病人的病情描述、體征、檢查檢驗等相關數據錄入電子病歷系統時，系統會對醫生錄入的病歷數據進行處理，給出診斷信息、鑒別診斷內容和進一步診療方案，即通過臨床診療規范系統獲取相關支持。與此同時，系統還會主動引導主診醫師合理應用相關結構化模板，還提供敏感字段標準數據組預設模板的導入。系統能夠主動發現臨床醫生可能需要獲得診療規范的時機，也能夠在臨床醫生尋求決策支持時及時方便地提供信息。系統提示采用主動和被動相結合的方式，但以主動提示為主。主動提示又包括強制提示和建議提醒兩種。強制提示以醫囑和關鍵診療項目為主，事先根據相關信息形成決策建議，如果醫生的決策與之不符，則給出決策建議，并通過事件監視器系統設有一定行為控制。這種建議方式的好處在于可以強制性阻止一些嚴重的后果發生，例如化療前必需要有病理診斷；手術等級與手術術者級別對應等。建議提示又稱顧問式交流，在醫療流程中不斷地與醫生進行交互獲得必要信息，最終生成建議，在完全不干擾醫生工作流程的情況下給醫生提供必要的決策相關信息和各種預警。

3.5 診療規范差異性跟蹤

主要是用來評價乳腺癌規范化診療方案和實際治療方案之間的差異性，從而可以向規范制定機構或部門提出自己的治療方案，以便規范的進一步完善，促進乳腺癌診療醫學的更進一步發展

3.6 靈活便捷的科研分析功能

系統將重要臨床醫療指標量化、規范化，最終形成可供分析的標準化臨床資料數據庫。數據庫不僅可以實現臨床電子數據的規范化、個性化管理，增強臨床資料的可用性，還能夠深入發掘資料所蘊含的信息，為臨床醫療科研、療效評價、臨床決策、醫療質量評價等尋求量化證據，提供高質量的數據保障[8]。

系統主要實現兩個方面的科研分析功能：① 研究人員可以自定義病歷信息檢索條件，將符合條件的病例篩選后，查看分析單個病歷，也可以將多個目標病歷列表導出再分析；② 研究人員可以在系統內建立研究課題，設定與課題相關的患者信息、年齡分組、臨床指標分組、衍生數據（根據幾個指標計算出的二次數據）等，同時設定統計方法，觀測分組統計指標，如乳腺癌患者年齡分析、臨床分期分析、手術方式演變、不同手術方式患者的生存率評價、不同臨床分期組、不同病理類型患者的生存率、不同化療方案的療效與生存率評價以及衛生經濟學評價等。

4 總結

電子病歷絕不僅是病歷的電子存儲，它實質上是醫療過程的全面信息化。取代紙張病歷也不是發展電子病歷的唯一目標，更不能用這一目標來衡量電子病歷的意義所在。電子病歷，已不是靜態的病歷本身，而是智能化和知識化的信息源。醫生的臨床診療活動是醫療過程的核心，并且臨床醫生是電子病歷的直接使用者，因此，電子病歷的核心價值，首先應該是滿足臨床醫生診療活動的需要。本文著重強調了將文本式腫瘤（以乳腺癌為例）綜合診療標準，通過一系列關鍵技術轉化為智能化和知識化的臨床決策支持系統，協助醫生將規范自如應用到日常醫療活動中，滿足醫生在診療活動中的信息需求，提高乳腺癌規范化診療標準的執行效率，減少醫療差錯。我院構建的乳腺癌規范化診療電子病歷系統，進一步驗證了規范的合理性、可行性，體現了現代電子病歷的核心價值。

[1]李鵬,李昕.淺析我國電子病歷的發展現狀[J].中國病案,2013,14(5):46-47.

[2]劉穎,秦繼勇,李文輝,等.惡性腫瘤診治規范化探討[J].衛生軟科學,2012,26(5):493-494.

[3]劉運江,王學良,劉北辰.乳腺癌規范化治療的現狀及未來[J].臨床外科雜志,2013,21(7):491-493.

[4]楊少友,黃心硯.科研電子病歷系統的設計[J].計算機應用與軟件,2013,30(5):73-75.

[5]唐金海,徐曉明.乳腺癌規范化和個體化治療進展[J].腫瘤學雜志,2011,(5):325-329.

[6]袁靜.學習型臨床路徑信息系統在醫院信息系統中的實現[J].中國醫療設備,2013,28(1):83-85.

[7]羅娟,唐曉東,胡倩,等.新版電子病歷系統與臨床信息系統融合方法與應用評價[J].中國醫療設備,2013,28(4):57-59.

[8]吳騁,王忐勇,周伽芮.臨床電子數據采集系統的設計[J].醫療衛生裝備,2010,(6):5-7.