肺結核不典型X線、CT影像學表現及誤診、漏診原因分析

楊文軍

陵川縣人民醫院CT室，山西 晉城 048300

肺結核不典型X線、CT影像學表現及誤診、漏診原因分析

楊文軍

陵川縣人民醫院CT室，山西 晉城 048300

目的對肺結核不典型X線、CT影像學表現以及誤診原因進行回顧性分析。方法此次臨床研究主要以我院在2011年2月～2013 年6月收治的40例誤診的肺結核不典型患者為研究對象，對所有患者實施DR檢查以及CT檢查，并對所有影像學表現進行觀察，分析誤診原因。結果按照DR以及CT的表現，患者主要分為四型，包括結節/腫塊型、片狀實變型、肺不張型以及中下肺大片實影內存在多個氣液平征型。結論不典型肺結核的發病群體多以中老年為主，影像學表現較為復雜多樣，臨床上需要全面、細心分析，加強鑒別診斷，防止誤診、漏診。

肺結核；不典型；X線；CT；誤診

不典型肺結核患者的發病部位和臨床癥狀、體征、痰培養、痰菌檢查、影像學檢查的特征都不是很典型，這給不典型肺結核的臨床診斷造成了巨大的困擾，且常有誤診事件的發生。此次臨床研究我院對40例誤診的肺結核不典型患者進行DR以及CT檢查，旨在為影像學檢查和診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次臨床研究主要以我院在2011年2月～2013年6月收治的40例誤診的肺結核不典型患者為研究對象。其中男性患者23例，女性患者17例。年齡范圍27～78歲，平均年齡為53歲。病程為14天～4年，平均病程為2年。其中有11例患者存在結核病病史，有4例患者存在糖尿病病史，有3例患者存在甲亢病史，有6例患者存在胃潰瘍病史。

1.2 方法

所有患者均實施DR胸正側位片檢查以及CT平掃。

DR胸片檢查：采用邁瑞DR機，檢測波長是0.1～0.3埃。

CT機：采用東芝ASTEION 4排螺旋CT。常規螺距為1，層厚為8 mm。

兩種檢查方法都對全肺進行檢查，CT掃描需從肺尖到膈面連續掃描，在使用CT掃描的過程中，對病灶區掃描的時候，通常加用1 mm或者2 mm的薄層高分辨掃描，其中10例患者進行了CT增強掃描，造影劑注射速度是3 ml/s，以便對病灶的邊緣、內部結構進行強化。

2 結果

所有患者經過DR以及CT檢查，影像學主要為四種類型：

2.1 結節/腫塊型

結節/腫塊型一共有17例患者，其中有14例為周圍型，包括5例上葉尖后段，5例前段，2例下葉背段以及2例基底段。另外3例患者為中央型。病灶形態主要表現為圓形或者類似圓形，其中6例患者病灶邊緣光滑，5例患者表現為毛糙，6例患者表現為淺分葉。其中6例患者合并空洞，6例患者合并支氣管擴張，8例患者合并肺不張，7例患者周圍存在衛星灶，10例患者存在纖維條索影，12例存在鈣化灶，5例患者胸膜增厚且粘連，7例患者出現縱隔腫大以及肺門淋巴結腫大，9例患者經增強掃描結果顯示病灶周圍存在環形強化，病灶中央密度較低。

2.2 片狀實變型

片狀實變型共有10例患者，病灶形態不存在規則性，密度較為均勻，病灶邊緣不清晰，有5例患者病灶周圍存在有纖維條索影，其中有4例患者合并有小空洞。有2例患者其他肺野存在栗粒狀樣結節，有3例患者存在支氣管充氣征。

2.3 肺不張型

肺不張型共有8例患者，影像學表現為葉或者段肺組織體積減小，能夠看見葉以及段支氣管出現閉塞或者狹窄情況，鄰近的葉間裂以及肺門結構出現移位。

2.4 中下肺大片實影內部存在多個氣液平征型

中下肺大片實影內部存在多個氣液平征型有5例患者，影像學主要表現為病灶邊緣不清晰，內部存在氣液平征，橫徑為1.5 cm以上，數量為2～3個。

3 討論

不典型肺結核指的是發病時在年齡、病發位置還有影像學等方面的表現，和一般的肺結核在規律方面存在一定差異性。有學者認為在臨床診治的過程中，如果不能夠有效診斷其為結核則表示這個肺結核不典型，這種不典型不僅是臨床表現，也是影像學上面的表現[1]。

通過此次研究，總結得出肺結核不典型的誤診原因主要有以下幾點:

（1）肺結核是一種常見的疾病，死亡率較高，多發于老年群體，在此次臨床研究中，年齡60歲以上的患者有21例，占52.5%，年齡最大為78歲。國外有報道指出，有5%的繼發性肺結核的病變位置不典型，病灶可以位于上葉前段以及下葉基底段，大多發生在糖尿病群體以及老年群體，病變的形式多種多樣，不存在典型癥狀，從而加大了影像學的難度。另外，隨著成年原發性肺結核數量的增加，這種病變與再發不一樣，多發于上葉前段、下葉基底段以及舌段等位置，這與傳統多發位置并不一致。此次研究中結節/腫塊型患者中上葉前段7例，下葉基底段2例，因此需要結合患者的病變年齡以及病灶位置對結核進行診斷。

（2）此次研究中誤診患者多為中老年患者，影像學表現主要分成四個類型，這些類型的表現多樣化以及醫師的認識不足也加大了診斷工作的難度。在此次研究中，有5例患者中下肺大片實影內部存在多個氣液平征型，大大增加了診斷工作的難度，從而使肺癌、肺膿腫以及膈疝等疾病的鑒別難度加大，導致誤診[2]。

（3）此次研究中誤診患者部分為原有肺部慢性疾病掩蓋了結核癥狀，導致誤診或漏診。

綜上所述，肺結核不典型與肺癌、肺膿腫等疾病臨床癥狀存在相似性，影像上常出現“異病同影”或“異影同病”，極易誤診、誤治。特別是一些有并發癥的患者肺結核漏診概率較高，更應加以注意。

從40例病例中體驗到肺結核不典型與肺癌鑒別有時較為困難，而薄層高分辨率CT和增強掃描的應用為我們提供了相當的診斷價值：結節/腫塊型肺結核主要表現為分葉淺，DR胸片表現為腫塊型，高分辨率CT往往呈結節狀均勻分散在一定的范圍內，密度均勻，很少數個結節堆聚在一起，且更易發現鈣化。不易鑒別時，應進行增強掃描，肺結核病變由于缺乏血供，造影劑進入病灶中心量少，強化不明顯，增強前后CT值差小于30 Hu，多有衛星病灶；而惡性則表現為明顯分葉，無衛星病灶（肺結核基礎上發展為疤痕癌除外），由于惡性腫瘤浸潤生長的特征，常表現為數個結節堆聚，常有空泡、支管充氣及血管集束的征象，因其血供常較豐富，強化明顯，增強前后CT值大于30 Hu。肺不張型不典型肺結核是由于支氣管內膜結核或支氣管牽拉扭曲造成的支氣管狹窄形成，常無肺門腫塊，不張的肺實變影中常見扭曲或擴張的不規則含氣管狀影，其他肺葉也常見多灶形、多態形、多鈣化形結核特征。而結核性空洞與癌性空洞區別不難，肺膿腫在臨床上一般表現為高熱、膿痰較多，膈疝則可以通過觀察是否存在膈疝口以及經胃腸道鋇餐檢查進行鑒別。

除此以外對肺門淋巴結、縱隔淋巴結的變化觀察和痰菌檢查與影像表現同樣重要，因此臨床上醫師需要充分利用現有檢查手段多指標聯合檢測（痰、支氣管鏡灌洗液抗酸染色和培養），重視病理學檢查（對診斷困難者及時作支氣管鏡檢查、肺活檢、支氣管肺泡灌洗液的細胞學及細菌學檢測），影像學表現來全面、細心對臨床、影像及化驗的綜合分析，加強鑒別診斷，才能盡可能地防止誤診、漏診，提高肺結核不典型的確診率。

[1]鄭敏芳. 不典型肺結核48例患者的影像分析[J]. 職業與健康, 2011， 15(21): 135-136.

[2]繆愛均. 7例不典型肺結核X線表現問題[J]. 中國傷殘醫學2010, 3(1): 123-124.

R445.2

B

1674-9308（2014）02-0011-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.02.008