顱腦外科ICU監護記錄單的設計與應用

李樹偉，馬悅然

香河縣人民醫院腦外科，河北 廊坊 065400

顱腦外科ICU監護記錄單的設計與應用

李樹偉，馬悅然

香河縣人民醫院腦外科，河北 廊坊 065400

目的為改進護理服務，提高護理質量，特別是提高對ICU患者的病情觀察和護理，結合原有表格進行改進，以提高護理質量和工作效率。方法結合各項規章制度以及規范，根據專科實際情況制定使用方便的重癥護理記錄單。結論經過近兩年的應用，此表格簡單明了，節省護士書寫時間，明顯提高了護理質量。

ICU；監護；記錄單

為改進護理服務，提高護理質量，提升患者滿意度，構建和諧醫患關系，今年我國衛生部在全國范圍內開展“優質護理服務示范工程”活動，2010年1月26日衛生部下發的《關于加強臨床護理工作的通知》中明確規定醫院要簡化護理文書書寫，促進護士貼近患者。醫院取消不必要的護理文書，護士只需填寫的護理文書有：體溫單、醫囑單、手術清點記錄、重癥護理記錄。使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務，把時間還給護士，把護士還給患者[1]。

護理文書是護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及為解決患者問題而執行醫囑、護囑或實施護理行為過程的記錄[2]。因此，臨床護理文書應該能夠反映住院患者的病情發展和變化、護士行為和醫療護理的全過程

危重患者重癥護理記錄單是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄，它不僅反映了患者的病情變化和醫療護理效果，同時也反映了護士的業務水平與護理質量。ICU患者病情危重，監測項目多，治療復雜，護理工作量大，原用重癥護理記錄單書寫量大，不能很好地體現專科特色，另外治療區域與病情觀察記錄區域在同一欄內，治療與護理內容不易區分[3]。因此我科于2010年5月設計制作了顱腦外科ICU監護記錄，并于2010 年6月應用于臨床，通過2年的試用，取得滿意的效果，現報道如下：

1 設計

監護單為8開紙，正、反兩面，橫向排列，每天一張。分四部分，第一部分為一般情況，包括床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、住院號及日期；第二部分為監測觀察內容及護理措施，包括患者的體溫、心率、呼吸、血壓、瞳孔、對光反射、翻身拍背、鼻飼飲食、引流量的觀察等；第三部分為治療措施及入量，包括口服、靜脈、入壺、注射、霧化吸入等給藥途徑，藥物名稱、使用劑量及方法、24小時出入量；第四部分（背面）為護理記錄及小結、總結。

2 設計原則

2.1 記錄完整，突出專科特點，利于病情觀察

記錄單分上述四部分，內容完整，突出專科觀察內容，在原護理記錄單上增加意識、瞳孔、對光反射、翻身拍背、鼻飼飲食、引流量的觀察及GCS評分等[4]。

2.2 簡明易懂，減少書寫

護士根據表格內容采用數據填寫，本表格盡可能將監護、護理、治療、病情變化的情況逐項記錄，在記錄中使用數字、打勾或特殊符號等。

3 記錄要求

根據病情變化，監測指標數值區可每15～30分鐘記錄一次，不超過30分鐘；意識、瞳孔、對光反射不超過2 h；超越表格內容的有關記錄，記在護理記錄一欄內，用簡潔的文字補充說明，護理記錄時間間隔不超過1 h。如有病情變化隨時記錄。

4 結果

監護單完成后經護理部審核，主管院長批準后應用，已應用臨床1 280例，全科護士認為書寫簡單，省時，能客觀、準確、科學、便捷地記錄病情及治療護理過程。

5 討論

5.1 此護理記錄單項目齊全，包括生命體征以及專科觀察項目，簡單明了，突出專科病情觀察重點，使護士能夠及時觀察，判斷病情，及時記錄。避免以往觀察不及時以及漏項情況的發生。增強法律意識，提高認識。從而提高護理記錄單的重要性以及書寫質量。

5.2 內容實用詳細，簡化記錄，節省記錄時間，護士只需在相應項目下填寫內容即可，避免以往記錄中的重復，而容易出現失誤或自相矛盾。同時對年輕護士起到引導作用，使他們迅速熟悉專科患者需要觀察的重點內容。

5.3 此記錄單表格區采用填空、打勾等形式，內容相對集中，每天1～2頁，以往每個患者每天的書寫頁數為6～8頁，平均每個患者可縮短書寫時間至20分鐘，從而提高工作效率。

5.4 此護理記錄單便于質控檢查，護士長每日檢查需10分鐘左右便可閱讀當天監護單，了解患者當天病情及治療護理過程，從而加強對危重患者的管理及對護士工作情況的監控，以便及時發現問題，提高危重患者的監護水平及護理質量。

綜上所述，ICU護理記錄書寫質量管理是一個長期過程，面對新技術、新業務的大量引進，現階段我國護理人力資源不足的現狀，優質護理服務示范工程也明確要求醫院結合實際情況制訂相應護理記錄表格，簡化護理文書書寫，這就更需要護理管理者充分理解責任制護理的精髓，科學安排班次和合理配置，護理人員落實責任到人，同時加強護理記錄質量監控力度，采取自查護理質控組長檢查及護士長隨時抽查三級質控，及時發現問題，及時反饋整改，將安全隱患消滅在萌芽狀態。制訂績效獎罰制度，提高護士對書寫危重患者護理記錄質量的重視。改進后的ICU監護記錄單書寫方便，省時省力，減少了差錯，提高了重癥書寫的質量，效果評價好，同時也方便了醫生查閱，增進了醫患溝通，更適用于臨床需要。

[1]肖秀英, 李志英, 張宏. 重癥監護室護理記錄單的設計與應用[J]. 護理學雜志：外科版, 2007(6): 54-56.

[2]李秀云, 曹素琴, 李浩. 二級醫院ICU監護記錄單的設計及應用[J]. 河南職工醫學院學報, 2013(3): 302-303.

[3]葉文琴, 朱建英. 現代醫院護理管理學[M]. 上海：復旦大學出版社, 2004：408.

[4]于廣杰, 邊月娟. 推薦一種腦外傷監護記錄單[J]. 中國實用護理雜志, 1993(2): 17-18.

Design and Application of ICU Care Records in Craniocerebral Departmen

LI Shuwei, MA Yueran Craniocerebral Department, Qinghe People’s Hospital, Langfang Hebei 065400. China

ObjectiveTo improve nursing service and the quality of nursing, especially the observation and nursing of ICU patients, Combined with the original form according to the original form, improved the nursing quality and work efficiency.MethodCombined with the various rules and regulations and standards, made use of convenient intensive nursing records which was convenient to use according to the actual situation of College.Conclusionthis form is simple, and it saves the writing time, improves the quality of nursing.

ICU, Care, Record

R192

B

1674-9308（2014）02-0113-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.02.078