昆明地區燒傷病房鮑曼不動桿菌的耐藥性和分子流行病學調查

胡瑩，劉曉莉，馬潤，王卓，番壽蕊，陳曦，魏迪楠

(昆明醫科大學第二附屬醫院，1、檢驗科；2、控制院內感染科；3、燒傷科,云南昆明650101)

昆明地區燒傷病房鮑曼不動桿菌的耐藥性和分子流行病學調查

胡瑩1，劉曉莉1，馬潤1，王卓1，番壽蕊1，陳曦2，魏迪楠3

(昆明醫科大學第二附屬醫院，1、檢驗科；2、控制院內感染科；3、燒傷科,云南昆明650101)

目的明確云南省燒傷中心病房鮑曼不動桿菌的分子流行病學及耐藥特點，為臨床預防和治療鮑曼不動桿菌感染提供臨床依據。方法采用細菌耐藥監測軟件WHONET5.6回顧分析云南省燒傷中心病房檢出的鮑曼不動桿菌，應用脈沖場凝膠電泳對泛耐藥鮑曼不動桿菌(PDR-Ab)進行同源性分析。結果燒傷中心病房鮑曼不動桿菌標本類型以創面分泌物培養最多，占71.4%；其次是血液標本占16.3%；痰液標本培養感染占10.1%；其他占2.1%。98株鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為82.2%和81.6%，除了米諾環素和頭孢哌酮-舒巴坦為25%左右以外，對其他類抗菌藥物的耐藥率基本在90%以上。31株泛耐藥鮑曼不動桿菌PFGE分型共分為A、B、C、D4型，其中A克隆16株，B克隆9株，C克隆4株，D克隆2株。結論昆明地區燒傷病房分離的鮑曼不動桿菌耐藥性高，常常為多重耐藥菌株或泛耐藥菌株，但其對米諾環素、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對偏低，可作為臨床治療藥物選擇。本地區燒傷中心有泛耐藥鮑曼不動桿菌流行，以A克隆為主。加強醫護人員的感染控制觀念，利用靈敏、可靠且分辨率強的分型技術進行PDR-Ab感染監控，對防止泛耐藥鮑曼不動桿菌在燒傷病房爆發流行至關重要。

鮑曼不動桿菌；泛耐藥；分子流行病學；脈沖場凝膠電泳

燒傷患者由于皮膚屏障被破壞，免疫功能受損，容易發生感染。鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii，Ab)是燒傷病房常見的檢出菌之一，隨著抗生素選擇性壓力的不斷增加，燒傷病房多重耐藥鮑曼不動桿菌，甚至泛耐藥鮑曼不動桿菌的分離率在逐年上升，耐藥菌株極易在院內引起暴發感染與流行，在臨床上引起的感染導致治療非常困難。本研究通過監測2013年1月-12月云南省燒傷中心病房鮑曼不動桿菌檢出率及其對臨床常用抗生素耐藥性，并對泛耐藥菌株進行同源性分析，為臨床預防和治療鮑曼不動桿菌感染提供一定的依據。

1 材料與方法

1.1 菌株2013年1月至12月燒傷科送檢的燒傷病人的分泌物、痰液、導管、血液、中段尿標本中檢出的鮑曼不動桿菌(剔除同一患者相同部位重復分離到的相同菌株)，經WITEK-2Compact鑒定儀鑒定到種。

1.2 藥敏試驗采用紙片擴散法，判斷標準按CLSI2013年版標準。抗菌藥物敏感測定包括亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星、環丙沙星、復方磺胺甲噁唑、氨曲南、米諾環素、左氧氟沙星，抗生素紙片購自英國OXOID公司。質控菌用標準質控菌株大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 藥敏數據分析采用WHONET5.6軟件進行數據處理。

1.4 脈沖凝膠電泳(PFGE)將培養過夜的PDR-Ab菌株用低熔點膠灌膜，經蛋白酶K消化過夜，限制性內切酶ApaⅠ體系在37℃酶切過夜，于脈沖場凝膠電泳儀電泳。電泳條件：14℃，6V/cm，120°，22h，3～35S梯度電泳。分子量標記物為λLadder，EB染色，紫外燈觀察結果。參照PFGE基因圖譜分型方法進行分析[1]。

2 結果

2.1 鮑曼不動桿菌標本來源分布及耐藥性燒傷中心病房鮑曼不動桿菌標本類型以創面分泌物培養最多，占71.4%；其次是血液標本占16.3%；痰液標本培養感染占10.1%；其他占2.1%。見表1。98株鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為82.2%和81.6%，除了米諾環素和頭孢哌酮-舒巴坦為25%左右以外，對其他類抗菌藥物的耐藥率基本在90%以上。見表2。

表1 燒傷病房鮑曼不動桿菌的分布及構成比

表2 98株鮑曼不動桿菌對16種抗菌藥物的藥敏結果(%)

2.2 PFGE同源性分析PFGE分型參照Tenover[1]進行，分型標準為：酶切圖譜相同的為同一型別，有3條及3條以下條帶差異的為同一型別的不同亞型，3條以上差異者為不同型別。同一型別的各亞型間認為在基因上有相關性，而不同型別的菌株認為在流行病學上無相關性。對31株泛耐藥鮑曼不動桿菌PFGE分型共分為A、B、C、D4型，其中A克隆16株，可分為3個亞型，是我院燒傷科最主要的流行克隆株；B克隆9株，可分為2個亞型；C克隆4株，D克隆2株，為散發菌株。見圖1。

圖1 部分泛耐藥鮑曼不動桿菌PFGE圖

3 討論

鮑曼不動桿菌是燒傷病房引起感染的最主要病原菌之一。本研究通過回顧性分析發現檢出部位以創面分泌物最常見，這可能是因為燒傷患者免疫功能下降，抵抗力低下，其創面壞死組織及分泌物是細菌生長繁殖良好的培養基，為不動桿菌的繁殖生長提供了豐富的營養。98株鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥狀況不容樂觀，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為82.2%和81.6%，除了米諾環素和頭孢哌酮-舒巴坦為25%左右以外，對其他類抗菌藥物的耐藥率基本在90%以上。碳青霉烯類抗菌藥物是迄今抗菌譜較廣、抗菌活性非常強大的一類抗菌藥物，但本組資料顯示燒傷病房鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率較高。細菌一旦對亞胺培南耐藥，就意味著對多種抗菌藥物耐藥或為泛耐藥菌。泛耐藥菌引起的感染，治療困難，病死率高，必須重視對該類細菌的監測，并采取有效防治措施。本地區已經發現對所測試的抗生素都耐藥的泛耐藥菌株，碳青霉烯類抗生素耐藥菌株的增加可能是該菌中泛耐藥株增加的主要原因，應加強對其流行病學和耐藥機制的研究，并采取積極有效防治措施。國外有其它研究文獻報道多重耐藥鮑曼不動桿菌對氨基糖苷類阿米卡星耐藥率相對較低[2]，但本研究中菌株對阿米卡星敏感率僅7.9%，呈較高水平耐藥，這可能與地區用藥差異有關，具體原因有待進一步研究。研究中發現，鮑曼不動桿菌對米諾環素、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率相對較低，與其它國內外文獻報道相似[3-5]。這與米諾環素本身對革蘭氏陰性桿菌特別是泛耐藥非發酵菌均有較高抑菌活性有關，而舒巴坦屬于β-內酰胺酶抑制劑并攜帶有類似于β-內酰胺環的結構，它可以通過結合青霉素結合蛋白-2對鮑曼不動桿菌產生固有抗菌活性，提示臨床可以根據藥敏試驗以及病人的具體情況適當加大舒巴坦復合制劑的治療劑量，來應對泛耐藥鮑曼不動桿菌的感染。

鮑曼不動桿菌常常在燒傷病房暴發感染，并在醫院內廣泛流行傳播，給住院病人構成嚴重威脅，同時也給醫療資源造成極大浪費。對其分子流行病學特點深入分析可以發現某段時間或某科室有無多個相同克隆株，對預防和控制耐藥菌株的傳播以及指導醫院感染控制工作特別是傳染源和傳播途徑的追蹤具有重要意義[6]。在本研究中31株泛耐藥菌株的脈沖場凝膠電泳分析結果顯示其有4種不同基因型的克隆株，證明了燒傷病區存在不同泛耐藥鮑曼不動桿菌克隆株播散及流行，具有導致燒傷病房感染暴發流行的危險性。需要引起臨床醫生和臨床微生物工作者的密切關注，應重視對泛耐藥菌株的同源性監測，防止同一克隆株的播散。要積極采取消毒隔離措施和規范無菌操作程序，控制泛耐藥菌株在醫院內播散和暴發流行。

綜上所述，云南省燒傷中心鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性嚴重，泛耐藥菌株檢出率高，應加強臨床細菌的耐藥監測，及時了解云南省燒傷中心病原菌的分布及耐藥情況，為臨床合理應用抗生素提供依據。對燒傷中心泛耐藥鮑曼不動桿菌的同源性分析提示其院內感染的預防也要從隔離傳染源,切斷傳播途徑,保護易感者入手,積極治療原發病,盡早去除誘因,增強患者體質。臨床醫師除了做好前述措施外,應該摒棄經驗性用藥,在使用抗菌藥物之前進行體外藥敏試驗,科學用藥,保護現有的抗菌藥物的效力。

[1]Tenover FC,Arbeit RD,Goering RV,et al.Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field-gel-electrophoresis:criteria for bacterial strain typing[J].J Clin Microbiol, 1995,33(9):2233-2239.

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[3]王勛松,徐長輝,袁水斌,等.頭孢哌酮/舒巴坦對常見革蘭陰性桿菌的體外抗菌作用[J].實驗與檢驗醫學,2012,30(06)595-596.

[4]Pei G,Mao Y,Sun Y.In vitro activity of minocycline alone and in combination with cefoperazone-sulbactam against carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii[J].Microb Drug Resist,2012,18(6): 574-577.

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Drug resistance and molecular epidemiological investigation of Acinetobacter baumannii strains isolated from burn ward in Kunming

HU Ying，LIU XiaoLi，MA Run，et al.Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，China

ObjectiveTo investigate the molecular epidemiology and drug-resistant features of Acinetobacter baumannii strains isolated from burn ward in Yunnan Burn Center and provide clinical basis for the prevention and treatment of Acinetobacter baumannii infection.Methods The retrospective analysis of Acinetobacter baumannii strains isolated from burn ward in Yunnan province was conducted using WHONET5.6 software.Homology analysis of the pan-drug resistant Ab were conducted by pulsedfield gel electrophoresis(PFGE).Results The wound secretion specimens were the most common specimen(71.4%),the blood was the second(16.3%),the positive rate of sputum specimens was 10.1%and other positive rate was 2.1%.The drug resistance rate of Acinetobaeter baumannii to imipenem and meropenem were 82.2%and 81.6%,respectively.The drug resistance rate of Acinetobaeter baumannii to most of antibacterials exceeded 90%in all drugs except minocycline and cefoperazone/sulbactam which had the drug resistance rate of 25%.The pan-drug resistant Ab were classified into 3 clones based on PFGE pattern.Conclusions Acinetobacter baumannii strains isolated from burn ward in Kunming have high levels of drug resistance to the antibiotic.The resistance rates of Acinetobacter baumannii to minocyline and cefoperazone/sulbactam were low,so these drugs can be used as a clinical therapeutic drug pan-drug resistance Acinetobaeter baumannii is spreading widely in burn ward of Kunming,the mainly type is clone A.It is crucial that enhance the infection control implementation and utilize the PFGE genotyping system for the real-time surveillance and to prevent outbreak of PDR-Ab.

Acinetobacter baumannii;Pan-drug resistance;Molecular epidemiology;Pulsed-field gel electrophoresis

R446.5，Q939.92，R644

A

1674-1129(2014)05-0508-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2014.05.006

2014-08-07；

2014-08-22)

云南省衛生廳科學研究基金(編號：2011WS0088)

胡瑩，女，1977年5月生，碩士學位，主治醫師，臨床檢驗診斷學專業，主要研究方向為細菌耐藥基因。

魏迪楠，男，1959年1月生，學士學位，主任醫師，主要研究方向為燒傷感染。