基于筋之血化現象分段探索糖尿病足肌腱壞死創面修復的要點*

徐 強，張朝暉，朱朝軍

（天津中醫藥大學第二附屬醫院中醫外科，天津 300150）

·理論研究·

基于筋之血化現象分段探索糖尿病足肌腱壞死創面修復的要點*

徐 強，張朝暉，朱朝軍

（天津中醫藥大學第二附屬醫院中醫外科，天津 300150）

糖尿病足肌腱壞死創面在中醫藥綜合療法干預下趨于好轉時，局部往往表現為血絡充盈，通過微小絡脈的滲入促進基底部肉芽生長，并以絡脈長入的方式使其與肌腱、筋膜連為一體，進而包裹滋養之，最終使得創面愈合，此即筋之血化現象。此現象的出現，在很大程度上提示了治療的正確性。而促進筋之血化的實現，分為筋之血潤、筋之血生、筋之血被三個階段。具體需要在不同的階段通過積極調節全身氣血，促進側枝循環建立，化腐再生法辨證應用，改善局部引流等不同方式完成對創面局部環境的良性改善，此即糖尿病足肌腱壞死創面修復的要點。

筋之血化；糖尿病足；化腐再生；創面修復；肌腱

糖尿病足是與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織的破壞[1]，糖尿病足由周圍神經病變、感染和周圍血管病變單獨或聯合致病[2]。在西方國家，糖尿病足的年發生率約為2%，糖尿病足相關的截肢率為1%（日本）～20%（美國本土印第安人）不等[3]。糖尿病足壞疽尤以患足肌腱、筋膜的變性壞死為甚[4-5]，感染累及肌腱及筋膜成為截肢的重要原因。肌腱筋膜屬于中醫“筋”的范疇，《外科大成》指出，脫疽“……形枯筋練，疼痛氣穢者，死”[6]。《馬培之外科醫案·脫疽》云：“皮肉筋骨俱死，節縫漸次裂開，污水滲流，筋斷骨離而脫。”[7]肌腱筋膜暴露于外，與外邪直接接觸，雖腐但韌，不易清除，成為影響糖尿病足創面愈合甚至導致截肢的關鍵。1987年，奚九一將糖尿病足肌腱變性壞死病名為“糖尿病足筋疽”，主要表現為肌腱及筋膜發生變性、失活、壞死、分解腐敗，繼發炎性感染[8]。臨床發現，變性壞死肌腱在局部血液灌注充沛，局部創面床準備良好的情況下，微小絡脈可自旁路長入并形成肉芽包裹肌腱，促進變性壞死肌腱的逆轉和上皮順利生長，即筋之血化現象。需要指出的是，筋之血化現象并非一蹴而就，絡脈的長入需要在不同階段上施以不同中醫治療方可實現，現就筋之血化在不同階段的治療要點進行闡述，并揭示其創面修復的規律。

1 筋之血化之階段一：筋之血潤

肌腱屬于中醫學“筋”的范疇，《靈樞·癰疽第八十一》指出：“寒氣化為熱，熱盛則腐肉，肉腐則成膿，膿不瀉則爛筋?！盵9]糖尿病足肌腱壞死創面首診，往往發現創面周圍腫脹，創面內肌腱及筋膜往往暴露并浸泡于臭穢膿液中，色澤晦暗，少有光澤，呈碎爛敗絮狀。由于膿液由病態氣血化生，源于氣血而惡于氣血，止而不行，腐而不活，瘀久則化熱，延筋竄行，彌散全身，腐蝕皮肉繼而損筋傷骨。同時，借助變性壞死肌腱為媒介，毒邪會迅速自局部遠端蔓延至全身，造成機體整體的破壞。因此初步治療的關鍵是對尚未完全壞死的肌腱和筋膜形成初步保護，使其迅速脫離膿邪的威脅，在尚存正氣的固護下為局部血絡生成開辟道路贏得時間，并初步對其進行濡潤，以利于下一步治療，此即“筋之血潤”。

促進筋之血潤，當以給邪出路為主要治療大法，給邪出路是生肌的前提，而給邪出路的關鍵是引流通暢[10]。將包括膿液、凝血塊、死骨、壞死組織等有形之邪排出體外[11]。膿邪的排出分內外治法，無論何法，均應保證通暢引流為主要目的。糖尿病足肌腱壞死創面，往往久病氣虛，氣虛無力推動血行?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分赋觯骸暗刂疂駳?，感則害人皮肉筋脈?！盵12]消渴病人多為痰濕體質，內外濕濁黏滯于血液之中，使得血流緩慢滯澀。創面周圍之血，多為此黏滯之濁血，無法通過血流的沖刷作用排膿于外。因此，當務之急是令因濕濁所困之血凈化，以祛除血中之“腐”為先，令血在脈道順滑流行。內治當以泄濁為基本治療大法，以蒼術、茵陳化濕；全瓜蔞、川貝母祛痰；當歸、桃仁、紅花、水蛭活血，三者并用，輔之以大黃、車前子、澤蘭令濁邪從二便而出，血自快行而暢通無阻。局部外治當以“化腐”為法，即不急于物理清創，而是采用含酶類的天然中草藥制劑均勻撒在變性肌腱及筋膜處，使其在溫和刺激下令壞死組織自上而下呈層狀液化脫落，并通過每日更換敷料過程中將其排出體外。如創面過大過深，可適當行負壓抽吸療法，通過主動引流促使傷口四周液體的向心流動，將污濁膿液拽出創面。如固護得當，創面周圍腫脹逐漸消退并出現皺褶，顏色由粉紅色變為暗紅色，局部失活的肌腱和筋膜呈現微微潤澤，表層及兩側黃色腐物呈現液化趨勢，此即筋之血潤。筋之血潤現象是糖尿病足肌腱壞死創面得到初步控制病并于穩定的標志，意味著筋之血化基本條件的完善。

2 筋之血化之階段二：筋之血生

筋之血潤為局部肌腱筋膜的生存提供了可能。但此時的糖尿病足傷口并未完全脫離危險。表現為肌腱表層壞死雖然清除，毒邪未進一步蔓延，但膿液稀薄，較前量少，肌腱與筋膜與基底層呈半游離狀態。《瘍醫大全》指出，脫疽“……地位偏僻，藥力罕到，氣血難達，易致筋潰骨脫……”[13]，此時創面邪雖大除，但正氣極虛，加之祛邪過程中氣血遭到一定擾動，氣血流通仍然不足。如此時過度干燥，往往導致復蘇之肌腱筋膜重新干黑壞死，過度保濕，則會使得肌腱筋膜再次處于膿邪侵襲中。治療的關鍵，在于進一步促進肌腱筋膜基底部絡脈的生成，并與其發生緊密黏附，使得微小絡脈真正成為聯系筋與氣血的通路，此即“筋之血生”。

筋之血生的治療周期遠遠大于筋之血潤，其療效與局部血液供應的數量和速度成正比，促進局部血供的改善需要較長的時間進一步完善整體綜合治療。此時患者多氣血兩虛，《外科證治全書》謂：“人之一身，氣血而已，非氣不生，非血不行?！比绾翁幚須馀c血的關系是筋之血生內科治療的關鍵?！秹凼辣Ｔ分赋觯骸安〕鲇谘{其氣，猶可以導達，病源于氣，區區調血，又何加焉，故人之一身，調氣為上，調血次之?！睔庑袆t血行，氣為推動血液循環的動力，調氣則凝滯之血得以導達通行，所謂氣行則血自不留[14]。因此，內治法當以益氣托毒、活血化瘀，以補陽還五湯加減，通過大劑量黃芪，佐以山藥、白術、連翹、穿山甲益氣托瘡，中等劑量當歸佐以小量桃仁紅花、赤芍、地龍，大黃活血逐瘀，益氣藥物兩倍于活血藥物，每日早晚分服，通過正氣的積累，推動血絡蔓延。局部外治強調一個“固”字，首先保證患足絕對制動，為血絡長入提供安穩環境，同時局部肌腱筋膜以化腐再生法處理，化腐再生并重，以酶制劑及生肌象皮膏并用外敷創面，在保證通暢引流的前提下繼續行化學微創清創，同時偎膿長肉，促進富含營養物質的膿液分泌，進一步加速局部絡脈的生長，使其與肌腱筋膜基底部緊密黏合在一起，并形成有效的氣血交換。此時，創面分泌物由稀轉稠，呈膠體樣改變，變性肌腱筋膜得以活化逆轉，呈現明顯光澤，隱隱可見絲絮狀紅色絡脈圍繞，與基底部組織緊密相連，創周四畔出現明顯內陷。筋之血生現象意味著局部筋與血之間物質交換的道路基本形成，并發揮傷口修復的作用，為筋之血化提供了必要的營養支持。

3 筋之血化現象之階段三：筋之血被

筋之血生現象提示營養交換的通路建立，但這并不意味著糖尿病足肌腱壞死治療由逆轉順。由于絡脈極細極微，僅僅通過黏附形式的平面營養供給無法充分維持創面修復需要，同時在緩慢的修復過程當中，不可避免地因為外力作用導致已經黏附的肌腱筋膜再次分離。此時創面往往可見基底部少量血絡生成，但是由于絡脈自身的柔弱性，無法進一步向上攀爬，導致變性壞死肌腱和筋膜暴露的頂端仍然沒有足夠的血供支持，且周邊肉芽生長極緩慢，對其沒有形成有效立體包裹，如肌腱和筋膜長期暴露，則會導致外邪自上而下侵入基底部，從而前功盡棄。因此，應當促進肌腱筋膜周邊的絡脈迅速形成密集網狀，以肉芽組織包裹的形式覆蓋之，即“筋之血被”，此為筋之血化成敗與否的關鍵。

筋之血被的實現需要更為充足的氣血供給，此時正氣雖復，但正邪交爭不烈，表現為正無力外御，邪亦無意內侵的相對穩定狀態。局部創面在很長一段時間內既沒有改善亦沒有惡化，絡脈雖生，但尚未構成集團狀肉芽。此時如任其發展，正氣勢必逐漸衰減，相應外邪擴張，如防護不當，外邪內侵，與創面內邪合力，必然導致疾病的進一步惡化。因此需在此穩定時間段內，加大托補生肌之力，在外邪暫未形成有效威脅之時迅速令絡脈擴增，使肉芽迅速包被創面，為創面的完全封閉創造必要條件。在內治方面，當大補脾胃，以補中益氣湯加減，輔之以托里消毒散，通過補益脾胃之氣血，進一步增強脾胃對水谷之氣的運化功能，調動全身氣血促進創面的生長；外治法以生肌長皮為主，通過生肌象皮膏外敷，結合創周外搽藏紅花酊劑活血通絡，進一步加速局部絡脈的生成速度，使其在充足的正氣推動下自上而下迅速爬行至肌腱筋膜上部，并形成堅實肉芽，最終完全包裹之。筋之血被現象的出現，意味著在漫長的糖尿病足肌腱壞死疾病的治療過程中正氣首次戰勝邪氣，令筋之血化進程最終步入正軌。在此基礎上，繼續促進肉芽組織的生長，使得肌腱和筋膜真正與血相榮，即是真正意義上的筋之血化，從而達到創面的真正愈合。

4 結語

綜上所述，筋之血化現象對于以糖尿病肌腱壞死為主的慢性創面修復具有重要價值，其不只是單純的針對局部肌腱的治療，而是在綜合治療下使得全身氣血充沛且運行無阻，間接促進創面周圍血供改善，同時通過清潔創面床、營養創面等多種手段調動機體內部修復創面的積極因素共同發揮作用的結果，是一個循序漸進的復雜的過程，值得探討。

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Segmented exploration on essentials of necrotic wound repair of tendons in diabetic foot based on vascularization of tendon

XU Qiang，ZHANG Zhao-hui，ZHU Chao-jun
（Department of Surgery of Traditional Chinese Medicine,The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300150,China）

When the necrotic wound on tendons of diabetic foot tended to be recovered under the intervention of the comprehensive therapy of TCM,the engorged network of blood vessels was manifested in local scope.The permeating tiny collaterals could promote the granulation growth on basilar part.With the growth of collateral vessels,the granulation could wrap up the tendon and fascia,and these vessels could nourish it,thus ultimately the wound healing was finished,which is namely the vascularization of Jin(tendon).This phenomenon has largely improved the validity of treatment.Implementation of the vascularization of Jin include three stages:moist the vascularization of Jin,originate the vascularization of Jin,and cover the vascularization of Jin.Yet the implementation of the vascularization of Jin are required to be carried out by ways like actively adjusting Qi and blood of the whole body,promoting the lateral branch circulation,the dialectic application of Huafuzaisheng method and improving local drainage etc.in different segments,thus leading to the benign improvement of wound in local scope,the above of which are the essentials of necrotic wound repair on tendons of diabetic foot.

vascularization of Jin;diabetic foot;Huafuzaisheng;wound repair;tendon

R587.1

：A

：1673－9043（2014）04－0193-03

2014-03-18）

10.11656/j.issn.1673-9043.2014.04.01

國家中醫藥管理局“十一五”重點學科中醫創瘍病學項目資助（20111028-3）。

徐 強（1986-），男，碩士，住院醫師，研究方向為糖尿病足及慢性難愈性創面中西醫結合外治法。

張朝暉，E-mail:zzh45@aliyun.com。