腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)效果及安全性探討

丁海華

鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001

腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)效果及安全性探討

丁海華

鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001

目的探討腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)的效果及安全性。方法回顧性總結(jié)在我院行腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)的160例患者的治療及隨訪資料。結(jié)果所有患者在手術(shù)結(jié)束后均成功獲得隨訪資料，手術(shù)時(shí)間范圍為50～72 min，平均時(shí)間為（60.2±10.4）min，術(shù)后住院時(shí)間范圍為3～7天，平均時(shí)間為（5.0±1.8）天。結(jié)論腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)具有滿意的臨床效果和較高的安全性。

腹腔鏡；膽囊炎；逆行膽囊切除手術(shù)；安全性

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是外科常見的術(shù)式之一，可分為從膽管開始切除的順行手術(shù)和從膽囊底開始切除的逆行手術(shù)兩種方式，順行手術(shù)由于具有相對簡單和出血量少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1-2]，但如果患者存在比較嚴(yán)重的膽囊炎癥反應(yīng)（例如粘連等）則需要進(jìn)行逆行膽囊切除手術(shù)[3]。為了探討腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)的效果及安全性，筆者總結(jié)我院收治的相關(guān)治療資料共計(jì)160例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2011年1月～2014年2月期間在我院行腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)的患者160例，其中包括男性88例和女性72例，年齡范圍為31～60歲，平均年齡為（42.5±18.4）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者入院治療前均存在不同程度的右上腹（或劍突下）疼痛表現(xiàn)，臨床均經(jīng)CT或B超檢查確定存在膽囊類疾病（有47例為膽囊結(jié)石患者，有50例為膽囊炎患者，另有73例為膽囊息肉患者），均在手術(shù)中因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連、脂肪堆積或膽囊結(jié)石嵌頓現(xiàn)象轉(zhuǎn)行逆行膽囊切除手術(shù)。患者均知情并同意配合本研究進(jìn)行的隨訪調(diào)研工作。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：排除妊娠期婦女，排除同時(shí)合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病（嚴(yán)重的心臟病或者高血壓等）患者，排除合并精神異常者或者其他原因不能配合調(diào)研者。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)進(jìn)行之前常規(guī)進(jìn)行凝血功能測定和肝腎功能檢查，另外通過血常規(guī)和心電圖檢查結(jié)果排除手術(shù)禁忌證患者，術(shù)前維持水電平衡并麻醉，手術(shù)充分暴露膽囊壺腹、膽囊和膽囊管三者交界位置（對長期發(fā)作的慢性膽囊炎患者應(yīng)先分離大網(wǎng)膜和膽囊，對沒有較大血管的粘連帶可以通過電勾直接分離，而存在較大血管的粘連帶或者膽囊動脈解剖結(jié)構(gòu)不清楚時(shí)需要用鈍刀和慢速檔小心切斷動脈附近的粘連組織），切割分離時(shí)要保持粘連帶一定的張力，切勿對十二指腸等其他部位造成損傷。完成后用抓鉗小心提起肝臟的邊緣部位，用第二把鉗牽引膽囊底（保持剝離面張力），剝離超過膽囊壺腹位置后，沿著膽囊管尋找到膽總管并進(jìn)行結(jié)扎和切斷，離開膽囊床后在用鈍頭的分離鉗緊貼膽囊頸進(jìn)行分離，在近膽囊頸位置沿著膽囊管分離至膽總管。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間（平均值數(shù)據(jù)以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示：）和術(shù)后并發(fā)癥情況，另外分別在手

術(shù)前后統(tǒng)計(jì)患者的體溫變化和臨床體征（腹部疼痛感和嘔吐感等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較方法選擇t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較方法選擇χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者在手術(shù)結(jié)束后均成功獲得隨訪資料，手術(shù)時(shí)間范圍為50～72 min，平均時(shí)間為（60.2±10.4）min，術(shù)后住院時(shí)間范圍為3～7天，平均時(shí)間為（5.0±1.8）天，術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果：160例患者均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例，術(shù)后2個(gè)月時(shí)影像學(xué)復(fù)查結(jié)果顯示無一例出現(xiàn)腹部積液和肝臟損傷等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。具體比較結(jié)果見表1。

表1 手術(shù)治療前后相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的特點(diǎn)是創(chuàng)傷少、術(shù)后并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)速度快。而腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)對于膽囊三角的多重變異情況和病理特征等具有較高的適用性[6-7]，本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，不同類型患者（膽囊三角粘連、脂肪堆積或膽囊結(jié)石嵌頓等）在腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)后的疼痛等臨床表現(xiàn)均消失或獲得顯著性改善，具有滿意的臨床效果，B超檢查結(jié)果也顯示患者無明顯的不良反應(yīng)，手術(shù)具有較高的安全性。

雖然相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8]腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)具有一定的中轉(zhuǎn)開腹率，但對于膽囊三角粘連、脂肪堆積或膽囊結(jié)石嵌頓等患者具有較強(qiáng)的可操作性，中轉(zhuǎn)開腹的主要原因包括內(nèi)部解剖關(guān)系不清晰、術(shù)中出血或者對周圍器官造成損傷等，實(shí)際上，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并不是手術(shù)失敗的標(biāo)志，只是為了最大限度降低手術(shù)并發(fā)癥而采取的措施，也是對腹腔鏡逆行膽囊切除手術(shù)的一種補(bǔ)充。

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的關(guān)鍵是膽囊三角解剖，這也是手術(shù)的難點(diǎn)之一，有文獻(xiàn)報(bào)道[9]：80%以上的膽囊逆行切除手術(shù)患者會存在不同程度的膽囊三角粘連，因此手術(shù)時(shí)應(yīng)該注意在膽囊三角嚴(yán)重炎癥的情況下不能過度拉動膽囊，避免膽總管出現(xiàn)偏離[10]，本研究在在手術(shù)過程中，沿著膽囊管尋找到膽總管并進(jìn)行結(jié)扎和切斷，離開膽囊床后在用鈍頭的分離鉗緊貼膽囊頸進(jìn)行分離時(shí)，可能在膽囊三角部位沒有找到膽囊動脈，此時(shí)應(yīng)該用分束鈦夾夾斷，防治帶電器械的傳導(dǎo)傷及右肝管或者膽總管。而在近膽囊頸位置沿著膽囊管分離至膽總管時(shí)，應(yīng)該在距離膽總管0.5 cm左右處時(shí)處理膽囊管，若患者膽總管和膽囊管的關(guān)系由于粘連不清（或者膽囊頸部位置與周圍組織粘連不清）時(shí)，可以考慮先將膽囊頸部切開，用輸尿管導(dǎo)管在膽囊內(nèi)部充分探明膽囊管方向和位置后再進(jìn)行夾閉膽囊管的操作。最后，如果有的患者膽囊管過短，進(jìn)行夾閉較困難，可以進(jìn)行縫扎。

[1]黎穎. 經(jīng)腹腔鏡逆行、次全膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊結(jié)石對比觀察[J]. 山東醫(yī)藥, 2011, 51(22): 70-71.

[2]沈宏亮, 江道振, 鄭向民, 等. 復(fù)雜膽囊患者行腹腔鏡下逆行和次全膽囊切除術(shù)效果比較[J]. 中國綜合臨床, 2010, 26(3): 304-306.

[3]歐云崧, 賈利猛, 朱莉麗, 等. 經(jīng)腹腔鏡逆行治療復(fù)雜膽囊結(jié)石200例臨床分析[J]. 河北醫(yī)學(xué), 2013, 19(6): 850-852.

[4]齊紅海, 李龍振. 復(fù)雜膽囊患者行腹腔鏡下逆行和次全膽囊切除術(shù)效果比較[J]. 中外醫(yī)療, 2013, 32(26): 46-47.

[5]陸磊, 金旭文, 陸峰, 等. 逆行膽囊切除術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2014, 14(2): 180-181.

[6]張冰舟. 逆行膽囊切除術(shù)診治體會[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2010, 8(12): 228-229.

[7]吳君正, 許曉飛, 劉浩, 等. 腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡同期治療膽囊結(jié)石并肝外型肝膽管結(jié)石[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2013(11): 1656-1660.

[8]陳超波, 仇毓東, 顧鹽炎, 等. 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石兩種微創(chuàng)術(shù)式比較的Meta分析[J]. 中華肝膽外科雜志, 2013, 19(10): 752-757.

[9]李延, 薛軍. 觀察經(jīng)腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)和次全膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜良性膽囊結(jié)石的療效[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2013(10): 2319-2320.

[10] 徐平, 曹衛(wèi). 急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)的療效觀察[J].腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(8): 595-597.

Operation Effect and Safety of Laparoscopic Retrograde Cholecystectomy

DING Haihua , Department of general surgery , Zhenjiang Second People's Hospital, Zhenjiang Jiangsu 212001, China

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of laparoscopic retrograde cholecystectomy operation.MethodsData of treatment and follow-up of 160 patients who underwent laparoscopic retrograde cholecystectomy operation in our hospital were analyzed retrospectively.ResultsAll follow-up data of the patients were successfully collected after the operation. The operation time was 50～72 minitues, with the average time (60.2 ± 10.4) minitues, while postoperative hospitalization time ranged from 3 to7 days, with the average time (5 ± 1.8) days.ConclusionLaparoscopic retrograde cholecystectomy operation has satisfactory clinical efficacy and a relatively higher degree of saftety.

Laparoscopic retrograde cholecystectomy, Cholecystitis, Operation, Safety

R657.4

B

1674-9308（2014）07-0065-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.07.039