清胰湯對SAP合并感染患者單核細胞HLA-DR表達的影響

湯魯明 王林霞 孫來芳龔裕強 孔萬權 王志翊

·臨床研究·

清胰湯對SAP合并感染患者單核細胞HLA-DR表達的影響

湯魯明 王林霞 孫來芳★龔裕強 孔萬權 王志翊

目的探討清胰湯對重癥急性胰腺炎（SAP）并發感染患者單核細胞HLA-DR表達的影響。方法33例SAP合并感染患者隨機分成3組：SAP并發感染組（Ⅱ組）、GM-CSF治療組（Ⅲ組）、清胰湯治療組（Ⅳ組）；選取7例SAP未并發感染患者為對照組（Ⅰ組）；各組均予常規治療，Ⅲ、Ⅳ組在常規治療基礎上加用GM-CSF或清胰湯治療，一周后檢測外周血WBC，血淀粉酶，ET，CRP，IL-6以及單核細胞HLA-DR表達率。結果Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組患者在各項血清學指標均高于Ⅰ組，單核細胞HLA-DR表達水平低于Ⅰ組（P＜0.05）；而Ⅲ、Ⅳ組患者各項指標較Ⅱ組明顯改善（P＜0.05）。結論SAP并發感染患者存在單核細胞免疫功能缺陷，而清胰湯治療能夠改善這種免疫功能障礙以及過度炎癥反應。

清胰湯 重癥急性胰腺炎合并感染 單核細胞免疫功能 人類白細胞抗原DR 炎癥反應

過度炎癥反應和免疫功能紊亂在重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）發病過程中序貫出現，是SAP患者合并嚴重感染導致病情惡化出現多器官功能不全（MODS）以及死亡的主要原因。外周血單核細胞是機體內最重要的一類抗原呈遞細胞，而其細胞表面足夠的人類白細胞抗原DR（HLA-DR）表達是維持其抗原呈遞功能的前提。近年來，中藥清胰湯已被廣泛應用于急性胰腺炎的治療。本研究旨在通過觀察清胰湯治療SAP合并感染患者對外周血單核細胞HLA-DR表達水平和一些炎癥指標的影響，從而闡明清胰湯治療急性胰腺炎可能的作用機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2007年5月至2009年7月本院收治40例SAP患者，其中男25例，女15例；年齡30～60歲，平均年齡（46±9）歲。APACHE II評分8～12分；均經B超檢查，提示胰腺腫大而予以確診，部分病例經CT檢查而確診，診斷均符合中華醫學會消化病學分會胰腺病學組制訂的標準［1］。排除血液病、惡性腫瘤患者及孕婦。SAP并發感染是指在胰腺壞死基礎上由細菌、真菌等引起的全身或局部感染。臨床判斷標準：（1）腹膜刺激征范圍≥2個象限。（2）T≥38℃。（3）WBC≥20×109/L。（4）術中收集壞死組織細菌培養陽性或細針穿刺抽吸物涂片找到細菌或細菌培養陽性或腹水、血培養陽性。可分為：全身感染：肺部感染、腹腔積液感染及敗血癥等。胰周膿腫：胰周積液伴胰周感染或抽取胰周積液細菌培養陽性。真菌感染：體液涂片找到真菌菌絲或孢子。

1.2 分組及治療方法 將入選的病例分為未合并感染組和合并感染組，其中合并感染患者分成3組，各組分別為Ⅰ組：SAP組7例：患SAP但未并發感染者，即經過基礎治療后尚未發生感染者。Ⅱ組：SAP并發嚴重感染組11例。Ⅲ組：SAP并發感染后應用GM-CSF治療組10例。Ⅳ組：SAP并發感染后應用清胰湯治療組12例。另取正常健康者20例為正常組。所有患者均給予常規綜合治療，包括禁食、胃腸減壓、奧美拉唑、生長抑素、抗生素、腸內營養等［2］。各組患者在入選的年齡、性別、體重、病因等一般臨床資料比較差異均無統計學意義，具有可比性。Ⅳ組患者經胃管內灌注清胰湯，閉管2h。方用清胰湯加減：大黃15g（后下），南柴胡10g，白芍10g，黃芩13g，胡黃連10g，木香10g，丹皮10g，元胡10g。水煎200ml，1劑/d，分2次胃管內注入，連用6d。

1.3 觀察指標及方法 （1）血樣的抽取：各組患者治療一周后留取外周血25ml，取其中10ml血按照常規方法檢測白細胞計數（WBC），血淀粉酶，內毒素（ET），C反應蛋白（CRP）；另取15ml稀釋后，加于淋巴細胞分離液的表面，2000 r/min離心20min，取中間層，收集外周血單個核細胞。（2）取血標本：2ml注入無菌去熱源的試管內，分離血清，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清白介素-6（IL-6）的水平，具體步驟嚴格按照ELISA試劑盒說明書進行操作。（3）應用流式細胞儀：測定所有受試對象的外周血單核細胞HLA-DR的表達率，取肝素抗凝血標本1ml，參照試劑說明書以PE標記anti-HLA-DR/Per-CP-Cy5.5標記anti-Monocyte雙色熒光抗體標記后，流式細胞儀（FACscan）測定細胞的HLA-DR陽性率。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件。計量數據以均數±標準差（x±s）的形式表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組血清學指標比較 見表1。

2.2 各組患者HLA-DR表達率的比較 Ⅰ組患者和Ⅱ組患者較正常組明顯降低，說明在SAP患者以及SAP并發感染的患者體內確實存在單核細胞無能狀態。Ⅲ組、Ⅳ組較Ⅱ組患者明顯升高（P＜0.05），且Ⅲ組比Ⅳ組升高更為明顯（P＜0.05），提示GM-CSF、清胰湯治療均能改善SAP并發感染患者體內存在的單核細胞無能狀態。見表1。

表1 各組治療1周后血清學指標比較（x±s）

3 討論

大量研究表明，重癥急性胰腺炎的初始階段主要是分泌大量炎性介質為主要特征，隨著SAP的進展，機體出現一個免疫抑制階段，使機體對病原體的易感性明顯減弱。而且，隨著危重病救治技術的提高，早期MODS的發病率和病死率已經有所降低，但后期并發感染已成為死亡的重要原因。因此，如何增強患者免疫功能，減少并發感染機會成為提高SAP患者生存率新的治療切入點。單核細胞是機體防御系統的一個重要組成部分，廣泛參與機體的免疫應答與免疫調節。HLA-DR是單核細胞表達的一種重要的MHC-Ⅱ類抗原分子，其在向輔助性淋巴細胞遞呈抗原中發揮重要作用。而且，Lin［3］等發現當單核細胞HLA-DR表達減少能夠導致TNF-α分泌減少和iNOS的表達減少，單核細胞的協同刺激能力減弱。因此，單核細胞HLA-DR的表達水平是反映其免疫功能的一個重要指標。據報道，SAP患者存在單核細胞無能狀態（anergy），主要表現為細胞表面HLA-DR分子表達降低和脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）體外誘導SAP患者外周血單核細胞分泌TNF-α的能力下降。而且，粒-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）和干擾素γ（IFN-γ）治療能夠明顯改善SAP患者單核細胞HLA-DR表達水平和分泌功能［4］。本研究同樣提示SAP患者存在單核細胞HLA-DR表達下降，而且，并發感染患者（Ⅱ組）比未感染患者（Ⅰ組）更為明顯，提示合并感染患者單核細胞免疫功能抑制更為嚴重。

清胰湯的配方主要成分為大黃和芒硝，配以柴胡、黃芩、枳實、白芍、厚樸和大香，其主要功效為清熱解毒、疏肝理氣、活血化瘀、通里攻下［5］，從而能保護胰腺細胞，調節細胞因子的釋放，保護腸黏膜，防止腸道細菌和內毒素的異位，以及調節Ca2+-Mg2+-ATP酶的活性等［6］。目前我國對急性胰腺炎的非手術治療，倡導在西醫治療方法的基礎上予以清胰湯劑等復方湯劑作為中西醫結合治療重癥急性胰腺炎的規范化治療措施之一［7］。本研究結果顯示與陽性對照組（GM-CSF治療組）相似，清胰湯治療組患者外周血單核細胞HLA-DR表達水平較Ⅱ組（SAP伴感染組）明顯提升，提示清胰湯治療能夠通過上調單核細胞表面HLA-DR表達水平從而增強其免疫功能。研究表明，清胰湯能通過保護腸黏膜屏障，減少細菌易位，降低血清中內毒素水平，調節細胞因子的釋放，防止過氧化損傷，糾正機體致炎和抗炎系統失衡等多方面機制，對機體起到全面防護作用。而攻下清熱活血藥物以及清胰湯方中大黃已被證實可以通過腸淋巴途徑明顯抑制TNF-α基因的表達，拮抗機體炎癥反應，對IL-1β、IL-6、IL-18等細胞因子與內毒素均有清除作用［8，9］。新近研究發現，TNF-α和IL-10的大量分泌有助于SAP患者免疫功能紊亂發生［10］。因此，推測清胰湯可能通過抑制這些細胞因子的分泌而發揮調節機體單核細胞免疫功能的作用。

CRP是一種診斷早期炎性感染的敏感指標，而IL-6是一種具有多種生物活性的細胞因子，主要由巨噬細胞在外來刺激作用下產生的促炎因子。這種細胞因子的水平變化可反映體內巨噬細胞的激活狀態［11］，它能協調IL-1促進B細胞分化和抗體產生，誘導和調節急性期蛋白的合成，是急性胰腺炎的致炎原因之一［12］。ET是中性粒細胞和巨噬細胞趨化、移動、釋放反應的強力激活劑［13］，SAP時胰腺炎癥組織中已活化的中性粒細胞和巨噬細胞在受到內毒素“攻擊”后，誘生促炎細胞因子（如TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等），造成SAP的“二次打擊”。因此，這些臨床常用的指標能夠對SAP患者炎癥反應程度作出準確評價。本研究在觀察清胰湯對單核細胞HLA-DR表達影響的同時，也評估了其對臨床常用炎癥指標的作用。結果顯示應用清胰湯治療可以降低患者CRP、WBC、ET和血淀粉酶水平，而且也下調重要促炎因子IL-6的表達，提示清胰湯增強SAP患者免疫功能的同時，能夠減輕SAP患者全身炎癥反應，對于控制感染具有積極的治療意義。

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ObjectiveTo investigate the effect of Qingyi decoction on HLA-DR expression of the monocytes in the infectious patients with severe acute pancreatitis（SAP）.Method33 infectious patients with SAP were randomly divided into three groups：SAP complicated by infection group（Ⅱ），SAP complicated by infection treated by GM-CSF（Ⅲ），SAP complicated by infection treated by Qingyi decoction（Ⅳ）. Besides，7 SAP patients without infection were recruited to control group（Ⅰ）. All patients received routine comprehensive treatment after hospitalization，while group Ⅲ and group Ⅳ patients additionally received GM-CSF or Qingyi decoction as an adjutant therapy. All groups were treated for 7 days. The peripheral blood WBC，amylase，ET，IL-6，CRP were detected，and HLA-DR expression of monocytes were detected. Result The HLA-DR expression level of group Ⅱ，group Ⅲand group Ⅳ patients were lower than groupⅠ（P＜0.05），and the every serum index in them were higher than groupⅠ（P＜0.05）. Compared with the patients in group Ⅱ，the every serum index and the HLA-DR expression level of patients in groupⅢ and group Ⅳwere ameliorated（P＜0.05）.ConclusionMonocyte anergy is present in patients with severe acute pancreatitis，and SAP patients with infection are more severe. Furthermore，the treatment of Qingyi decoction can ameliorate monocytes-mediated immune function of SAP patients with infection and soften excessive inf ammatory response.

Qingyi decoction Severe acute pancreatitis with infection Monocytes-mediated immune function；human leukocyte antigen DR inf ammatory response

浙江省衛生廳資助項目（2013RCA039）

325000 溫州醫科大學附屬第二醫院急救中心

*通訊作者