中醫(yī)證候研究的兩個(gè)深層次問(wèn)題

黃建華

摘 要 筆者認(rèn)為，在當(dāng)前中醫(yī)證候主流研究方向的背后，隱藏著一些證候研究的深層次問(wèn)題。由于中醫(yī)的“證”總是傾向于以復(fù)合證型存在并易相互轉(zhuǎn)化，故證候的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化研究困難較大，而思考和研究“‘證為什么總是以復(fù)合證型存在并易相互轉(zhuǎn)化”可能是比“證”的標(biāo)準(zhǔn)化更重要的研究方向。筆者還認(rèn)為，“病證結(jié)合”的觀點(diǎn)預(yù)設(shè)了兩個(gè)前提，即“病”和“證”指稱的內(nèi)部的事物、事實(shí)或者事態(tài)是同時(shí)存在且不同的。

關(guān)鍵詞 病證結(jié)合 標(biāo)準(zhǔn)化 證候研究

中圖分類號(hào)：R2-03 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2014）03-0019-03

Two deep problems of Zheng studies of traditional Chinese medicine*

HUANG Jianhua**

（Institute of Integrated Chinese and Western Medicine， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

Abstract In this article， we think that some deep problems lie behind the mainstream research directions of Zheng. The feature that Zheng exists in a complex form， and is prone to be transformed each other enhances the difficulties in objective and standardization of Zheng. Why Zheng has this feature possibly is more important than the objective and standardization of Zheng. In this paper， we also propose the viewpoint of combination of disease and Zheng and preset two premises： the insides named by certain disease or Zheng should co-occur and be different.

Key words combination of disease and Zheng； standardization； Zheng studies

“證”在中醫(yī)學(xué)中占有重要地位，對(duì)“證”的研究長(zhǎng)期以來(lái)一直是中醫(yī)現(xiàn)代研究的熱點(diǎn)之一。當(dāng)前，中醫(yī)證候相關(guān)研究從研究規(guī)模來(lái)看有兩個(gè)主要的方向：一是證候的客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化，二是“病證結(jié)合”（包括基礎(chǔ)和臨床）研究。對(duì)中醫(yī)證候研究的這兩個(gè)方向，筆者認(rèn)為是必要的和具有代表性的。但在這兩個(gè)比較顯明的研究方向背后，筆者發(fā)現(xiàn)隱藏著一些證候研究的深層次問(wèn)題。筆者認(rèn)為，無(wú)論是在純粹思維上還是在實(shí)踐中，解決這些深層次問(wèn)題對(duì)證候的科學(xué)基礎(chǔ)研究可能更為關(guān)鍵。

1 證候?yàn)槭裁纯偸莾A向于以復(fù)合證型的形式存在并易相互轉(zhuǎn)化？

中醫(yī)學(xué)以五臟為中心將人體分為五大系統(tǒng)，但中醫(yī)學(xué)也認(rèn)為五臟是相互關(guān)聯(lián)的，如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》說(shuō)：“五臟相通，移皆有次。”在病理學(xué)上，中醫(yī)學(xué)也認(rèn)為是相互影響的，如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》在上一句論述后緊接著說(shuō)：“五臟有病，則各傳其所勝。”《金匱要略》說(shuō)：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”中醫(yī)學(xué)有關(guān)五臟之間在生理上相互關(guān)聯(lián)、在病理上易于轉(zhuǎn)化的特征與中醫(yī)證候常以復(fù)合證型形式存在的特征相對(duì)應(yīng)。可能有觀點(diǎn)認(rèn)為，西醫(yī)學(xué)中器官（系統(tǒng)）之間、疾病之間不是也有關(guān)聯(lián)嗎？但中醫(yī)證候之間的關(guān)系和西醫(yī)學(xué)疾病之間的關(guān)系有本質(zhì)的差異。假定有一個(gè)支氣管哮喘患者，依據(jù)西醫(yī)學(xué)可知，無(wú)論該患者的支氣管哮喘如何發(fā)展，支氣管哮喘本身不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槟I癌，因?yàn)榻馄什课徊煌疫@兩種疾病在性質(zhì)上截然不同。不過(guò)，對(duì)該支氣管哮喘患者，中醫(yī)證候診斷為肺氣虛證。根據(jù)中醫(yī)學(xué)的一般認(rèn)識(shí)，該肺氣虛證將來(lái)完全有可能轉(zhuǎn)變?yōu)槟I陽(yáng)虛證。其中的原理在此不作詳細(xì)闡釋，但從中可以看出，中醫(yī)的“證”之間的關(guān)系與西醫(yī)的疾病之間的關(guān)系在性質(zhì)上是不同的。

現(xiàn)代臨床研究也支持中醫(yī)的“證”多以復(fù)合證型的形式存在。有研究通過(guò)隨機(jī)抽樣方法調(diào)研了1 200例住院患者的病案資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型分布涉及2 ～ 4個(gè)臟腑的患者比例為92.33%[1]。對(duì)63例經(jīng)腰椎骨礦物密度檢測(cè)確診為骨質(zhì)疏松癥虛證的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)僅有9.5%為單純腎虛的單臟證，余下90.5%都為腎虛合并其他臟腑虛證的多臟證，而且腰椎骨礦物密度值越低、涉及病變的臟腑數(shù)越多[2]。對(duì)413例冠心病心力衰竭患者證型分布的研究顯示，對(duì)所有心力衰竭患者，證型分布涉及心臟的占100%、涉及兩臟以上的占97.8%、涉及三臟以上的占39.5%、涉及四臟以上的占5.8%、涉及五臟的占2.2%[2]。上述中醫(yī)學(xué)關(guān)于證候的認(rèn)識(shí)及研究資料表明，單一證型是少見的；即便是單一證型，其發(fā)展過(guò)程中仍有演變?yōu)閺?fù)合證型或者轉(zhuǎn)化為其它證型的相當(dāng)?shù)目赡苄浴?/p>

中醫(yī)形成一個(gè)“證”的判斷依據(jù)常常來(lái)源于患者的主觀感覺(jué)或者醫(yī)生的感官經(jīng)驗(yàn)，材料來(lái)源帶有的主觀性質(zhì)使“證”的診斷具有一定的主觀性。針對(duì)“證”的這個(gè)特征，一個(gè)自然產(chǎn)生的研究領(lǐng)域即是中醫(yī)證候的客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化。在進(jìn)行科學(xué)研究時(shí)，對(duì)研究對(duì)象的齊一性提出要求是合理的想法，但對(duì)中醫(yī)的“證”進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)，至少有兩個(gè)問(wèn)題需要重視。首先，由于對(duì)“證”進(jìn)行判斷時(shí)常常帶有主觀因素，故即使是一個(gè)單純的中醫(yī)證型，其診斷標(biāo)準(zhǔn)也難以得到統(tǒng)一。那么，對(duì)復(fù)合證型，如何寄希望于能夠輕易地形成統(tǒng)一的用于證型診斷的標(biāo)準(zhǔn)呢？可以說(shuō)，這是中醫(yī)證候理論本身的內(nèi)在困難（或者說(shuō)是其內(nèi)在特性）所決定的。第二，既然復(fù)合證型和證型轉(zhuǎn)化是“證”普遍而常見的存在特征，故有理由認(rèn)為該特征是由“證”的某種內(nèi)在性質(zhì)決定的。因此，追問(wèn)“為什么‘證會(huì)具有這樣的內(nèi)在性質(zhì)”、即“為什么‘證總是傾向于以復(fù)合證型的形式存在和有易于轉(zhuǎn)化的傾向”是合乎邏輯的，而且筆者認(rèn)為這可能是一個(gè)比如何對(duì)“證”進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化更為重大的問(wèn)題。

2 病證結(jié)合需要什么樣的前提？

“病”和“證”是中醫(yī)學(xué)的兩個(gè)重要的范疇。從文獻(xiàn)記載看，中醫(yī)學(xué)對(duì)“病”的認(rèn)識(shí)更早。現(xiàn)存最古老的醫(yī)方書《五十二病方》中載有癲疾、疣、馬不癇、蠱、疽病等52種病名，且以病名作為篇目標(biāo)題。《黃帝內(nèi)經(jīng)》也以辨病論治為主要治療形式，其中載有十二方，如《素問(wèn)·腹中論》以雞矢醴治臌脹，《素問(wèn)·病能論》以生鐵落飲治怒狂、以澤瀉飲治酒風(fēng)等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中涉及的病名達(dá)100余種，并有許多對(duì)病的專題論述。同時(shí)，最晚至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)學(xué)就已經(jīng)形成了較為系統(tǒng)的辨證思想[3]。從學(xué)術(shù)思想的當(dāng)代歷史發(fā)展來(lái)看，強(qiáng)調(diào)“病證結(jié)合”是對(duì)單一注重“辨證論治”思想的反思，它恰當(dāng)?shù)仄胶饬嗽谥嗅t(yī)中“唯病論治”和“唯證論治”的觀點(diǎn)。“病證結(jié)合”這個(gè)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)本身不是本文要論述的主要問(wèn)題，筆者在此要提出的是：假定“病證結(jié)合”是正確的，它需要什么樣的前提？目的是進(jìn)一步廓清“病”和“證”的關(guān)系，以幫助提煉“證”的現(xiàn)代科學(xué)研究的核心命題。

強(qiáng)調(diào)對(duì)前提的分析是近代分析哲學(xué)的基本思想之一。事實(shí)上，很多普通或日常生活中的觀點(diǎn)都預(yù)設(shè)了前提。假定你今天碰到了你多年沒(méi)有見過(guò)面的中學(xué)時(shí)代的同學(xué)，你們?cè)俅蜗喾辍⒎浅８吲d，一番交流之后，你同學(xué)說(shuō)：“你生活得真不錯(cuò)啊”，這句話里便預(yù)設(shè)了前提。這句話在你當(dāng)時(shí)的形象是雍容華貴的與你當(dāng)時(shí)衣著簡(jiǎn)樸時(shí)的前提是明顯不同的。在分析前提的過(guò)程中，最常見的情況是一個(gè)命題得以成立需要一個(gè)或者多個(gè)前提，而這個(gè)或這些前提的成立又需要另外的前提。這樣一直追尋下去，從邏輯上說(shuō)，一定可以找到那個(gè)不需要借助其它命題、憑借自身就可以成立（即憑借其自身而為真）的命題。分析哲學(xué)家們把這樣的命題稱為基本命題，基本命題對(duì)形成科學(xué)知識(shí)具有關(guān)鍵作用[4]。

對(duì)“病”和“證”進(jìn)行分析時(shí)要特別注意“名”與“實(shí)”的區(qū)分。歷來(lái)關(guān)于學(xué)術(shù)的爭(zhēng)論常常陷入“名”與“實(shí)”的混淆之中，例如王安石在《答司馬諫議書》中就深有感觸地說(shuō)：“蓋儒者所爭(zhēng)，尤在于名實(shí)，名實(shí)已明，而天下之理得矣。”在西方哲學(xué)中也有類似的情況，維特根斯坦就認(rèn)為歷史上的諸多哲學(xué)問(wèn)題之所以陷入混亂、爭(zhēng)訟不休乃是由于對(duì)語(yǔ)言的誤解[5]。對(duì)某個(gè)患者，根據(jù)西醫(yī)學(xué)可得到“病”的診斷，根據(jù)中醫(yī)學(xué)又能得到“證”的判斷。需強(qiáng)調(diào)的是，此時(shí)的“病”或“證”只是一個(gè)名稱，它們實(shí)際指稱的是某種內(nèi)部的事物、事實(shí)或者事態(tài)。在談?wù)摗安　迸c“證”時(shí)，必須還原到這個(gè)最基本的層面上來(lái)思考，尤其是對(duì)科學(xué)研究，這種思維邏輯十分重要。

關(guān)于“病”與“證”的關(guān)系問(wèn)題，筆者認(rèn)為如下兩種觀點(diǎn)都是錯(cuò)誤的。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，“病”和“證”只是從不同角度認(rèn)識(shí)疾病，故是同一個(gè)事物的不同名稱。例如一張桌子，中文叫“桌子”，英文稱“table”。“病”和“證”的關(guān)系如果是這樣的關(guān)系，則“病”和“證”實(shí)際指稱的內(nèi)部的東西應(yīng)是同一的，只是因不同的認(rèn)識(shí)途徑給予了不同的名稱而已。如確這樣，那么在科學(xué)的意義上就完全沒(méi)有必要“病證結(jié)合”，而這與我國(guó)長(zhǎng)期進(jìn)行的“病證結(jié)合”實(shí)踐不相符合。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，“病”與“證”的關(guān)系如同西醫(yī)中某個(gè)疾病同其亞型之間的關(guān)系，“病證結(jié)合”只是使對(duì)疾病的判斷更為準(zhǔn)確。至少有兩個(gè)理由反對(duì)該觀點(diǎn)：首先，西醫(yī)疾病的亞型具有該疾病的特異性，如白血病某個(gè)亞型的特異性在白血病中是存在的，但在其他疾病中不存在，而“證”沒(méi)有類似的疾病特異性，同一個(gè)“證”在不同的疾病中均可以出現(xiàn)。其次，一個(gè)特定的命名就其所指稱的物質(zhì)基礎(chǔ)而言是和時(shí)間相關(guān)的，也即具有歷史性。一個(gè)特定的病名在當(dāng)前可能指稱了某些特定的內(nèi)部機(jī)制，而隨著認(rèn)識(shí)的深入，一些新的特定機(jī)制將被加入到這同一個(gè)病名的內(nèi)涵之中。換言之，同一個(gè)病名在今天和明天所指稱的物質(zhì)基礎(chǔ)方面的內(nèi)涵可能是不一樣的。新鑒定出來(lái)的西醫(yī)疾病的亞型，事實(shí)上這個(gè)新的機(jī)制已經(jīng)為這個(gè)病名所指稱了。

現(xiàn)在來(lái)分析一下“病證結(jié)合”預(yù)設(shè)了哪些前提。筆者認(rèn)為“病證結(jié)合”的觀點(diǎn)至少預(yù)設(shè)了兩個(gè)前提：一是“病”和“證”指稱的內(nèi)部的事物、事實(shí)或者事態(tài)同時(shí)存在，二是“病”和“證”指稱的內(nèi)部的事物、事實(shí)或者事態(tài)是不同的。根據(jù)第一個(gè)前提可知，“病證結(jié)合”并沒(méi)有涉及“有證無(wú)病”和“有病無(wú)證”的情況。由于目前對(duì)“病證結(jié)合”較為重視，以至“病證結(jié)合”有了一種不尋常的暗示：“證”不可能離開“病”單獨(dú)存在，而不采用“病證結(jié)合”的方式研究“證”是沒(méi)有價(jià)值的。筆者的分析則表明，“病證結(jié)合”的觀點(diǎn)根本沒(méi)有對(duì)“有證無(wú)病”和“有病無(wú)證”的情況作任何判斷，即沒(méi)有對(duì)“證”是否能獨(dú)立存在作任何斷言。對(duì)于“病證結(jié)合”的第二個(gè)前提，根據(jù)“病”和“證”之間可能存在的因果關(guān)系，可能出現(xiàn)如下3種情況：①?gòu)摹安　钡健白C”，即在疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，疾病的部分因素導(dǎo)致了“證”的表現(xiàn)。在此情況下，從較為寬泛的意義上來(lái)說(shuō)，“證”是“病”的一部分。例如，一個(gè)既往健康、沒(méi)有任何疾病和證候表現(xiàn)的人由于肺部某些基因的突變產(chǎn)生了腫瘤，這就構(gòu)成了西醫(yī)學(xué)作出“肺癌”診斷的充分依據(jù)。此時(shí)或者隨著腫瘤的進(jìn)展，該患者會(huì)出現(xiàn)一系列的外部可以觀察到的表現(xiàn)，如一定的癥狀、面色、舌象和脈象等，則中醫(yī)“證”的診斷也可建立起來(lái)了。由此可見，“證”是疾病的一部分。由于疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵和核心部分可能已經(jīng)被“病”所概括，而“證”是該病的核心事件的延伸事件，故“病”和“證”是不同的，“病證結(jié)合”是合理的。②從“證”到“病”，即在“證”的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，它的部分因素或者某個(gè)階段可以構(gòu)成西醫(yī)學(xué)某個(gè)疾病的診斷。例如，中醫(yī)的肝氣郁結(jié)證發(fā)展到一定階段，西醫(yī)學(xué)可用“抑郁癥”來(lái)予以診斷。此時(shí)的“病”可以說(shuō)是“證”的一部分，“病”和“證”顯然不指稱完全相同的東西，“病證結(jié)合”是合理的。③“病”和“證”分別獨(dú)立發(fā)生、發(fā)展并共同存在，此時(shí)可以將“病證結(jié)合”理解為獨(dú)立事件的聯(lián)合分布。在此情況下，“病”和“證”的核心機(jī)制在很大程度上是不同的，“病證結(jié)合”是合理的。

3 小結(jié)

對(duì)中醫(yī)“證”研究中的一些純粹理論問(wèn)題進(jìn)行思考是在思維上尋找我們所持觀點(diǎn)的終極根據(jù)。應(yīng)用分析哲學(xué)的一些觀點(diǎn)，筆者發(fā)現(xiàn)在“證”的主流研究方向背后有更深層次的東西值得思考。由于中醫(yī)的“證”總是傾向于以復(fù)合證型存在并易相互轉(zhuǎn)化，故思考和研究“‘證為什么總是以復(fù)合證型存在并易相互轉(zhuǎn)化”就可能是比“證”的標(biāo)準(zhǔn)化更重要的研究方向。筆者認(rèn)為，“病證結(jié)合”的觀點(diǎn)并沒(méi)有蘊(yùn)含“‘證不能獨(dú)立存在，必須在‘病中研究‘證”這樣的觀點(diǎn)。筆者希望澄清一些關(guān)于“病”和“證”關(guān)系的模糊認(rèn)識(shí)，如下述主張是錯(cuò)誤的：對(duì)同一個(gè)患者，“病”和“證”只是表達(dá)方式不同而已。筆者還指出，“病證結(jié)合”的觀點(diǎn)預(yù)設(shè)了兩個(gè)前提，一是“病”和“證”指稱的內(nèi)部的事物、事實(shí)或者事態(tài)需同時(shí)存在，二是“病”和“證”指稱的內(nèi)部的事物、事實(shí)或者事態(tài)是不同的。

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（收稿日期：2013-08-21）