基于logistic回歸模型的南京地區醫生多點執業影響因素分析

陳云云

摘 要 本研究針對醫師多點執業這一問題，選取了南京地區16家醫院的100名在職醫師進行調研，利用描述性統計、獨立性檢驗和線性回歸模型等方法對調研信息進行分析。醫院級別、類型和性質是影響醫師多點執業的主要客觀因素，同時醫師個人主觀看法也影響著多點執業的實施效果。最后根據分析的結論對多點執業政策實施提出相關建議。

關鍵詞 多點執業 Logistic回歸 分析

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）03-0042-05

Analysis of the influencing factors of the implementation of doctor

multi-sited practice in Nanjing based on logistic regression model

CHEN Yunyun*

（School of International Pharmaceutical Business， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT The question about multi-sited practice was investigated to 100 doctors selected in 16 hospitals in Nanjing. Descriptive statistics， independence test and linear regression model were used to analyze the information collected. The main subjective factors influencing doctor multi-sited practice depend on the level， type and nature of the hospital. Meanwhile， the effect of the implementation of doctor multi-sited practice is also influenced by the subjective opinions of physician. The relative suggestions to the policy of multi-sited practice are proposed based on the results of analysis.

KEY WORDS doctor multi-sited practice； logistic regression model； analysis

中國是一個13億人口的大國，醫療改革問題對中國來說尤為不易。為了從根本上改變中國醫藥衛生體系多年以來形成的“看病難，看病貴”的問題，中央政府出臺了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，指出“穩步推動醫務人員的合理流動，為促進不同醫療機構人才之間的交流，研究探索注冊醫生多點執業。”

于是，2009年9月，衛生部發布了《關于醫生多點執業有關問題的通知》，明確了醫師多點執業的涵義，并對醫師多點執業進行分類管理，特別針對第二、三類多點執業方式提出“先行試點，逐步推開”的要求[1]。昆明成為全國首個試點城市，隨后廣東作為全國第一個省級試點也頒布了《關于醫師多點執業的試行管理辦法》，此后北京市也開始推行醫師多點執業試點，并首先將中醫納入試點范圍[2]。

到2011年，衛生部決定擴大多點執業的范圍，并且在職稱要求上有所降低。到2013年，多點執業政策的推行研究持續4年了，卻沒有很好地得到實行。以江蘇為例，江蘇早在2010 年就推出了“醫生多點執業”政策，然而這一政策并未受到醫生“熱捧”。據省衛生廳提供的數字，截至目前，全省只有200 多人辦理醫師多點執業，且絕大多數為退休醫生。南京市1.9 萬多名執業醫師中，申請多點執業的也只有區區29 人，且全部是退休返聘的老醫生，公立醫院的在職醫生一個也沒有[3]。

雖然政策推行遇到重重困難，但是多點執業的推行有一定的好處，不僅盤活了冗余資源，增加了醫生的收入，也有助于民間醫療的專業化、廉價化[3]。因此，從最基層獲得信息以反映“多點執業”的情況，并找出在政策允許下影響醫生是否多點執業的因素，具有重要意義。

1 數據分析

1.1 資料來源

本研究選取了南京市16家醫院，分別為：中大醫院、鼓樓醫院、江蘇省中醫院、南京腦科醫院、江蘇省人民醫院、南京市胸科醫院、白下區中醫院、南京市婦幼保健院、南京明基醫院、南京市兒童醫院、南京市紅十字醫院、南京市中醫院、夫子廟社區服務中心、南京市第一醫院、南京長江醫院、南京同仁醫院。共發放醫生問卷 100 份，回收 96 份，問卷回收率為 96%。

1.2 受調查醫生基本情況

96位受調查醫生的性別、年齡、婚姻狀況、學歷、職稱、行政職務的構成情況見表1。

1.3 受調查醫院和醫生所在科室基本情況分析

被調查醫院的級別、類型、性質、病床數、成立年限及醫師所在科室的構成情況見表2。

1.4 關于醫生多點執業的情況分析

1.4.1 受調查醫生對多點執業政策試點和管理措施的知曉程度

調查顯示，醫生對2009年開始試點推行的醫師多點執業政策知曉程度較高，但對所在省是否出臺醫生多點執業管理措施的知曉程度較低。事實上，江蘇省已于2011年8月1日開始正式實施《江蘇省醫師多點執業管理辦法》，而多數醫生對此不清楚。

1.4.2 受調查醫生對多點執業的態度分析

1）關于多點執業是否有必要性和可行性，96名接受調查的醫生中，有59人認為多點執業必要且可行，21人認為必要但不可行，可見醫生對多點執業的必要性比較認可。

2）若政策允許，69.8%的醫生表示會選擇多點執業，可見醫生還是傾向于多點執業。其中原因主要為更多地幫助病人、服務社會，占52.08%；其次為獲得良好的職業發展和增加收入，獲得經濟保障，分別為43.75%和40.62%。若政策允許，醫生仍不選擇多點執業的原因主要為個人精力不足，不能承擔多點執業的職責，占75.86%。醫生多點執業存在的主要問題為醫療風險問題、醫院管理問題、醫療質量問題。

1.5 影響醫生多點執業因素的列聯表獨立性檢驗

對各影響因素的列聯表進行獨立性檢驗，影響因素如表3所示，初步判斷在政策允許條件下，醫生是否會多點執業有密切關聯的影響因素。

通過Fisher檢驗可知，不同醫院級別、醫院類型、醫院性質的醫生在假設政策允許的條件下是否選擇多點執業的態度上有顯著性差異，P值分別為0.016、0.008、0.035，都小于α值0.05，即這3個因素與醫生是否多點執業顯著相關。

在醫院級別方面，等級屬于中間位置的醫院的醫生比處于最高級或最低級級別的醫生更傾向于多點執業；在醫院類型方面，綜合性醫院比專科醫院的醫生更愿意選擇多點執業；在醫院性質方面，公立醫院的醫生更傾向于多點執業。

1.6 實施醫生多點執業影響因素的Logistic回歸模型分析

建立Logistic模型，首先是對模型變量進行篩選，最終確定以被調查醫生在政策允許下多點執業意愿為因變量，以性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職稱、行政職務、醫院級別、醫院類型、醫院性質和所在工作科室為自變量，建立 Binary Logistic回歸模型進行分析。本研究采用正向逐步選擇法，并設置α=0.05的顯著性水平。

根據輸出結果，可得出Logistic回歸方程：

Logit P=0.509+1.178LX（1） ①

反映了醫院類型對于是否多點執業的影響，LX（1）為專科醫院的參照水平，表示綜合醫院較專科醫院使Logit平均增長了1.178個單位，結合發生比，綜合醫院的發生比是專科醫院的3.248倍，所以綜合醫院的醫生更傾向于在政策允許的情況下進行多點執業。

Logit P=0.509+1.178LX（1）-0.882JB（1） ②

Logit P=0.509+1.178LX（1）+ 19.516JB（2） ③

Logit P=0.509+1.178LX（1）+ 19.760JB（3） ④

上式反映了醫院級別對于是否多點執業的影響，參照水平為其他，JB（1）是三甲醫院，JB（2）是三乙醫院，JB（3）是二乙醫院。根據②式可知，三甲醫院較其他醫院Logit平均降低0.882個單位，結合發生比，三甲醫院的發生比是其他醫院的0.414，所以三甲醫院醫生相比其他醫院醫生不傾向于在政策允許的情況下進行多點執業。

根據③式可知，三乙醫院較其他醫院Logit平均增長了19.516個單位，結合發生比，三乙醫院的發生比是其他醫院的3.0×108倍，所以三乙醫院醫生相比其他醫院醫生更傾向于在政策允許的情況下進行多點執業。

根據④式可知，二乙醫院較其他醫院Logit平均增長了19.760個單位，結合發生比，二乙醫院的發生比是其他醫院的3.8×108倍，所以二乙醫院醫生相比其他醫院醫生更傾向于在政策允許的情況下進行多點執業，且比三乙醫院的發生比高。

綜上，醫院類型、醫院級別對在政策允許情況下是否進行多點執業都有影響，綜合醫院、二乙醫院的醫生相對有較高的可能進行多點執業。

1.7 獨立性檢驗結果與Logistic回歸模型結果的比較

文章通過兩種不同方法獲取了對于政策允許下醫生是否多點執業相關的影響因素。運用列聯表分析，得出了醫院類型、醫院級別、醫院性質共3個因素對醫生是否多點執業有影響；在Logistic回歸模型中則納入了醫院類型、醫院級別2個因素。

兩者方法均得到了可以合理解釋的結果，那為什么結果有所不同呢？從兩種方法的計算方法上來看，列聯表檢驗僅考慮單個因素與最后結果的關聯性，并未考慮各因素之間的關系。例如，醫院類型可能與醫院級別有關、醫院性質可能與醫院級別有關等。而Logistic回歸則是從方程整體考慮，逐步引入合適的自變量，即在計算的過程中考慮了變量之間的相關性。

通過Fisher檢驗可知，醫院級別與醫院類型之間相互獨立（P值為0.335），醫院級別與醫院性質之間顯著相關（P值為0），醫院類型與醫院性質之間相互獨立（P值為0.218）。

綜上，由于醫院級別與醫院性質之間的相關關系，造成了兩種方法的結果不同。

上述兩種方法盡管取得了一定成果，但仍需看到一些不足之處。由于醫院的選取具有一定主觀性，造成民營醫院的數據相比公立醫院少，分析過程有一定影響；另外，有些醫生，特別是民營醫院的醫生，對多點執業有些敏感，可能對問卷填寫的真實性有一定影響。

2 建議

2.1 完善多點執業中相關法律法規，并進一步完善健全相關制度措施

要及時制定與多點執業相適應的新的法律法規，構建起與新醫療體制相對應的法律制度框架。同時，建議修改執業醫師法，進一步明確醫師多點執業的概念、權利、義務與責任以及本職工作與他處工作的關系，重點要解決醫生的勞動人事關系、薪酬關系、社會保障（五大保險）以及與簽約單位的法律關系等。

應該有健全配套的制度和措施維護醫患雙方合法權益。可以根據責任制提前劃分，公立醫院以單位承擔責任為佳，民營醫院可以是個人和醫院按比例劃分承擔。此外，由于認可度低，多點執業在民營醫院推廣的難度較大，因此在推廣過程中應該政策傾斜，多考慮民營企業的醫生權益。

2.2 建立專業醫師協會，適當放權、授權讓醫生自治，進一步探索鋪路

通過建立獨立于醫院的醫師協會等方式，強化醫師的獨立性和談判能力；探索政府、多點執業醫院和醫生合理分擔多點執業醫療責任風險分擔機制；探索多點執業中各主體行為的第三方監管機制；探索醫療風險的監控和利益沖突的仲裁機制；探索醫生參與多點執業的收益保障機制；探索醫生所屬的第一執業醫院的相關補償和激勵機制等。

2.3 要進一步強化教育監督

醫政管理部門對多點執業醫師進行考核，對其執業道德和技術水平要等量齊觀，并進行定性和定量測評。同時也要加強對醫生多點執業的監督，給予患者測評權利，進一步規范醫生行為。另外，可以通過互聯網平臺，對執業醫師實施動態管理，記錄該醫師在所有執業點的違紀違規情況，便于主管行政機關和多點執業的注冊部門，客觀地評價其技術水平和醫德情況。

2.4 自愿性原則和鼓勵性原則二者并用，扶持民營、基層醫療單位發展

實力雄厚的大型醫院應該以自愿性原則為主，鼓勵性原則為輔，從醫院方面引導醫生多點執業，消除醫生在多點執業過程中對單位的擔憂。在鼓勵性原則方面，醫院可以根據科室、醫生職稱等方面按比例調人，例如外科等較忙的科室，多點執業人數可以適當減少，對醫生的數量需求應該以滿足本單位為先。

參考文獻

[1] 左伶俐. 對我國醫師“走穴”的立法思考[J]. 醫學與社會， 2006， 19（10）： 30-32.

[2] 胡夢含. 實施醫師多點執業的可行性及影響因素分析研究[D]. 武漢： 華中科技大學， 2011： 10.

[3] 仲崇山. 醫生多點執業緣何難“叫座”[N]. 新華日報， 2013-08-16（B04）.

（收稿日期：2013-12-17）