淺談整形外科住院醫師培訓教育有感于“See One,Do One,Teach One”

章一新

·教學園地·

淺談整形外科住院醫師培訓教育有感于“See One,Do One,Teach One”

章一新

追溯歷史，1890年，William Stewart Halsted成為約翰-霍普金斯醫院的第一任外科主任，并創建了外科住院醫師培訓體系，改寫了外科教育歷史。此前，美國并無正式的臨床醫生培訓體系，有志于外科的醫科畢業生或自學，或拜師學藝。Halsted提出的“See one,Do one,Teach one”模式[1]的目的，是使住院醫師在訓練中逐步增加業務難度，鍛煉能力，積累經驗，最終獨當一面。Halsted創建該系統時，不僅著眼于外科醫生的訓練，亦關注于他們日后成為老師的培訓。一個正規的培訓體系，是確保先進外科技術傳承與傳播的唯一方法。

“See one,Do one,Teach one”常用于外科手術訓練中，即學員在觀看一項手術操作后，應能完成該操作，繼而能教予另一學員該操作方法。住院醫師親手實踐后向他人講解，將使他更容易記住這一操作[2-3]。通過參與性的教育將使信息獲得最大化保留，即所謂的“教學相長”（圖1）[4]。譬如，顯微外科血管吻合技術培訓，講解完基礎知識和手術技巧后，先觀摩一個標準的血管吻合過程，然后進行血管吻合模擬訓，再讓其指導其他新學員操作一次，這一過程會讓學員對技術和知識有一個更為深刻的印象和掌握，訓練效果更佳。

圖1 學習金字塔展示保留信息的最差（上課，閱讀，視聽，展示）和最優方法（討論，實踐，教學）

摘自Application of the"see one,doone,teachone" concept in surgical training[J]. Plast Reconstr Surg,2013,131 (5):1194-1201.

百年前Halsted創立的住院醫生培訓制度也開始在中國變成實現。我科從3年前也開始了整形外科住院醫師培訓制度，然而我們面臨的一個難題是：如何使年輕醫師通過這樣的培訓教育，以勝任未來的臨床工作。美國醫學教育認證委員會要求住院醫師，在其職業特定階段掌握6種基本技能，包括人際溝通技巧、醫學專業知識、人文關懷、經驗積累、職業素養、醫療整體觀。因此，制定符合上述要求的培訓計劃，是考核整形外科住院醫師培訓基地的重要內容。

現代的醫學發展和醫學知識的發展模式，在整形外科表現為3個特殊的不同層次：個人經驗（Personal experience），循證醫學（Evidence based）和個性化治療（Individual，個性化治療是以患者為主體）。我們現有的教學模式，雖已有所變化，但經驗醫學，傳統的師徒模式仍是現有環境下的主導模式。這當然和我們的醫療體制，醫生的流動模式有關，有些是根深蒂固的。當然這一傳統模式對于導師個人技術和文化的傳承起到了很好的作用，譬如對于一個感染創面的修復，不同的高年資醫師的理解、能力和修復方法是不同的，選擇何種組織瓣移植會出現分歧，甚至完全不同。然而，現代醫學已進入了循證醫學和個性化治療階段，同時新一代整形外科年輕醫師更具自主性，不害怕質疑和反對，不盲從上級醫生。

醫學的發展和整形外科的專業特殊性，決定了整形外科住院醫師必須具備醫學知識的全面通識性。單純的外科手術技能培訓已經遠遠不夠了，生物統計、科研設計、生物替代材料的發展、組織工程與干細胞的潛在應用前景等相關領域的最新進展代表了整形外科的未來，努力培養整形外科住院醫師完善這些知識結構的儲備具有重要意義。另外，整形外科的優勢是在于所涉領域廣泛，氣管、食道、陰道修復重建等領域與現代整形外科都有著極強的交叉和互補性。所以，這些問題和考慮也是訓練整形外科醫生時最需要探討和準備的。因此，為了使整形外科醫生能夠緊追醫學發展的步伐，如何使年輕醫生能夠在有限的訓練時間內盡可能多的掌握更廣泛、更全面、更豐富的醫學知識，是我們在制定整形外科住院醫師培訓過程中要肩負的責任和必須解決的問題。

導師是住院醫師培訓的另一個重要組成部分，建立導師制度是迫在眉睫的。現有的培訓模式沒有導師制度，高年資醫生和住院醫生之間互動少，科室輪轉，訓練地點分散，導師將醫療或研究作為主要任務。我科曾有住院醫師導師制度，類似于Halsted時代的學徒模式，著重于掌握技術技能。而現代導師與學生的關系早已超出了手術室范圍，平衡工作和生活、灌輸價值觀、激勵工作熱情，以及對研究、管理、公共衛生事業的畢生熱愛等，只有這樣的導師制度和優秀的導師，才能培訓出符合6大基本技能的合格的住院醫師。

[1]Cameron JL.William Stewart Halsted.Our surgical heritage[J]. Ann Surg,1997,225(5):445-458.

[2]AO Trauma.Faculty Support-eLearning.Module 1:How people learn[M].Davos:AO Foundation,2009,1-14.

[3]Eloi RK.The Learning Pyramid.National Training Laboratories [M].Bethel:Cornell University,1959.

[4]Kolb D.Experiential Learning:Experiences as the source of learning and development[M].Englewood Cliffs:Prentice-Hall,1984.

[5]Kotsis SV,Chung KC.Application of the"see one,do one,teach one"concept in surgical training[J].Plast Reconstr Surg,2013, 131(5):1194-1201.

200011上海市上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科。