眼球破裂傷64例臨床分析

葉 霞，王芬芬

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 眼別 64例(64眼)眼球破裂傷，右眼31例，左眼33例，均為單眼外傷。

1.1.2 性別與年齡 以青壯年多見，男性明顯多于女性。男56例，女8例，男女比例7:1，年齡12～67歲，其中18～40歲52例，占81%。

1.1.3 致傷原因 鋼絲、刀片、玻璃等銳器傷19例(29.7%)，啤酒瓶蓋、爆竹炸傷12例(18.7%)，拳擊及棍棒等致傷17例(26.6%)，車禍傷4例(6.2%)，鐵塊及石塊濺傷10例(15.6%)，其他2例(3.1%)。

1.1.4 職業(yè)分布 農民27例(42.1%)居第一位，其次為工人14例(21.9%)，學生9例(14.1%)，軍人12例(18.7%)，其他2例(3.1%)。

1.1.5 裂傷程度 根據患眼裂傷部位、傷口大小、是否存在異物，將患眼分成3類:(1)輕度:裂傷發(fā)生于角膜或前部鞏膜，無裂口或裂口小且閉合良好;(2)中度:存在裂口且裂口閉合不良或傷口邊緣不整齊甚至缺損，無或少量玻璃體脫出，無視網膜或脈絡膜脫出。(3)重度:存在較大傷口且傷口哆開，并伴視網膜、脈絡膜及玻璃體大量脫出［1］。64例中輕度20例(31.2%)，中度29例(45.4%)，重度15例(23.4%)，其中角膜破裂傷43例，鞏膜破裂傷16例，伴虹膜脫出32例，前房積血21例，晶狀體渾濁、脫位、碎裂25例，玻璃體脫出6例，玻璃體積血渾濁3例，視網膜脫離3例，眼內異物6例。

1.1.6 就診時間及視力 從傷后到來院就診，最短為20 min，最長為5 d，一般在傷后4～8 h到醫(yī)院，就診時間不規(guī)律。入院時無光感2例，有光感2例，視力＜0.05者33例，0.05～0.2者12例，＞0.2者15例。

1.2 治療方法

本組2例裂傷傷口小于3 mm，對合良好無組織嵌頓，僅行單純加壓包扎，有前房積血者采取半臥位，加壓包扎，限制活動，3 d內口服或注射止血藥，高血壓患者服用降壓藥。62例患者均于受傷后急診行顯微下眼球破裂傷創(chuàng)口探查縫合術，并根據需要施行一期或二期白內障聯合手術和(或)視網膜玻璃體手術。所有手術均采用等量2%鹽酸利多卡因加0.75%布比卡因混合液做球后阻滯麻醉，按內眼手術常規(guī)消毒鋪巾，妥布霉素沖洗液反復沖洗患眼。探查角膜及鞏膜傷口，在鞏膜和角膜裂口并存時，先縫合角膜傷口，傷口均采用間斷縫合。對于球結膜下高度隆起、大范圍的血腫應仔細探查鞏膜傷口，水腫、出血的球結膜易遮蓋鞏膜裂口，探查時剪開球結膜以暴露鞏膜裂口，一旦發(fā)現鞏膜裂口，應探查至裂口端，尤其是直肌下及后部鞏膜裂傷。對于可以保留的葡萄膜進行沖洗還納，排出前房積血并注入粘彈劑形成前房，對于時間長、污染重、無法回復的葡萄膜和脫出的玻璃體一起剪除［2］。晶狀體破裂者，在先縫合角膜及鞏膜創(chuàng)口后，如發(fā)現晶體已從創(chuàng)口脫出，則應順勢娩出晶體，并注入粘彈劑維持前房。如晶體在原位，前囊膜已破裂者，則前房注入粘彈劑，環(huán)形或開罐式撕囊，根據患者晶狀體核的硬度，選擇吸除皮質或摘出晶狀體皮質及核，注吸前房粘彈劑，觀察傷口閉合及前房形成狀況，必要時將對合不整齊或松動處拆除后重新縫合。術畢球結膜下注射妥布霉素、地塞米松。依據患者術后視力情況，二期植入人工晶體。對累及后段的眼球穿通傷，均一期清創(chuàng)縫合角膜及鞏膜創(chuàng)口，維持眼球完整性，轉上級醫(yī)院進一步行二期玻璃體及視網膜手術。

2 結果

本組64例經治療，傷口均甲級愈合。

輕度裂傷20例患者中2例經加壓包扎后傷口愈合良好，無并發(fā)癥。其余18例僅行顯微下角膜或鞏膜裂傷縫合術，術后眼壓均在正常范圍，傷口愈合良好，視力均明顯提高。中度裂傷29例患者來院時均可見前房消失或明顯變淺，裂口處見組織嵌頓，其中11例患者行顯微下傷口探查清創(chuàng)縫合術，16例行顯微下傷口探查清創(chuàng)縫合術加白內障摘除術，另2例患者行顯微下傷口探查清創(chuàng)縫合術加白內障摘除術中發(fā)現后囊膜破裂，少量玻璃體溢出，給予一期玻璃體剪切術，術后傷口愈合良好，眼壓在正常范圍。中度裂傷患者術前視力均嚴重受損，術后視力及術后矯正視力均得到不同程度提高。

重度裂傷15例患者1眼為前部鞏膜裂傷至后部鞏膜，給予顯微下傷口探查清創(chuàng)縫合術，因裂傷部位靠后，縫合困難，術后眼壓較低，于術后2 d轉上級醫(yī)院進一步手術，其余14例因伴有視網膜脫離或玻璃體出血，均于我院行一期手術，維持眼球密閉和完整后，術后1周轉上級醫(yī)院行二期手術，其中7例行顯微下傷口探查清創(chuàng)縫合術，7例行顯微下傷口探查清創(chuàng)縫合術加白內障摘除術。重度組患者傷口愈合可，但眼壓均低于正常值，術后視力提高欠佳。64例患者治療前后視力對比詳情見表1。

表1 64例眼球破裂傷治療前后視力對比(眼數)

3 討論

本組病例男性明顯多于女性，男女比例為7∶1，這與男性所從事的工種及性格特征有關，左右眼發(fā)病無明顯差異，發(fā)病年齡多集中在青壯年及兒童，青壯年多在工作中受傷，尤其以農民工為主，這與勞動者從事危險因素較高的工種有關，也與安全意識淡薄，未主動采取防護措施密切相關。本組病例中軍人12例，其中10例為作業(yè)和訓練中受傷，2例因打球等受傷。軍人作為高風險職業(yè)人群，更應加強針對眼外傷的宣傳和防護教育，針對造成損傷的原因采取必要的防護措施，對新上崗人員加強職業(yè)培訓和實踐指導，提高安全防范意識。本組8例患者為少兒，以意外傷害多見，因其處于活潑好動的年齡，喜歡追逐打鬧，安全意識差，因而容易受傷，因此應加強安全意識的教育，加強鞭炮等爆炸物和刀、剪等銳器的管理，避免玩耍中受到意外傷害。

影響眼外傷預后的因素有很多，主要取決于傷情的輕重和傷后搶救是否及時正確［3］。在Kuhn等［6］提出的眼外傷積分評價中，影響傷眼預后的因素包括初診視力、穿孔傷、視網膜脫離等，眼球破裂傷處理必須爭分奪秒，盡早清創(chuàng)縫合，既可防止感染、又可明確傷情，為二期手術創(chuàng)造條件。

裂傷傷口的處理:原則上傷口縫合越早越好，應爭取在24 h內縫合，早期角膜水腫較輕，容易縫合。超過24 h角膜組織水腫加重，縫合和結扎縫線時易豁開角膜組織，造成傷口的滲漏，前房形成困難，并繼發(fā)虹膜粘連等一系列并發(fā)癥。長時間的開放傷口，會加重眼內組織反應，增加眼內感染的幾率。探查傷口之前應先嚴格清潔傷口，對于小于3 mm、對合良好、無組織嵌頓的角膜傷口，可以不予縫合，僅加壓包扎，亦可取得良好預后。在鞏膜和角膜裂口并存時，先縫合角膜傷口。縫線均采用間斷縫合，注意間距均等，縫合角膜要深達基質層2/3以上，防止哆開。創(chuàng)口兩側的距離和深度應相等，接近角膜中央區(qū)處應盡量避免縫線，結扎縫線時張力不宜過大。應用顯微器械操作應輕柔，盡可能保持眼球在原位狀態(tài)下關閉傷口，縫合準確、嚴密，觀察前房是否形成良好，傷口有無滲漏。對鈍挫傷的患眼，更應仔細探查，以防遺漏。鞏膜裂傷口縫合應根據位置是否累及視網膜而決定是否需冷凝及外墊壓。

前房積血的處理:伴有前房積血的患眼采取半臥位，加壓包扎，口服或注射止血劑，止血劑的應用時間不宜過長，觀察前房無新鮮出血時便可停藥，一般3 d以內，長期使用止血劑可能在前房形成凝血塊，延緩前房積血的吸收。散瞳劑雖有助于眼的休息，減輕充血，預防虹膜后粘連，但對于瞳孔撕裂者可使小梁網引流減少，虹膜吸收面減小，甚至引起繼發(fā)性青光眼。縮瞳劑可使房角開放，擴大虹膜隱窩，有利于前房血液的吸收，但可加重虹膜后粘連及刺激癥狀，且對虹膜根部離段有害，在積血的情況下很難判定虹膜離段，因此一般不主張縮、散瞳。

晶狀體損傷的處理:眼球破裂傷時往往伴有晶狀體的損傷和脫位，對于從創(chuàng)口脫出的晶狀體應順勢娩出，并注入粘彈劑維持前房。對于外傷性白內障，晶狀體破裂且嵌于創(chuàng)口，在行角鞏膜破裂傷縫合時，先清除破碎的晶狀體皮質，再行縫合。晶狀體渾濁較輕且有一定視力者或晶狀體渾濁而囊膜完整者，一期可暫不行手術，待角膜傷口閉合后行二期手術。

對累及后段的眼球穿通傷，多采用二期手術處理，首先給予正確的傷口初期修復，避免傷口內組織的嵌頓。在第一時間閉合裂傷極為重要，既可以防止感染，又可明確傷情，為二期手術創(chuàng)造條件。對于嚴重的眼球破裂傷，以往的觀點認為對傷眼的摘除可預防交感性眼炎，但隨著顯微技術的提高，皮質類固醇及抗生素藥物的廣泛使用，使眼球破裂傷的療效大大提高，交感性眼炎的發(fā)生大大降低。不能以患者是否存在光感來決定是否放棄或摘除眼球，在嚴重眼球破裂傷中有多種因素可綜合導致患眼失去光感［4］，如前房嚴重積血、玻璃體出血積血、視網膜血供障礙等，如果輕易決定摘除眼球，將使患者喪失恢復一定視力的機會［5］。即便失去視力，也可保持眼外形，增加患者的接受度。

在眼球破裂傷患者的診治中要縝密探查，尤其是眼壓異常者檢查更為重要。在本組病例中，部分眼球鈍挫傷患眼，未發(fā)現角膜或角鞏膜緣部的裂傷，但經術中探查，可發(fā)現隱蔽的中后部鞏膜裂傷，對有球結膜下出血水腫并伴眼壓降低的患眼尤其要高度警覺。

眼球破裂傷的患者治療越及時，視功能恢復越好。64例患者出院時大多數視力有不同程度的提高，但仍有16例視力低于0.05，致盲率25%，入院時視力低于0.05者37例，經治療后21例患者脫盲，脫盲率56.8%。因此眼球破裂傷后，如能及時正確治療，可使大多數患者視力提高，降低致盲率。

眼外傷的防治工作，不僅是眼科醫(yī)務人員的責任，也是一項重要的社會工作，必須引起足夠重視，防治眼外傷的關鍵是預防，要向全社會宣傳防治眼外傷的重要性，加強安全防范措施，同時提高眼科醫(yī)生一期處理水平，使患者能獲得及時、正確的治療，盡量減少感染、致盲等并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］田彥杰.眼球破裂傷的手術治療［J］.首都醫(yī)科大學學報，2004，12(25):534-536.

［2］李紹珍.眼科手術學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:847-857.

［3］王永淑.機械性眼外傷分類系統對閉合性眼外傷預后判斷的價值［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，32:267-270.

［4］陳吉婷，李學喜，王志軍.機械性眼外傷后無光感眼的手術治療分析［J］.中國實用眼科雜志，2011，29(5):475-478.

［5］宋哲，高穎，韋企平.眼球破裂傷手術治療臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2010，12(10):2400-2401.

［6］Kuhn E，Morris R，Witherspoon CD，et al.A startdardized classification of ocular trauma［J］.Ophthalmology，1996，103(3):240-243.

(本文編輯:彭潤松)