不同劑量右美托咪定對上肢止血帶反應的臨床療效觀察

戴萍 蔣奇明

泰州市第三人民醫院，江蘇 泰州 225321

不同劑量右美托咪定對上肢止血帶反應的臨床療效觀察

戴萍 蔣奇明

泰州市第三人民醫院，江蘇 泰州 225321

目的觀察不同劑量的右美托咪定在處理上肢止血帶反應中的臨床應用比較。方法選擇ASA（美國麻醉師協會）Ⅰ～Ⅱ級上肢外傷后需用止血帶的手術患者共75例，隨機分為3組，每組25例。臂叢神經阻滯后，D1組給予右美托咪定負荷量1 μg/kg，用輸液泵15 min泵入，后以0.4 μg/（kg·h）維持；D2組給予右美托咪定負荷量1 μg/kg，用輸液泵15 min泵入，后以0.7 μg/（kg·h）維持；對照組（F組）靜脈注射氟芬合劑半量后，按D組輸注方法輸入等容量的生理鹽水。記錄麻醉前（基礎值T1）、臂叢阻滯后5 min（T2）、負荷量輸注完即刻（T3），上止血帶后15 min（T4），上止血帶后60 min（T5），手術結束時（T6）的MAP、HR、SPO2、RR，記錄VAS（視覺模擬評分法）評分和不良反應發生情況。結果用藥后各時點RR、SPO2與用藥前比較，差異不顯著（P＞0.05）；D1，D2用藥后各時點MAP較用藥前有所下降，D2組在T4、T5時MAP下降明顯，與同組T1、T2及同期F組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；D1、D2組 患者T4、T5時HR較同組T1、T2時及F組顯著降低（P＜0.05），且D2組下降更明顯，部分患者需用阿托品干預，患者嗜睡情況也明顯增多（P＜0.05）；D1、D2組VAS評分在上止血帶后15 min、60 min時明顯低于F組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論右美托咪定能有效減輕上肢止血帶的不良反應，以0.4 μg/（kg.h）的泵注速率維持較佳。

右美托咪定；止血帶反應

上肢手術時使用止血帶，可最大限度地減少出血，創造清晰術野，利于手術操作。但長時間使用止血帶會發生止血帶反應，嚴重時影響手術的進行。右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑，可產生劑量依賴的鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用，其鎮靜作用特征使患者表現為安靜而容易喚醒，且無呼吸抑制。近年來有研究表明[1-3]，右美托咪定能安全、有效地減輕止血帶的不良反應。本文主要探討不同劑量的右美托咪定對上肢手術止血帶反應的臨床效果比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年7月至今，在臂叢神經阻滯下需用止血帶的上肢手術患者75例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～60歲，體重48～75 kg。所有患者均無心血管及呼吸系統疾患，心率（HR）＞55次／min，無長期使用鎮靜藥物史。將患者隨機均分為3組：D1組給予右美托咪定負荷量1 μg/kg，用輸液泵15 min泵入，后以0.4 μg/（kg·h）維持；D2組給予右美托咪定負荷量1 μg/kg，用輸液泵15 min泵入，后以0.7 μg/（kg·h）維持；對照組（F組）靜脈注射氟芬合劑半量后，按D組輸注方法輸入等容量的生理鹽水。三組患者的年齡、性別、體重和ASA分級比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

所有患者術前30 min肌注苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg。入手術室后，接多功能監護儀，常規監測血壓（BP）、心率（HR）、動脈血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、呼吸頻率（RR），開放外周靜脈，并面罩吸氧，氧流量2 L／min。選擇患側肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，去枕頭偏向對側仰臥位，以7號針頭指向對側乳頭穿刺，緩慢進針，找到異感后，回抽無血、無腦脊液，緩慢注入1%利多卡因＋0.375%羅哌卡因混合液20 ml。待麻醉效果確切后，于上肢近端綁止血帶（待用）。然后靜脈給藥，D1組給予右美托咪定負荷量1 μg/kg，用輸液泵15 min泵入，后以0.4 μg/（kg·h）維持；D2組給予右美托咪定負荷量1 μg/kg，用輸液泵15 min泵入，后以0.7 μg/ （kg·h）維持；對照組（F組）靜脈注射氟芬合劑半量后，按D組輸注方法輸入等容量的生理鹽水，三組均于術畢前20分鐘停藥。止血帶充氣后，觀察患者反應，記錄麻醉前（基礎值T1）、臂叢阻滯后5 min（T2）、負荷量輸注完即刻（T3），上止血帶后15 min（T4），上止血帶后60 min （T5），手術結束時（T6）的MAP、HR、SPO2、RR，并記錄視覺模擬評分（VAS）和不良反應發生情況等。VAS疼痛評分標準0～10分，0分無痛，10分最痛，≤3分患者術中安靜，無任何不適；4～6分患者有疼痛、難受等不適，但能忍受，不影響手術進行；≥7分患者十分痛苦，煩躁，肢體躁動，影響手術進行，需追加麻醉藥物或改全麻。

1.3 統計學處理

應用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料比較采用t檢驗，組間及組內比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用c2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者各時點生命體征比較

三組患者用藥后RR、SPO2與用藥前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；D1、D2組患者在用藥后MAP較用藥前有不同程度的降低，其中D2組在T4、T5時MAP較同組T1、T2及F組同期下降明顯，差異有統計學意義（P ＜0.05）；D1、D2組患者在T4、T5時HR較同組T1、T2及F組同期明顯下降（P＜0.05），且D2組下降最為明顯，部分患者需要阿托品處理。見表2。

表1 三組患者一般情況比較

2.2 三組患者VAS評分比較

根據VAS疼痛評分，D1、D2組患者在上止血帶后15 min、60 min時VAS明顯低于F組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 三組患者各時點生命體征比較（±s）

表2 三組患者各時點生命體征比較（±s）

注：與同組T1、T2比較*P＜0.05，與同期F組比較#P＜0.05。

組別 T 1（基礎值） T 2（麻醉后5 m i n ） T 3（負荷量輸注完即刻） T 4（止血帶后1 5 m i n ） T 5（止血帶后6 0 m i n ） T 6（手術結束）M A P （m m H g ）D 1 9 3 . 1 ± 1 0 . 6 9 2 . 8 ± 1 0 . 9 8 9 . 6 ± 9 . 2 8 7 . 9 ± 8 . 6 8 5 . 2 ± 1 1 . 2 8 7 . 9 ± 1 0 . 8 D 2 9 2 . 6 ± 1 1 . 6 9 2 . 9 ± 1 1 . 1 8 7 . 6 ± 1 0 . 1 8 0 . 7 ± 9 . 9 * # 7 8 . 9 ± 9 . 9 * # 8 5 . 9 ± 1 0 . 5 F 9 4 . 2 ± 1 0 . 6 9 3 . 8 ± 1 0 . 3 9 0 . 2 ± 1 1 . 2 9 1 . 5 ± 1 0 . 8 9 6 . 3 ± 9 . 8 9 5 . 8 ± 1 2 . 1 H R （b p m ）D 1 8 1 . 6 ± 1 6 . 3 8 2 . 1 ± 1 4 . 9 7 2 . 2 ± 1 2 . 1 6 6 . 9 ± 1 2 . 8 * # 6 5 . 1 ± 1 1 . 9 * # 7 4 . 6 ± 1 2 . 8 D 2 8 2 . 4 ± 1 5 . 9 8 1 . 9 ± 1 1 . 1 7 2 . 6 ± 1 3 . 8 6 2 . 8 ± 1 2 . 9 * # 6 1 . 2 ± 1 3 . 1 * # 7 2 ± 1 1 . 9 * # F 8 1 . 9 ± 1 6 . 3 8 2 . 8 ± 1 5 . 8 8 0 . 9 ± 1 5 . 9 8 1 . 1 ± 1 6 . 2 8 1 . 6 ± 1 5 . 8 8 2 . 7 ± 1 4 . 9 S P O 2 （% ）D 1 9 9 ± 0 . 8 9 9 ± 0 . 7 9 9 ± 0 . 8 9 9 ± 0 . 6 9 9 ± 0 . 7 9 9 ± 0 . 9 D 2 9 9 ± 0 . 7 9 9 ± 0 . 8 9 9 ± 0 . 6 9 9 ± 0 . 6 9 9 ± 0 . 9 9 9 ± 0 . 8 F 9 9 ± 0 . 6 9 9 ± 0 . 7 9 9 ± 0 . 6 9 9 ± 0 . 8 9 9 ± 0 . 7 9 9 ± 0 . 6 R R （b p m ）D 1 1 6 . 4 ± 2 . 1 1 5 . 9 ± 2 . 4 1 6 . 2 ± 2 . 3 1 6 . 1 ± 2 . 4 1 6 . 0 ± 2 . 1 1 6 . 1 ± 2 . 2 D 2 1 5 . 9 ± 2 . 8 1 5 . 8 ± 2 . 6 1 6 . 1 ± 2 . 3 1 6 . 2 ± 2 . 3 1 6 . 1 ± 2 . 3 1 6 . 1 ± 2 . 4 F 1 6 . 2 ± 2 . 3 1 6 . 3 ± 2 . 6 1 5 . 9 ± 2 . 7 1 6 . 1 ± 2 . 3 1 6 . 3 ± 2 . 0 1 6 . 2 ± 2 . 2

2.3 三組患者不良反應發生情況比較

三組患者均未發生嘔吐，惡心的發生率無明顯差異；D1、D2組的心動過緩人數增多，與F組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；D2組阿托品的使用人數多 ，與F組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；D2組嗜睡患者增多，與F組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

在臨床上肢手術尤其是顯微外科手術，常常使用止血帶，創造術野無血，以便于手術操作，但長時間使用，患肢由于缺血易發生止血帶反應，尤其臂叢神經阻滯不全時更易發生，多數患者難以忍受，常訴扎止血帶處及以下部位麻痹、疼痛不適，表現為呻吟不止，出冷汗，煩躁不安，甚至出現無法控制的肢體躁動，影響手術操作。止血帶疼痛是一種傷害感受性刺激，其產生不僅是通過外周傷害感受器激活,而且通過直接的神經干軸索的刺激途徑;止血帶充氣后8分鐘，細胞線粒體內的氧分壓降至0，從而引起無氧代謝，在隨后的30～60分鐘內，煙酰胺腺嘌呤二核甘酸（NAD）降低，磷酸肌酸酶明顯增高，且在肌肉中積蓄，很快產生細胞內酸中毒，缺氧和酸中毒導致肌紅蛋白、細胞內酶和鉀離子釋放[4]。另外缺血和機械壓迫造成C纖維的激活，近來研究發現止血帶疼痛與C纖維和延髓頭端腹內側結構有關，C纖維被激活后, 沖動進入交感鏈, 并進而傳入麻醉阻滯的平面以上脊髓,產生疼痛[5]。Gissen等也研究了不同神經纖維對利多卡因的敏感度，表明C纖維對利多卡因引起阻滯的拮抗作用較A-〥纖維強，因此當A-〥纖維阻滯時，C纖維介導的止血帶反應仍可能發生[6]。臨床發生止血帶疼痛時，經常使用阿片類藥物減輕疼痛，但其副作用較大，如呼吸抑制，心率減慢等，增加了術中管理的復雜性，且疼痛常對麻醉劑及止痛藥耐受，常常達不到理想的效果。

表3 三組患者疼痛VAS評分比較

表4 三組不良反應發生情況比較（例，%）

右美托咪定是高選擇性的a2腎上腺素能受體激動劑，對腎上腺素能受體的親和力比可樂定高8倍，其a2／al受體活性比為1 620：1；右美托咪定可作用于腦干藍斑的a2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的分泌，產生劑量依賴的鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用，并能延長羅哌卡因臂叢阻滯時間[7]。且其獨特的“清醒鎮靜”，類似于自然睡眠的非快速動眼相，患者在無外界刺激的情況下處于睡眠狀態，但很容易被刺激喚醒，刺激消失后很快又進入睡眠狀態，而且對呼吸幾乎無抑制作用[8-11]，現已在麻醉術前用藥、全麻輔助用藥、術后鎮靜鎮痛、神經外科手術等臨床實踐中成功應用。本研究中，D1、D2組患者在上止血帶后15 min、60 min時VAS評分明顯低于F組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明術中右美托咪定以0.4 μg/（kg·h）和0.7 μg/（kg·h）速率泵注維持均能有效減輕上肢止血帶反應，效果優于氟芬合劑。由于右美托咪定高選擇性的激動中樞和外周a2腎上腺素能受體，降低了交感神經系統活性，導致患者MAP、HR下降，本研究表明，當右美托咪定的維持劑量為0.7 μg/（kg·h）時，D2組在T4，T5 時MAP，HR下降明顯,且嗜睡、心動過緩等不良反應的發生明顯增多，與F組比較差異有統計學意義，說明隨著右美托咪定劑量的增加，MAP、HR下降明顯且不良反應增多。因此，術中為了防止血流動力學有較大波動，我們必須控制右美托咪定的輸注速率和劑量，另外低血壓、心動過緩及心臟傳導阻滯患者需慎用。

綜上所述，本研究應用右美托咪定能有效減輕上肢止血帶使用時引起的不良反應，效果優于單獨應用氟芬合劑，且應用0.4 μg/（kg·h）比0.7 μg /（kg·h）維持時血流動力學更穩定，無呼吸抑制，嗜睡不良反應發生少。

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Clinical Effect of Different Doses of Dexmedetommidine for Upper Limb’s Reaction by Tourniquet

DAI ping JIANG Qiming Department of anesthesiology, Taizhou third people's hospital, Taizhou Jiangsu 225321, China

Objective To observe the clinical effect of different doses dexmedetommidine for upper limb’s reaction by tourniquet.MethodsSeventy-five ASA Ⅰ～Ⅱ patients who required tourniquet surgery were randomly divided into group D1 ，group D2 and group F．There were 25 cases in every group. Blood pressure, heart rate, the pain visual analog scores （VAS）, untoward effect were observed and recorded before and after anesthesia and intravenous injection were recorded in surgery．ResultsThe breathing rate and oxygen saturation changes of three groups before treatment，on every time point after treatment were not statistically significant．The blood pressure of D1 and D2 group after tourniquet application 15 min, tourniquet application 60 min was lower than before, the difference of D2 group was statistically significant．The blood pressure and heart rate changes of D2 and F group after tourniquet application 15 min, tourniquet application 60 min was statistically significant．The heart rate of D1 and D2 group after tourniquet application 15 min, tourniquet application 60 min was lower than before，the differences were statistically significant. D2 group decreased more obviously, some patients were treated by atropine．The VAS of D1 and D2 group after tourniquet application 15min，tourniquet application 60min was less than F group，the different was statistically significant.ConclusionDexmedetomidine can effectively reduce the upper limb’s adverse reaction of tourniquet，especially by the 0.4μg/（kg.h） pump injection rate.

Dexmedetommidine, Reaction by tourniquet

R614；R459.7

B

1674-9308（2014）06-0129-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.06.081