室性早搏誘發(fā)間隔旁道參與的房室環(huán)形運動性心動過速

萬進， 江磊磊 ，何安霞， 朱蕾 ，王光耀

室性早搏誘發(fā)間隔旁道參與的房室環(huán)形運動性心動過速

萬進， 江磊磊 ，何安霞， 朱蕾 ，王光耀

1 臨床資料

在行動態(tài)心電圖（Holter）檢查過程中，發(fā)現(xiàn)了一例室性早搏誘發(fā)頻繁發(fā)作房室環(huán)形運動性心動過速，間斷發(fā)生104陣次，極為少見，現(xiàn)報道如下：

患者男性，78歲，臨床診斷冠心病，心律失常。接受Holter檢查。Holter結果：平均心率54 bpm,最小心率38 bpm，最大心率95 bpm。室性早搏169次，有4陣室早二聯(lián)律。房性早搏2 741次，104短陣“房速”。間斷性V5、Ⅱ?qū)?lián)ST段下移0.1～0.2 mV。心電圖分析：選取圖1、2分析。圖1為心動過速有始有終，圖2為有始無終。圖2為Holter三通道記錄,（CH1=Ⅰ、CH2=Ⅱ、CH3=V1），CH2通道觀察：第一個P-QRS波為竇性，其P-R間期0.11 s，QRS時間0.11 s。可以看到R波起始部小的頓挫，時間0.03 s，振幅2.0 mm，為不典型預激波。第二個QRS寬大畸形，為室性早搏，室早后的P' 形態(tài)和竇性P波明顯不同，考慮為室早逆?zhèn)餍姆克禄夭ǎ捎谠诜渴医Y進一步折返形成窄QRS波的心動過速。圖1、2示心動過速頻率相同，均為136次/分，RP 間期380 ms, RR間期430 ms，PR間期80 ms，根據(jù)R-P（380 ms）＞P-R（80 ms）, R-P（380 ms）＞ 1/2 R-R（215 ms）判定, 存在長RP現(xiàn)象，為長RP 心動過速。另外圖1和圖2心動過速時P-R間期0.08 s，QRS時間0.11 s, CH2通道均可以觀察到QRS波前有明顯的預激波，其振幅為5 mm，時間0.05 s，表明預激參與了心動過速，提示存在預激旁路。P' 1R至P' 4R間期漸短，為反文氏現(xiàn)象，最終發(fā)生室房阻滯而使一次心動過速的發(fā)作終止（圖1）。說明心動過速有自限性。終止時QRS 波群后無倒置的P波。由此推斷這很可能是室早引起正常途徑（房室結）的室房逆?zhèn)鳎缓蠼?jīng)旁道前傳，房室結再逆?zhèn)鳎@樣引起順向型房室環(huán)形運動性心動過速。

圖1、2 圖1為心動過速（有始有終） 心電圖；圖2為心動過速（有始無終） 心電圖

2 討論

由于體表心電圖的局限性該例僅從心電圖分析比較復雜，只能是探討和推斷，并非肯定和絕對。關于心電圖診斷：該例診斷室性早搏誘發(fā)預激旁道參與的順向型房室環(huán)形運動性心動過速可能性較大。依據(jù)是：在竇性P波和逆?zhèn)鱌波下傳心室時都可以看到預激波，在竇性P波下傳時預激成分有多有少（如圖2中CH2導聯(lián)的第1～3個波），因為這時前傳可以通過房室結和旁道兩條路，預激波的大小取決于通過旁道成分的大小；而在心動過速時是最大的預激波（也就是完全預激），因為此時的前傳只能通過旁道一條路（房室結只是在逆?zhèn)鳎Ｓ纱送茢喑鲂膭舆^速時僅有旁道參與了前傳。如果房室結逆?zhèn)靼l(fā)生阻滯，心動過速即終止。這樣解釋可能對該圖的診斷把握更大些。

關于鑒別診斷：該圖需與導致長R-P心動過速的疾病如：預激綜合征慢旁道參與的房室順向型心動過速（PJRT）、房性心動過速、快慢型房室結折返性心動過速（AVNRT）的鑒別。與以上鑒別要求分別是：PJRT的旁路僅有逆?zhèn)鞴δ埽鵁o前傳功能。而本圖心動過速時是完全預激，說明旁路有前傳功能，房速時P波方向多變。但該圖P波均為逆P并無多變，AVNRT終止時QRS波后有倒置的P波，本圖沒有。可以看到該例在竇性心律時和心動過速時預激波不典型，因此，該旁道應該是在室間隔。

2013-11-14）

（編輯：常文靜）

210029 江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學附院江蘇省中醫(yī)院 功能科（萬進、江磊磊、何安霞、朱蕾）；南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院（王光耀）

萬進 主任醫(yī)師 主要從事心血管內(nèi)科、心功能診治 Email: nanjingfriend@163.com 通訊作者：王光耀 Email: nanjingdoctor@163.com

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1000-3614（2014）04-0283-01