環肺靜脈前庭隔離消融術與7字線消融術治療心房顫動的對比研究

馬凌，王菲，蔡曉慶，張玉秀，史亮，剡冬冬，姚焰，張衛澤

環肺靜脈前庭隔離消融術與7字線消融術治療心房顫動的對比研究

馬凌，王菲，蔡曉慶，張玉秀，史亮，剡冬冬，姚焰，張衛澤

目的：比較環肺靜脈前庭隔離消融術與7字線消融術兩種不同術式治療心房顫動（房顫）的有效性和安全性。

心房顫動； 環肺靜脈前庭隔離消融； 7字線消融

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:787.)

作為心臟病學領域“尚未被征服的冰山”，心房顫動（房顫）以發病率高和危害嚴重為特點，我國總人群發病率達0.65%并呈逐年增長趨勢[1]，更導致心力衰竭、卒中等嚴重心腦血管事件[2-4]。同時房顫治療面臨抗心律失常藥物控制效果不佳，易反復發作的難題，使房顫治療長期成為心血管領域的熱點與難點。隨著射頻消融技術近年來的發展和成熟，它已逐漸成為房顫治療的“主力軍”，在各大中心蓬勃開展[5-7]。但由于房顫類型多樣，機制復雜，其消融術式選擇往往也莫衷一是。現針對國內房顫治療的兩種主要術式：環肺靜脈前庭隔離消融術與7字線消融術，結合我科近年臨床實踐，分析比較其有效性和安全性。

1 資料和方法

臨床基線資料：回顧性研究我科于2011-02至2012-04選擇136例藥物難治性房顫患者行射頻消融的臨床資料，入選標準嚴格參照：2010年歐洲心臟學會心房顫動治療指南導管消融適應證。排除標準：冠心病、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、風濕性心臟病、Ⅲ度房室傳導阻滯等嚴重器質性心臟病和行2次消融患者。患者術前均行心臟彩色超聲測量左心房前后徑。相關定義如下：陣發性房顫是指反復發作但每次持續時間小于7天的房顫，若超過7天則定義為持續性房顫。

136例患者按照其房顫類型和消融術式分為陣發性房顫組（93例）和持續性房顫組（43例）兩組，陣發性房顫：環肺靜脈前庭隔離消融者（45例），7字線消融者（48例），持續性房顫：環肺靜脈前庭隔離消融者（18例），7字線消融者（25例）。兩組房顫射頻消融患者臨床基線資料比較差異無統計學意義。表1

表1 兩組心房顫動射頻消融患者臨床基線資料

表1 兩組心房顫動射頻消融患者臨床基線資料

術前準備：所有患者入院后常規行心電圖、心臟彩色超聲和12導聯動態心電圖檢查，同時行心臟計算機斷層攝影術（CT）掃描和三維圖像重建，了解左心房和肺靜脈開口解剖關系。術前2天行經食道心臟超聲證實心房內無血栓形成。術前停用華法林4～5天，術前3天起皮下注射低分子肝素100 U/kg，1次/12 h，至術前6 h停用，停服抗心律失常藥物5個半衰期。術前向患者及家屬詳細講解手術療效、術中風險和術后并發癥可能，囑家屬簽署手術知情同意書。

標測消融：穿刺左鎖骨下靜脈置入10級冠狀竇電極，穿刺右股靜脈置入2根SL1/SR0的Swartz鞘管, 分別進行兩次房間隔穿刺行肺靜脈造影, 期間靜脈彈丸式推注肝素80 U/kg抗凝，之后以1000 U/h頻次繼續推注肝素。在EnSite 3000三維標測系統指導下于左心房采取包括左、右肺靜脈前庭及周緣、二尖瓣環和左心房前后壁關鍵點以構建左心房解剖模型。根據分組分別采取兩種消融策略。①環肺靜脈前庭隔離消融：首先行雙側肺靜脈選擇性造影核實其解剖位置，再將10級環肺標測導管置于肺靜脈口處記錄電位。應用冷鹽水標測消融導管在肺靜脈前庭部行逐點環形消融。期間消融儀輸出設置為：溫度43℃～45℃，功率前壁35 W，后壁30 W，鹽水灌流速度為17～25 ml/min。優先消融靶肺靜脈，然后逐步延伸范圍至全部肺靜脈達電學隔離。如肺靜脈電位恢復，則補點消融。對于持續性房顫需增加連接左、右上肺靜脈的左心房頂部線，必要時增加二尖瓣峽部線及三尖瓣峽部線。②7字線消融：在EnSite3000 NavX系統指導下, 利用姚焰等[8,9]的7字線策略予以消融：即從左心房游離壁側的二尖瓣環開始，使用鹽水大頭逐步沿左肺靜脈前庭與左心耳間的心房嵴部向上消融至左上肺靜脈，而后在左心房頂部沿左上肺靜脈—右上肺靜脈消融，繼行右肺靜脈前庭前壁至二尖瓣環消融和/或在左心房內沿冠狀竇消融，最終形成Ω或n形消融線; 如沿上述徑線消融后房顫或非典型性心房撲動（房撲）依然存在, 但接觸式標測顯示左心房內已無連續的有意義的電活動, 則在左心耳、前壁或右心房內( 如右心耳、上腔靜脈口、冠狀靜脈竇口或界峭處） 標測和消融。期間消融儀輸出設置同上。③術后處理：術后沙袋壓迫2 h，右下肢制動6 h，觀察在院患者術中及術后有無肺靜脈狹窄、心房食道瘺、血栓形成、心包填塞、迷走神經反射和穿刺點血腫等并發癥。陣發性房顫患者服用華法林4 w，持續性房顫患者須堅持服用華法林+胺碘酮3個月，并可依據病情適時調整。④術后隨訪： 出院后3、6、12個月隨訪，內容包括詢問癥狀、復查12導聯心電圖，24小時動態心電圖和超聲心動圖。本組患者術后隨訪時間均達到12個月。復發定義為術后≥3個月患者出現明顯心慌、心悸不適并行心電圖或動態心電圖證實為房顫或房撲且持續時間＞30 s。

統計學方法：采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料采用表示，非正態分布資料以中位數表示。兩組計量資料間比較采用2個獨立樣本t檢驗（正態分布）或Wilcoxon秩和檢驗（非正態分布），兩計數資料間比較則采用卡方檢驗。P＜0.05有統計學意義。

2 結果

隨訪結果：經過12個月的隨訪，在陣發性房顫組中，45例環肺靜脈前庭隔離消融者中共有5例出現復發，成功率88.9%；而48例7字線消融者中有6例出現復發，成功率87.5%，兩者間比較差異無統計學意義（P=0.840）。在持續性房顫組中，18例環肺靜脈前庭隔離消融者中有7例出現復發，成功率61.1%；25例7字線消融者中有4例出現復發，成功率84.0%，兩者間比較差異無統計學意義（P=0.156）。兩組術式總成功率分別為：環肺靜脈前庭隔離消融者81.0%（51/45+18），7字線消融者86.3%(63/48+25），兩者間比較差異無統計學意義（P=0.398）。術后6個月復查心臟彩色超聲結果如表2所示：陣發性房顫組：①環肺靜脈前庭隔離消融者左心房直徑術前高于術后，術前較術后差異有統計學意義（P＜0.01）；②7字線消融者左心房直徑術前也高于術后，術前較術后差異有統計學意義（P＜0.01）。而持續性房顫組中，環肺靜脈前庭隔離消融者、7字線消融者術前術后左心房直徑之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組心房顫動患者消融前后左心房內徑超聲檢查結果

表2 兩組心房顫動患者消融前后左心房內徑超聲檢查結果

并發癥情況：兩組環肺靜脈前庭隔離消融者共發生并發癥2例，7字線消融者發生并發癥5例，兩術式間并發癥比較差異無統計學意義（P=0.563）。表3

表3 兩組心房顫動患者射頻消融術后并發癥發生情況（例）

手術相關情況：陣發性房顫組中環肺靜脈前庭隔離消融者手術時間明顯長于7字線消融者，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.01），雖X線曝光時間環肺靜脈前庭隔離消融者較7字線消融者長，但差異無統計學意義（ P＞0.05）。持續性房顫組中，環肺靜脈前庭隔離消融者手術時間明顯長于7字線消融者，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.01），而X線曝光時間環肺靜脈前庭隔離消融者較7字線消融者長，但差異仍無統計學意義（P＞0.05）。表4

表4 兩組心房顫動患者射頻消融手術相關情況（min，

表4 兩組心房顫動患者射頻消融手術相關情況（min，

注：與同組7字線消融者相比*P＜0.01

組別 例數 手術時間 X線曝光時間陣發性房顫組環肺靜脈前庭隔離消融者 45 154.3±28.4* 28.7±4.6 7字線消融者 48 97.5±19.2 26.7±6.2持續性房顫組環肺靜脈前庭隔離消融者 18 204.3±41.9* 44.0±12.7 7字線消融者 25 145.0±33.4 40.2±10.9

3 討論

本研究首次對國內兩種房顫射頻消融的主流術式，即環肺靜脈前庭隔離消融術和7字線消融術進行了臨床療效和安全性分析，比較了其在陣發性房顫和持續性房顫中的手術成功率、并發癥和手術時間等方面的異同，發現兩術式對于陣發性房顫均具有較高的成功率，并能在術后6個月有效減輕左心房重構。同時兩術式安全性較高，表現為術中、術后并發癥少，且鮮見嚴重并發癥出現。但就手術時間而言，無論在陣發性房顫還是持續性房顫中，7字線消融術手術時間明顯短于環肺靜脈前庭隔離消融術。

房顫是當前發病率最高的心律失常，同時又會導致腦卒中、心力衰竭等嚴重心腦血管事件[2-4]，其對國人健康的危害性不言而喻。對于房顫的治療，人們先后經歷了藥物和外科手術等嘗試，但由于藥物往往需終生服用并存在致心律失常風險，而外科手術則往往由于較高的危險性和手術復雜性，同時伴隨較高的起搏器植入率而大大限制了其應用范圍[10]。近年來隨著人們對房顫發生機制認識的不斷深化和心導管技術的發展成熟，射頻消融因其微創、安全性高等特點而逐漸成為房顫的一線治療[11]，并在“百花爭鳴”的態勢中相互促進、發展著。針對房顫的觸發、維持機制，環肺靜脈前庭隔離消融術和7字線消融術應運而生，前者主要基于房顫的觸發機制而提出，通過環狀消融肺靜脈前庭旨在有效隔離肺靜脈中肌袖所產生的“作亂”電位，從源頭終止房顫；后者則基于房顫的維持傳播機制，通過切斷房顫波傳導的必經徑線從而打破房顫的維持機制，既有效破壞了房顫賴以維持的心肌病灶，也消除了非肺靜脈起源的觸發子“作亂”所引起的房顫。雖然兩術式目前在國內均得到了廣泛應用，但對于兩術式間比較的研究目前鮮有報道。本研究試對兩術式異同予以淺探，除上述結論外，我們也發現了很有意思的結果：針對陣發性房顫的導管消融中，環肺靜脈前庭隔離消融者手術成功率有高于7字線消融者（88.9% vs. 87.5%，P=0.84），而在持續性房顫治療中，7字線消融則更顯優勢，表現在手術時間短，而成功率則較環肺靜脈前庭隔離消融者出現較高趨勢（84.0% vs. 61.1%，P=0.156）。上述有趣的趨勢或許能以當前不同型房顫發病機制的差異作以解釋，即在陣發性房顫發病機制中，異位起源激動占主要地位，使環肺靜脈前庭隔離消融顯得更為特異有效，而在持續性房顫中則以維持機制和心房基質的電、解剖重構為主要病征[12]，這時7字線消融則體現出其優勢來。但不可否認的是，由于研究例數較少，特別是在持續性房顫患者中，使得上述端倪無論在統計學還是實證中都顯得說服力不足。

同時，本研究存在如下缺陷：①作為回顧性研究，雖對臨床基線資料進行了一定統計分析，但缺乏隨機對照研究的嚴格入組標準，同時兩組患者納入研究也并非在同期進行。②各亞組病例數較少，在統計成功率和并發癥發生率時可能會有偏倚。

綜上，環肺靜脈前庭隔離消融與7字線消融術式作為國內房顫治療中的兩種主要術式，具有高效、安全的特點，能有效改善陣發性房顫左心房重構，應用前景廣泛。

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Comparison of Circumferential Pulmonary Vein Antecourt Isolation Ablation and Stepwise Linear Ablation for Treating the Patients With Atrial Fibrillation

MA Ling, WANG Fei, CAI Xiao-qing, ZHANG Yu-xiu, SHI Liang, YAN Dong-dong, YAO Yan, ZHANG Wei-ze.
Department of Cardiology, Lanzhou PLA General Hospital of Lanzhou Command, Lanzhou (730000) Gansu, China

ZHANG Wei-ze, Email: zhangzwz1965@126.com

Objective: To compare the eff i cacy and safety of circumferential pulmonary vein antecourt isolation (CPVAI) ablation and stepwise linear (SL) ablation in treating the patients with atrial fi brillation (AF)Methods: A total of 136 AF patients with catheter ablation under EnSite 3000 guidance in our hospital were retrospectively summarized. The patients included 93 paroxysmal AF and 43 persistent AF and divided into 4 groups. Paroxysmal AF with CPVAI ablation, n=45, Paroxysmal AF with SL ablation, n=48 and persistent AF with CPVAI ablation, n=18, persistent AF with SL ablation, n=25. The differences of left atrium diameter, ablation time, X-ray exposure time, the success rate and complication were compared among different groups.Results: For 12 months follow-up study, the success rate and complication were similar between 2 ablation methods for treating both Paroxysmal AF and persistent AF patients. For Paroxysmal AF patients, both ablation methods could effectively reduce left atrium diameter, P＜0.01. The SL ablation had less procedural time than CPVAI ablation, P＜0.01, while the X-ray exposure time was similar between 2 ablation methods.Conclusion: Both CPVAI and SL ablation methods were effective and safe for treating AF patients.

Atrial fi brillation; Circumferential pulmonary vein antecourt isolation ablation; Stepwise linear ablation

2013-12-06）

（編輯：梅平）

730050 甘肅省蘭州市，蘭州軍區蘭州總醫院 心血管內科（馬凌、王菲、蔡曉慶、張玉秀，史亮、剡冬冬、張衛澤）；中國醫學科學院 北京協和醫學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫院（姚焰）

馬凌 副主任醫師 碩士 主要從事房顫和復雜心律失常診治研究 Email：maling@medmail.com.cn 通訊作者：張衛澤

Email：zhangzwz1965@126.com

R541

A

1000-3614（2014）10-0787-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.10.008

方法：對我科在EnSite三維指導下行房顫導管消融治療的136例患者（陣發性房顫組93例，持續性房顫組43例）進行回顧性分析，按照其房顫類型和消融術式分為陣發性房顫環肺靜脈前庭隔離消融者（45例），陣發性房顫7字線消融者（48例），持續性房顫環肺靜脈前庭隔離消融者（18例），持續性房顫7字線消融者（25例），比較兩術式對患者左心房直徑、消融成功率、并發癥情況、消融時間和X線曝光時間等因素的影響。

結果：通過12個月的隨訪，兩術式在治療陣發性房顫組和持續性房顫組的成功率和并發癥上均無顯著統計學差異。對于陣發性房顫組，兩術式均能有效減小左心房直徑（P＜0.01）。在手術時間上，7字線消融者明顯短于環肺靜脈前庭隔離消融者時間（P＜0.01），但兩術式X線曝光時間未見明顯差異。

結論：在房顫治療中，環肺靜脈前庭隔離消融者與7字線消融者均具有較高的有效性與較好的安全性，能有效逆轉陣發性房顫中左心房重構。