Carto 3三維電解剖標測系統在陣發性室上性心動過速射頻消融治療中的應用價值探討

齊書英，李潔，李育紅，席愛雪，王曉曄，欒雪冰，許娜，王冬梅

Carto 3三維電解剖標測系統在陣發性室上性心動過速射頻消融治療中的應用價值探討

齊書英，李潔，李育紅，席愛雪，王曉曄，欒雪冰，許娜，王冬梅

目的: 探討三維電解剖標測系統（Carto3系統）指導下陣發性室上性心動過速(陣發性室上速)射頻消融的可行性及安全性。

三維電解剖標測系統；陣發性室上性心動過速；射頻消融；X線曝光；成功率；并發癥

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:686.)

陣發性室上性心動過速（陣發性室上速）射頻消融治療的效果肯定，一次消融成功率可達到95%以上[1]。目前的射頻消融術常規應用普通二維標測方法，需借助X線透視完成手術操作，對患者和操作者均有放射性損傷[2-4]，而且解剖位置在二維上的重疊可能增加并發癥的發生率，所以二維操作對術者影像學熟悉程度有較高要求，這也是電生理醫生學習曲線長的原因之一。三維電解剖標測系統（Carto 3系統）是由 Carto XP 升級的新一代心臟電解剖標測系統，目前主要應用于復雜心律失常如心房顫動、器質性室性心動過速等的消融治療中[5-7]，Carto 3系統應用于陣發性室上速的射頻消融治療國內報道較少。本文作者嘗試將Carto3系統應用于陣發性室上速的射頻消融治療，前瞻性觀察了180例陣發性室上速患者應用二維和三維技術行射頻消融治療情況，目的在于總結Carto3系統在陣發性室上速消融治療中的應用經驗，進一步提高陣發性室上速消融治療的成功率和安全性，減少放射性損傷。

1 資料與方法

病例資料：選擇2012-01 至2013-06在白求恩國際和平醫院心血管內科住院治療的180例患者為觀察對象，均經心內電生理檢查診斷為陣發性室上速患者，按照手術時間的先后順序及診斷以1:1的比例分成兩組即三維組和二維組，每組90例。三維組采用Carto3系統指導下的射頻消融治療，二維組采用普通二維方法行射頻消融治療。180例患者中，男性82例，女性98例，年齡12～80歲，病程3月～40年，合并高血壓22例，糖尿病15例，冠心病2例。經心內電生理檢查確診為房室結雙徑路94例，左側顯性旁道16例，左側隱匿性旁道46例，右側顯性旁道16例，右側隱匿性旁道8例。所有患者完善術前檢查，無手術禁忌證，術前簽署知情同意書。

電生理檢查及射頻消融治療：術前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。手術由成熟的電生理醫生完成。術中先建立靜脈液路，貼體表電極片。常規經右頸內靜脈或左鎖骨下靜脈穿刺放置十極冠狀竇標測電極導管，經股靜脈放置四極希氏束和（或）右心室標測電極導管，程序心房和心室刺激確定陣發性室上速的機制[8]。根據消融需要穿刺股靜脈或股動脈，二維組選擇強生或巴德消融導管直接進行常規標測和消融，三維組應用強生（NaviStar）消融導管，先重建三維三尖瓣環或二尖瓣環，標出關鍵部位如希氏束等。顯性旁道在構建瓣環的同時行激動標測標出心室最早激動點即旁道所在位置，隱匿性旁道則在心室起搏下行激動標測，標出最早心房激動點即旁道所在位置，然后在Carto3系統指導下行射頻消融治療；房室結雙徑路則直接在Carto3系統指導下行射頻消融治療。消融參數設置：溫度55～65℃，功率30～50W。初步判定消融成功后每5分鐘重復檢查一次，觀察半小時仍達到消融終點則判定消融成功。 消融后常規評價消融效果，消融終點判定標準[1,8]：旁道消融成功的標準為心室和心房程序刺激無旁道前傳和逆傳；房室結雙徑路消融成功的標準為：心房程序刺激不能誘發心動過速，無心房回波和慢徑傳導現象。

觀察指標：記錄兩組患者的手術時間（從穿刺靜脈到拔除鞘管的時間）、X線曝光時間、手術成功率、并發癥發生率、術后6個月心動過速復發率、衛生經濟學等。

統計學處理：計量數據以均數±標準差表示，計數資料以例數或百分數（%）表示，應用SPSS10.0軟件進行統計學處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的基礎情況： 三維組患者的年齡（43±12）歲，男性42例，10例合并高血壓病，8例合并糖尿病，1例合并冠心病，二維組年齡（42±11）歲，男性40例，12例合并高血壓病，7例合并糖尿病，1例合并冠心病，兩組患者年齡、性別及合并疾病等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

兩組術中、術后參數： 見表1，兩組手術時間比較，三維組略延長，但差異無統計學意義（P=0.1403），但X線曝光時間三維組較二維組明顯縮短（P＜0.0001）。三維組較二維組X線曝光時間的縮短值在房室結雙徑路組為（5.4±1.3） min，左側旁道組為（3.8±1.0） min，右側旁道組為（16.8±5.2）min，X線曝光時間以右側旁道X線曝光時間的縮短最顯著（P＜0.0001），房室結雙徑路患者三維組X線曝光時間也明顯縮短（P＜0.0001）。三維組除1例因希氏束旁旁道距希氏束不足5 mm未消融外，其余消融病例全部成功；二維組有3例（2例右側旁道、1例房室結雙徑路）消融不成功，更換三維電解剖標測系統指導下行射頻消融治療，發現1例右側旁道心房插入端偏離三尖瓣環約2 cm，1例右側旁道距離希氏束不足1 cm（圖1），另一例房室結雙徑路病例因希氏束距冠狀竇口僅約1cm、消融靶點距離希氏束約5 mm （圖2），3例在Carto3指導下均消融成功。三維組無并發癥發生，也無復發病例。二維組有1例房室結雙徑路（男，9歲）消融中出現完全性房室傳導阻滯，隨訪12個月動態心電圖示II°～III°房室傳導阻滯。二維組有2例復發，1例為房室結雙徑路，再次消融成功，1例為右側旁道前傳恢復但食道調搏不能誘發心動過速發作，未再消融。

表1 兩組患者手術時間和X線曝光時間比較

圖1 三維電解剖標測系統指導下行射頻消融治療

圖2 三維電解剖標測系統指導下射頻消融治療

衛生經濟學分析：三維組術中使用1根冠狀竇標測電極、1根心室標測電極和1根消融電極導管，體表參考電極可重復使用數次，約合人民幣2.8萬元；二維組術中使用1根冠狀竇標測電極、2根心室標測電極和1根消融電極導管，約合人民幣2.4萬元，三維組較二維組費用增加平均4 000元。近期隨著技術熟練，本中心嘗試改進三維組手術術式，部分患者不放置心室標測電極（顯性旁道）和（或）冠狀竇標測電極（房室結雙徑路和右側旁道），可以明顯減低三維組的手術費用。

3 討論

射頻消融術具有成功率高、安全性好、創傷小、恢復快等優勢，是目前陣發性室上速治療的首選治療方法。復雜的電生理機制、抽象二維X線影像及腔內電圖的識別、多根導管操作等造成成熟電生理醫生漫長的學習曲線，許多心血管內科醫生對成為一名電生理醫生望而卻步。如何縮短學習曲線、減少X線曝光量以保護醫生及患者一直以來是電生理醫生和工程技術人員的不懈追求。

Carto 3是由 Carto XP 升級的新一代心臟電解剖標測系統，與 Carto XP 的單純磁定位與點參數建模相比，它的磁電雙定位技術除空間精確定位外，增加了導管的可視性，可減少X線曝光量，縮短學習曲線；影像化建模技術的應用可以快速建模，大大縮短了標測時間，提高手術速度；設備連接簡單，縮短手術準備時間，信號質量好，圖像清晰；體表參考電極片的使用大大提高了位移補償能力，使術中重新標測的需要大大降低[9]。

本中心嘗試將Carto 3應用于陣發性室上速的射頻消融治療，結果表明，與傳統二維組比較，應用三維電解剖標測系統指導陣發性室上速的射頻消融治療，手術時間略延長，但差異無統計學意義（P=0.1403），但X線曝光時間明顯縮短（P＜0.0001），以右側旁道組X線曝光時間的縮短最顯著（P＜0.0001），房室結雙徑路患者三維組X線曝光時間也明顯縮短（P＜0.0001）。三維組除1例因希氏束旁道距希氏束不足5mm未消融外，其余消融病例全部成功；二維組有3例（2例右側旁道、1例房室結雙徑路）消融不成功，更換三維標測后射頻消融治療成功。三維組無并發癥發生，也無復發病例。二維組有1例房室結雙徑路（男，9歲）消融中出現完全性房室傳導阻滯，隨訪12個月動態心電圖示II°～III°房室傳導阻滯。二維組有2例復發，1例為房室結雙徑路，1例為右側旁道，再次消融成功。提示三維電解剖標測系統指導陣發性室上速射頻消融治療具有提高成功率、增加安全性、減少X線曝光量的同時，并不增加手術時間，在復雜右側旁道的消融中反而縮短手術時間。費用增加是三維組的缺點所在。

本中心應用Carto 3指導陣發性室上速射頻消融治療，體會有以下幾點優勢：①總手術時間不增加的情況下，依靠三維電解剖標測系統的指導進行消融，大大減少X線曝光量，保護電生理醫生及患者避免放射性損傷；②三維電解剖標測圖清楚顯示希氏束云（片狀希氏束區域），而非二維標測中的希氏束標測電極標示的點，可減少損失希氏束的可能性，減少房室傳導阻滯并發癥的發生，提高手術安全性；③在三維標測圖上，結合電激動圖、電壓圖和電傳導圖，心律失常的機制更加清楚直觀，使初學者更易掌握；④消融術中導管的運動和方向清楚顯示，更易在解剖圖上將消融導管移動到靶點部位，尤其是術中反復復發的復雜心動過速如右側旁道，可減少X線曝光量，且兩個體位互補，三維解剖圖更精確顯示導管是否真正回到靶點；⑤便于新術者建立心臟解剖及電傳導的三維理念，開闊思路，尤其是消融困難的患者如偏離瓣環的旁道及心外膜旁道等，為復雜心律失常的消融打下基礎。

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Evaluation of Three Dimensional Electro-anatomical Mapping System in Treating the Patients With Paroxysmal Supra-ventricular Tachycardia by Radio Frequency Catheter Ablation

QI Shu-ying, LI Jie, LI Yu-hong, Xi Ai-xue, WNAG Xiao-ye, LUAN Xue-bing, XU Na, WANG Dong-mei.
Department of Cardiology, Baiqiuen Quojiheping Hospital, Shijiazhuang (050082), Hebei, China

WANG Dong-mai, Email: slwangdm@126.com

Objective: To explore the feasibility and safety of three dimensional (3D) electro-anatomical mapping system (Carto3) in treating the patients with paroxysmal supra-ventricular tachycardia (PSVT) by radiofrequency catheter ablation (RCFA).Methods: A total of 180 PSVT patients were divided into 2 groups, n=90 in each group. 3-D group, the patients received RCFA with 3-D reconstructed valve ring model under Carto3 guidance. 2-D group, the patients received RCFA under conventional X-ray guidance. The procedural and X-ray exposure times, rates of success and complications, tachycardia recurrence at 6 months after procedure and the cost were observed and compared between 2 group.Results: The procedural time was similar between 2 groups, P=0.1403. The patients in 3-D group had the lower X-ray exposure time (2.1 ± 0.7 vs 7.8 ± 3.6) min, particularly in those with right-sided accessory pathway (3.4 ± 0.7 vs 20.2 ± 7.1) min, and dual atrio-ventricular (A-V) nodal pathways (1.1 ± 0.3 vs 5.5 ±1.7) min, all P＜0.0001. There was 1 patient in 3-D group without RCFA and all the others were successes. 2-D group had 3 patients with failed RFCA including 2 ofright-sided accessory pathway, 1 of dual A-V nodal pathways and received 2ndRCFA under Carto3 guidance. 3-D group had no complication, no recurrence. In 2-D group, 1 patient suffered from complete A-V block (AVB) during ablation and 1-year later, the Holter showed II° to III° AVB; 2 patients with recurrence including 1 of dual A-V nodal pathways and had successful 2ndablation. The cost was higher in 3-D treatment.Conclusion: RFCA was feasible for treating PSVT patients under Carto3 guidance, which had the higher success rate with lower X-ray exposure and complication.

Three dimensional electro-anatomic mapping system; Paroxysmal supra-ventricular tachycardia; Radio frequency catheter ablation; X-ray exposure; Success rate; Complication

2013-12-25）

（編輯：汪碧蓉）

050082 河北省石家莊市，白求恩國際和平醫院 心血管內科

齊書英 主任醫師 博士 研究方向為心臟起搏與電生理臨床工作 Email: qsy304@126.com 通訊作者：王冬梅 Email：slwangdm@126.com

R54

A

1000-3614( 2014 ) 09-0686-04

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.09.008

方法: 180例經電生理檢查證實為陣發性室上速的患者，按手術日期及電生理診斷以1:1的比例分為三維組和二維組，每組各90例。三維組在Carto3系統指導下進行瓣環三維重建，在三維模型指導下行射頻消融。二維組在常規X線照射下行射頻消融。觀察兩組患者的手術時間、X線曝光時間、手術成功率、并發癥發生率、術后6月心動過速復發率、手術費用等指標。

結果: 兩組手術時間比較，三維組略延長[（58±16） min vs (54±20) min]，差異無統計學意義（P=0.1403），但X線曝光時間三維組明顯縮短[（2.1±0.7 ）min vs (7.8±3.6 ) min，P＜0.0001]，以右側旁道組X線曝光時間的縮短最顯著[（3.4±0.7) min vs (20.2±7.1) min，P＜0.0001]，房室結雙徑路患者三維組X線曝光時間也明顯縮短[（1.1±0.3）min vs( 5.5±1.7) min，P＜0.0001]。三維組除1例希氏束旁旁道未消融外其余全部消融成功；二維組有3例（2例右側旁道、1例房室結雙徑路）消融不成功，更換三維電解剖標測系統指導下行射頻消融治療。三維組無并發癥發生，也無復發病例。二維組有1例房室結雙徑路（男，9歲）消融中出現完全性房室傳導阻滯，隨訪12個月動態心電圖示II°～III°房室傳導阻滯。二維組有2例復發，1例為房室結雙徑路，再次消融成功；1例為右側旁道前傳恢復，食道調搏檢查不能誘發心動過速未再消融。而三維組會增加手術費用。

結論: Carto3指導陣發性室上速的射頻消融切實可行，可大大減少X線照射，從而保護了電生理醫生和患者，同時減少并發癥發生，提高成功率。